1、附件1慢病基本公共卫生服务项目检查表 被检查单位： 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）检查项目： 高血压患者健康管理（ ）；糖尿病患者健康管理（ ） 检查档案随访时间段： 年 月至 年 月 检查内容：真实性（ ）；规范性（ ）检查单位： 检查人（签字）： 检查时间： 表1 基本公共卫生服务项目检查情况反馈检查单位： 被检查单位：基本情况1.高血压患者健康管理率= 2. 高血压患者规范管理率=3.管理人群血压控制率= 4.糖尿病患者健康管理率=5. 糖尿病患者规范管理率= 6.管理人群血糖控制率= 存在问题建议检查人员（签名）： 时间： 陪检人员（签名）： 时间： 序号档案编号电子档纸质
2、档漏项错项规范不规范失访原因真实不真实1234567891011121314151617181920小计检查份数：表2 高血压患者健康管理检查汇总表填表说明：1失访原因填写相应的选项：无人接听 外出 对档案情况记不清或不了解 空号或拒访 其他（需说明）；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。3 其余在相应选项打“”；4 视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。规范性抽查档案最多不超过10份。表2 高血压患者健康管理真实性检查表检查方式：电话（ ） 入户（ ）档案编号： 姓名：性别：男（ ） 女（ ） 联系方式：1、回答问题者与检查对象
3、的关系： 本人（ ） 家属（ ） 其他 2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？高血压（ ） 其他（ ） 不知道（ ）3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过（ ）（跳转到5） 没有，与记录相符（ ）（视为真实） 没有，与记录不符（ ）（视为不真实）4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）没接到通知 （ ） 没时间（ ） 没必要（ ） 其他 5、体检服务是免费的吗？是（ ） 不是（ ）（收费金额及原因： ）6、您/检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？接受过（ ）没有，与记录相符（ ）（结束问卷）没有，与记录不符（ ）（结束问卷，视为不
4、真实）7、您/检查对象知道提供随访的医生吗？知道（ ） 不知道( ) 随访医生不固定( )8、与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）随访方式( )血压情况（ ） 生活方式和健康指导（ ） 用药情况（ ） 高血压患者健康管理档案是否真实： 真实( ) 不真实（ ）检查人（签字）： 检查时间：表4 高血压患者健康管理规范性检查表档案编号： 姓名：1 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整:是（ ） 否（ ）（视为不规范）2 上一年度健康体检记录:有（ ） 没有体检（ ）（最近一次体检的时间：
5、 年 月）（视为不规范，跳转至7） 3 健康体检记录填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。）个人基本情况：姓名（ ）、编号（ ）、性别（ ）、出生日期（ ）、身份证号码（ ）、工作单位（ ）、电话（ ）、常住类型（ ）、民族（ ）、血型（ ）、文化程度（ ）、职业（ ）、婚姻状况（ ）、医疗费支付方式（ ）、药物过敏史（ ）、既往史（ ）、家族史（ ）、遗传病史（ ）、残疾情况（ ）一般状况检、查脏器功能：姓名（ ）、编号（ ）、体检日期（ ）、体温（ ）、脉率（ ）、呼吸频率（ ）、血压（ ）、身高（ ）、体重（ ）、腰围（ ）、口腔（ ）、视力（ ）
6、、听力（ ）、运动功能（ ）查体：皮肤（ ）、巩膜（ ）、淋巴结（ ）、肺（ ）、心脏（ ）、腹部（ ）、下肢水肿（ ）、足背动脉搏动（ ）生活行为方式：锻炼频率（ ）、每次锻炼时间（ ）、锻炼方式（ ）、饮食习惯（ ）、吸烟状况（ ）、日吸烟量（ ）、开始吸烟年龄（ ）、饮酒频率（ ）、日饮酒量（ ）、开始饮酒年龄（ ）、饮酒种类（ ）、职业暴露情况（ ）健康状况及其疾病用药情况：现存疾病（ ）、住院史（ ）、家庭病床史（ ）、用药史（ ）4 健康评价：（出现任何一种情况均为不规范，可多选）合理（ ） 不合理：与症状不符（ ）；与一般情况不符（ ）；与查体不符（ ）；与辅助检查不符（ ）；未
7、结合既往史评价（ ）；无评价（ ）；其他： 5 健康指导及危险因素控制：（出现任何一种情况均为不规范，可多选）合理（ ） 不合理：与健康评价矛盾（ ）；未考虑生活环境（ ）；未结合生活方式（ ）；与主要健康问题不符（ ）；无指导（ ） ；其他： 6 检查规定时间段内记录中面对面随访次数 （除以外，出现下列任何一种情况均为不规范）每季度一次及以上（ ） 每季度不足一次（ ） 没有随访（ ）（结束问卷）7 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。）随访日期（ ） 随访方式（ ） 症状（ ） 体征：血压（ ）、体重（ ）、体质指数（ ）、心
8、率（ ） 生活方式指导：烟量（ ）、酒量（ ）、运动（ ）、摄盐情况（ ）、心理调整（ ）、遵医行为（ ）服药依从性（ ）、药物不良反应（ ）此次随访分类（ ） 用药情况（ ）下次随访日期（ ） 随访医生签名（ ）8 随访记录中，血压控制不满意的患者按国家规范的要求调整用药，或进行转诊建议（仅对有服药的管理者进行评价）是（ ） 否（ ）（视为不规范）9 血压情况：半年内是否测量血压： 是（ ）（血压值： / mmHg）否（ ）备注： 注：表中第3、7点内容，错项打“”，空项、漏项打“”，并在相应（）内填写，其余的在（）内打“”。高血压患者健康管理档案是否规范 规范 不规范检查人（签字）： 检查
9、时间：序号档案编号电子档纸质档漏项错项规范不规范失访原因真实不真实1234567891011121314151617181920小计检查份数：表5 糖尿病患者健康管理检查汇总表填表说明：1失访原因填写相应的选项：无人接听 外出 对档案情况记不清或不了解 空号或拒访 其他（需说明）；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。3 其余在相应选项打“”；4 视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。规范性抽查档案最多不超过10份。表6 糖尿病患者健康管理真实性检查表检查方式：电话（ ） 入户（ ）档案编号： 姓名：性别：男（ ） 女（ ） 联系方
10、式：1、回答问题者与检查对象的关系： 本人（ ） 家属（ ） 其他 2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？糖尿病（ ） 其他（ ） 不知道（ ）3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过（ ）（跳转到5） 没有，与记录相符（ ）（视为真实）没有，与记录不符（ ）（视为不真实）4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）没接到通知 （ ） 没时间（ ） 没必要（ ） 其他 5、体检服务是免费的吗？是（ ） 不是（ ）（收费金额及原因： ）6、您/检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？接受过（ ）没有，与记录相符（ ）（结束问卷）没有，与记录不
11、符（ ）（结束问卷，视为不真实）7、您/检查对象知道提供随访的医生吗？知道（ ） 不知道( ) 随访医生不固定( )8、与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）随访方式( ) 血压、体重及足背动脉搏动情况（ ） 生活方式和健康指导（ ） 空腹血糖情况（ ） 用药情况（ ） 糖尿病患者健康管理档案是否真实： 真实( ) 不真实（ ）检查人（签字）： 检查时间：表7 糖尿病患者健康管理规范性核查表档案编号： 姓名：1 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整:是（ ） 否（ ）（视为不规范）2上
12、一年度健康体检记录:有（ ） 没有体检（ ）（最近一次体检的时间： 年 月）（视为不规范，跳转至7） 3 健康体检记录填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。）个人基本情况：姓名（ ）、编号（ ）、性别（ ）、出生日期（ ）、身份证号码（ ）、工作单位（ ）、电话（ ）、常住类型（ ）、民族（ ）、血型（ ）、文化程度（ ）、职业（ ）、婚姻状况（ ）、医疗费支付方式（ ）、药物过敏史（ ）、既往史（ ）、家族史（ ）、遗传病史（ ）、残疾情况（ ）一般状况检查、脏器功能：姓名（ ）、编号（ ）、体检日期（ ）、体温（ ）、脉率（ ）、呼吸频率（ ）、血压
13、（ ）、身高（ ）、体重（ ）、腰围（ ）、口腔（ ）、视力（ ）、听力（ ）、运动功能（ ）查体：皮肤（ ）、巩膜（ ）、淋巴结（ ）、肺（ ）、心脏（ ）、腹部（ ）、下肢水肿（ ）、足背动脉搏动（ ）辅助检查：空腹血糖（ ）生活行为方式：锻炼频率（ ）、每次锻炼时间（ ）、锻炼方式（ ）、饮食习惯（ ）、吸烟状况（ ）、日吸烟量（ ）、开始吸烟年龄（ ）、饮酒频率（ ）、日饮酒量（ ）、开始饮酒年龄（ ）、饮酒种类（ ）、职业暴露情况（ ）健康状况及其疾病用药情况：现存疾病（ ）、住院史（ ）、家庭病床史（ ）、用药史（ ）4 健康评价：（出现任何一种情况均为不规范，可多选）合理（ ）
14、不合理：与症状不符（ ）；与一般情况不符（ ）；与查体不符（ ）；与辅助检查不符（ ）；未结合既往史评价（ ）；无评价（ ）；其他： 5 健康指导及危险因素控制：（出现任何一种情况均为不规范，可多选）合理（ ） 不合理：与健康评价矛盾（ ）；未考虑生活环境（ ）；未结合生活方式（ ）；与主要健康问题不符（ ）；无指导（ ） ；其他： 6 检查规定时间段内记录中面对面随访次数 （除以外，出现下列任何一种情况均为不规范）每季度一次及以上（ ） 每季度不足一次（ ） 没有随访（ ）（结束问卷）7 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。）随
15、访日期（ ） 随访方式（ ） 症状（ ） 体征：血压（ ）、体重（ ）、体质指数（ ）、足背动脉搏动（ ） 生活方式指导：烟量（ ）、酒量（ ）、运动（ ）、主食情况（ ）、心理调整（ ）、遵医行为（ ）辅助检查：空腹血糖值（ ）服药依从性（ ）、药物不良反应（ ）此次随访分类（ ） 用药情况（ ）下次随访日期（ ） 随访医生签名（ ）8 随访记录中，血糖控制不满意的患者按国家规范的要求调整用药，或进行转诊建议（仅对有服药的管理者进行评价）是（ ） 否（ ）（视为不规范）9 血糖情况：半年内是否测量空腹血糖值： 是（ ）（血糖值： mmol/L）否（ ）备注： 注：表中第3、7点内容，错项打“”，空项、漏项打“”，并在相应（）内填写，其余的在（）内打“”。糖尿病患者健康管理档案是否规范 规范 不规范检查人（签字）： 检查时间：
