1、 康复科诊疗方案及方案优化 2010年中风康复诊疗方案 中风（stroke）又称脑卒中或脑血管意外，是一组急性脑血管病。其定义为：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑功能障碍，持续时间大于24小时或死亡。中风包括脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血。一 中风的康复评定1. 昏迷和脑损伤严重程度的评定：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS） GCS8分为昏迷状态，属重度脑损伤；912分为中度损伤；1315分为轻度损伤。中国卒中患者神经功能评分标准。 中国卒中患者神经功能评分标准（MESSS）评估内容得分评估内容得分意识（最大刺激 最佳反应）1. 提问：年龄；现在是几月份
2、相差2岁或2个月都算正确 都正确0 一项正确1 都不正确，进行以下检查2. 两项指令（可示范）握拳、伸拳睁眼 闭眼均完成 完成一项3 均不能完成，进行以下检查43. 强烈局部刺激健侧肢体 定向退让6 定向肢体回缩7 肢体伸直8 无反应9水平凝视功能 正常0 侧方凝视功能障碍2面瘫正常0轻瘫，可动1全瘫2语言正常 0交谈有一定困难，需借助表情动作表达 或流利但不易听懂，错语多2可简单交流，但复述困难，语言多迂回 有命名障碍 5词不达意 6上肢肌力度正常 0度不能抵抗外力 1度抬臂高于肩 2度平肩或以下 3度上肢与躯干夹角454度上肢与躯干夹角455 0度6手肌力度正常 0度不能紧握拳 1度握空拳
3、能伸开 2度能曲指不能伸 3度能曲指不能及掌 4度指微动 5 0度 6下肢肌力度正常 0度不能抵抗外力 1度抬腿45以上，踝或趾可动 2度抬腿45左右，踝或趾不能动 3度抬腿离床不足45 4度水平移动不能抬高 50度 6步行能力正常行走 0独立行走5米以上，跛行 1独立行走，需拐杖 2他人扶持下可以行走 3能自己站立，不能走 4坐不需支持，但不能站立 5卧床 62. 运动功能评定Brunnstrom六阶段评定： 阶段：急性期，发病数日到两周，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪。 阶段：发病约两周后，痉挛开始出现，无随意运动。 阶段：发病两周到五周，可随意引起共同运动，痉挛加重。 阶段：共同运动模式减弱，开
4、始出现分离运动，痉挛减弱。 阶段：分离运动为主，痉挛明显减轻。 阶段：共同运动完全消失，痉挛基本消失，协调运动大致正常。 Brunnstrom偏瘫运动功能简化评定表 阶段 特点 上肢 手 下肢 无随意运动无任何运动无任何运动无任何运动 引起联合反应，协同运动仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动 随意出现的协同运动可随意发起协同运动可有钩状抓握，但不能伸指坐位和站立位有髋、膝、踝的协同性屈曲 协同运动模式打破，开始出现分离运动痉挛减弱，开始出现分离运动手能置于腰后部上肢前屈90屈肘90，前臂能旋前、旋后能侧捏及松开拇指，手指能半随意的、小范围伸展坐位，可屈膝90以上，足可向后滑动
5、，足跟不离地的情况下踝能背屈 肌张力逐渐恢复，有分离精细运动基本脱离共同运动，能完成复杂的分离运动上肢外展90（肘伸展，前臂旋后）上肢前平举及上举过头（肘伸展）肘伸展位前臂能旋前旋后用手能抓圆柱状及球形物，但不熟练能随意全指伸开，但范围大小不等健腿站，病腿可先屈膝后伸髋；伸直膝的情况下，踝可背屈 运动接近正常水平运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（5s）能进行各种抓握全范围的伸指可进行单指活动，但比健侧稍差协调运动大致正常立位髋能外展坐位髋可交替的内外旋，并伴有踝内外翻日常生活活动能力（ADL）评定其他功能障碍评定：如感觉、认知、构音、心理等。二中风的康复治疗目标：通过P
6、T、OT、ST为主的综合康复措施，最大限度的促进功 能障碍的改善，达到生活自理，提高生活质量，使其早日回归社会。适应症：病情稳定，合并症和并发症稳定和得到控制。 有明显的持续性神经功能缺损，如运动、认知等障碍。 有充分的认知功能可以完成学习活动。 有充分的交流能力能和治疗师完成交流性活动。 有耐受主动性康复训练的体质。禁忌症：病情过于严重或进行性加重中，如深昏迷、颅压过高等。 伴有严重的合并症，如严重感染、心肌梗死等。 存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、高血压、急性肾功能不全、严重的精神病等。（一）康复治疗分期：1、急性期的康复治疗 发病后数日，应以临床抢救为主。康复措施应早期介入
7、，但以不影响临床抢救为前提，如果患者神知清醒又无进行性卒中表现，可尽早开始康复治疗。目的主要是预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。（1）预防并发症 包括预防褥疮，呼吸道感染、泌尿系统及深部静脉炎等。近年发展的翻身床、交替充气气垫床比较实用。（2）预防关节挛缩、变形。如果制动超过3周，肌肉和关节的疏松结缔组织会变为致密结缔组织而易致关节挛缩变形。应采取以下措施：按摩：可促进血液、淋巴回流，防止或减轻浮肿，且对患肢也是一种运运感觉刺激，有利于恢复。按摩要轻柔、缓慢，有节律地进行，作用中等深度不使用强刺激性手法，对肌张力高的肌群（如上肢屈机）用安抚性质的推摩，使其放松，而对肌张力低者
8、如上肢伸肌，则予擦摩和揉捏。按摩可配合循经点穴以增疗效。被动运动：患者昏迷或其他原因（如严重合并症、全瘫等）在数日后仍不能开始床上的主动活动者，应作患肢关节的被动运动，每日两次上以，直于主动运动恢复。活动顺序由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行，幅度从小至大以牵伸挛缩的肌肉，肌腱和关节周围组织，要多做与挛缩倾向相反的活动，特别是肩外展、外旋、前臂旋后、踝背伸及指关节的伸展活动，但切忌粗暴，因瘫痪早期肌张力低，关节周围肌肉松驰，暴力易造成软组织损伤，特别是肩关节周围的损伤；另外，被动运动可与按摩交替或配合进行，并鼓励患者用健肢带动患肢作被动运动。体位治疗：在床上肢体宜置于抗痉挛体位。仰卧位时，上
9、肢应采用：肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢可放在枕头上。下肢采取：骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，患腿下放置枕头或砂袋，其长度要足以支撑整个大腿外侧以防下肢外旋。为避免伸肌痉挛，膝关节稍垫起使微屈并向内，踝呈90，足尖向上。多数患者的痉挛模式为上肢屈曲和下肢伸展，足下垂内翻，故不宜长时间仰卧，应学会与健侧或患侧卧位交替。健侧卧时，在患者的胸前放一枕头，使患肩前伸，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，不能垂腕，大拇指与其余四指用布卷或纸卷隔开；患腿屈曲向内放在身前另一支撑枕上，髋膝自然屈曲，下肢不能外旋。踝关节尽量保持90。健腿自然放置。患侧卧时，患
10、肩前伸，肘伸直，前臂旋后，将患肩拉出，避免爱压和后缩，手指张开，掌面朝气上，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。患腿在后，膝微屈，踝关节尽量保持90。2、 恢复期的康复治疗 一般病后13周（脑出血23周、脑血栓1周左右），意识转清，血压、脉博、呼吸稳定，便进入恢复期，可进行功能训练。脑血栓患者若发病时无意识障碍，仅有偏瘫，第二天便可进行。此期目的在于进一步恢复神经功能，争取达到步行和生活自理。恢复期一般可分为软瘫期、痉挛期和改善期。软瘫期指发病后数周内（平均23周），患者已意识清楚或仅有轻度障碍，生命体征稳定，但四肢的肌力和肌力张消失或很低，即Brunnstrom期，此期治疗主要是利用各种方法恢复或
11、提高肌张力，诱发肢体的主动运动。应鼓励患者在床上进行主动运动，这不仅可预防挛缩的产生，更重要的是使他们认识到自己的“能动”，增强对恢复的信心。还可配合针炙、功能性电刺激等治疗。痉挛期的治疗主要是控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。改善期治疗的主要目标是促进选择性主动运动和速度运动更好的恢复，同时继续控制肌肉痉挛；此时应更多地给患者体验正常肌张力、姿势和运动的机会，促使其学习多种模式，多个肌群协调的组合运动，增大其正常的运动感觉输入。（二）理疗病情稳定即可开始，其措施分为对脑部病灶及针对瘫痪肢体2个方面。1、对脑部病灶的理疗 有利于脑部病灶的吸收、消散及侧支循环形成，改善脑组织的血供
12、和代谢。2、对瘫痪肢体的理疗 可改善瘫痪肢体的血液循环，降低肌张力，促进功能康复，延缓和防止肌肉畏萎缩。（1）光能治疗;(2)痉挛肌治疗。（三）中医康复治疗1、推拿 起到醒脑开窍、强壮肌肉、活动关节、改善循环、预防并发症的作用。2、针灸疗法 改善脑组织的灌流量，改善局部肢体组织细胞的营养，对促进患肢功能的恢复有一定的作用。3、中医疗法 是以中医基本理论为指导，遵循辩证论治原则。 2011年中风康复诊疗方案评估及方案优化一 诊疗方案分析、总结、评估。经过对2010年中风康复病人规范治疗疗效分析，加大中医药以及传统中医非药物疗法在临床上的应用后，临床疗效大大提高。二 诊疗方案优化中医辨证施治：中经
13、络脉络空虚，风邪入中症状：手足麻木，肌肤不仁，或突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂。舌苔薄白，脉浮弦或弦细。治法：祛风通络方药：大秦艽汤加减。肝肾阴虚，风阳上扰症状：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少眠多梦，腰酸腿软，突然一侧手足沉重麻木，口眼歪斜，半身不遂，舌强语蹇，舌质红，苔白或薄黄，脉弦滑或弦细而数。治法：滋养肝肾，平熄内风方药：镇肝熄风汤加减。痰热腑实，风痰上扰症状：突然半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，便干或便秘，或头晕，或痰多，舌蹇，舌苔黄或黄腻，脉弦滑，偏瘫侧脉多弦滑而大。治法：化痰通腑方药：星蒌承气汤中脏腑闭证阳闭症状：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭
14、，肢体强痉，或有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数等症。治法：辛凉开窍，清肝熄风方药：羚羊角汤加减。阴闭症状：除闭证的一般症状外，还有面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓。治法：辛温开窍，除痰熄风方药：涤痰汤加减脱证症状：突然昏倒，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体瘫软，舌痿，脉微欲绝。治法：回阳固脱方药：参附汤。药用人参1015克，或党参3060克，附子1015克，急煎鼻饲。后遗症半身不遂症状：一侧肢体不能自主活动；有的偏身麻木，重则感觉完全丧失；有的肢体强痉而屈伸不利；有的肢体软瘫。舌质正常或紫黯、或有瘀斑，舌苔较腻，脉多
15、弦滑，或滑缓无力。治法：益气活血方药：补阳还五汤加减言语不利症状：舌欠灵活，言语不清，或舌瘖不语，舌形多歪偏，舌苔或薄或腻，脉像多滑。治法：祛风除痰开窍方药：解语丹加减中医针灸疗法半身不遂治法：调和经脉，疏通气血治则：以大肠、胃经腧穴为主，辅以膀胱、胆经穴位及头针。取穴：上肢：肩髃、曲池、外关、合谷，可轮换取肩髎、肩贞、臂臑、阳池等穴。下肢：环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，可轮换取风市、绝骨、腰阳关等穴位。头针：取顶中线、顶颞前斜线。中风不语治法：祛风豁痰，宣通窍络取穴：金津、玉液放血，针内关、通里、廉泉、三阴交等。中医推拿疗法推拿适用于中风恢复期的半身不遂，手法：推、滚、按、搓、拿、擦等。取穴有
16、风池、肩井、天宗、肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承山等。部位：颜面部、背部及四肢，以患侧为重点。推拿治疗促进气血运行，有利于患肢功能的恢复。 2010年颅脑损伤康复诊疗方案颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）是一组因外力、火器或脑部手术等造成的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。一、 颅脑损伤的康复评定（一） 脑损伤严重程度的评定 国际上普遍采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）来定量评定患者的昏迷程度。该方法检查颅脑损伤患者的睁眼反应、言语反应和运动反应3项指标，确定这3项反应的计分后，再累计得分，作为判断伤情轻重的依据。最高分值为15
17、分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下表明昏迷。 格拉斯哥昏迷量表项目 试验 患者反应 评分 睁 自发 自己睁眼 4眼 言语刺激 大声向患者提问时患者睁眼 3反 疼痛刺激 捏患者时能睁眼 2应 疼痛刺激 捏患者时不睁眼 1运 口令 能执行简单命令 6动 疼痛刺激 捏痛时患者拨开医生的手 5反 疼痛刺激 捏痛时患者撤出别捏的手 4应 疼痛刺激 捏痛时患者身体呈去大脑皮层强直（上肢屈曲，内收内紧；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈） 3 疼痛刺激 捏痛时患者身体呈小脑强直（上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲，下肢与大脑皮层强直相同） 2 疼痛刺激 捏痛时患者毫无反应 1言 言语 能正确会话，
18、并回答医生他在哪，他是谁以及年和月 5 语 言语 言语混乱，定向障碍 4反 言语 说话能被理解，但无意义 3应 言语 发出声音，但不能被理解 2 言语 不发声 1(二)昏迷和持续性植物状态的评定在严重的颅脑外伤和其他脑损伤中，通常有昏迷，大约有10%的患者，在伤病后昏迷一个月仍无反应即进入植物状态（VS），以后可从昏迷中苏醒并逐渐康复功能。如果昏迷时间再延长，即称为持续性植物状态(PVS)，其时间愈长，康复可能性愈小。 1996年中国对PVS提出了相应的评定标准：1、认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；2、保持自主呼吸和血压；3、有睡眠觉醒周期；4、不能理解或表达言语；5、能自动睁眼或在刺
19、激下睁眼；6、可有无目的性的眼球跟踪运动；7、下丘脑及脑干功能基本保存。 二、颅脑损伤的康复治疗颅脑损伤的康复治疗必须整体考虑，将综合的方法交叉使用，并且最好有家属参与，保证康复治疗效果。颅脑损伤康复治疗的主要目的是：积极促苏醒，预防并发症，促进脑功能康复，目的在于减少伤残率，提高生存质量，使颅脑损伤患者在生活、工作和社会交往能力上尽可能达到自主、自立。（一） 康复治疗 1、康复治疗的长期性 TBI是一种弥漫性、多部位的损伤，患者的康复应是全面康复。在每个阶段应帮助患者及家庭面对伤病现实、精神和社会能力方面的变化。重度脑损伤患者的康复需要持续许多年，因此需要长期坚持。2、运动治疗 TBI是一种
20、弥漫性、多部位的损伤，原始的感觉运动缺损复杂而多样，一些患者还可有其他躯体损伤，许多患者也有继发的肌肉骨骼、呼吸、心血管和代谢疾病等后遗症，可限制患者参与运动训练和能力。 运动治疗的主要目标是训练理想的、有效的活动，这些活动患者治疗前不能进行或难以进行，训练患者更有效的、每天的活动是非常重要的。3、 理疗 可使用经颅磁、高压氧、中低频电疗等疗法对头颅、患肢以及大脑神经功能进行治疗（二） 中医康复治疗1、针灸 其在促苏醒、醒脑开窍方面疗效显著，如闭证昏迷可拟针刺醒脑开窍为主，取百会、四神聪、神庭、本神、人中、神门、内关、太冲等穴位，手法泻法。2、推拿 有助于患肢的康复，防止粘连，疏通经络，手法点
21、、揉、拿、推等。2011年颅脑损伤康复诊疗方案评估及方案优化一诊疗方案分析、总结、评估。经过对2010年颅脑损伤康复病人规范治疗疗效分析，针对PVS患者采用醒脑开窍针法与扶正补虚针刺法相结合取得了良好的效果。二 诊疗方案优化醒脑开窍针法取穴：百会、四神聪、人中、印堂、攒竹、内关、合谷、涌泉等。扶正补虚针刺法取穴：中脘、天枢、气海、关元、足三里、三阴交等穴。 方法将攒竹、内关、合谷、涌泉穴分别连接电针仪，频率8-13Hz，疏密波 ，调整刺激强度，由小变大，瞬间到达最大，然后停顿13s，然后将强度变小，重复510次后，将刺激强度调整为“以局部可见肌肉随脉冲频率抽动”为度，每日针刺1次，10 d为1
22、个疗程，休息35 d后再进行下一疗程。 2010年脊髓损伤的康复诊疗方案 脊髓损伤（Spianl cord injury,SCI）是由各种不同伤病因素所引起的脊髓结构和功能的损伤，造成损伤平面以下运动、感觉、自主功能的改变，同时合并膀胱、直肠等功能障碍。 一、脊髓损伤的康复评定 1、运动和感觉功能评定 评定时应记录最末端的感觉和运动水平线，即记录4个水平（左右两侧的感觉和运动水平）。肌力（MMT）按05分级测定。脊髓损伤平面与运动和皮肤感觉区关系(1)感觉关键点平面 部位 平面 部位C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘前窝的外侧面C6 拇指C7 中指C8 小指TI 肘前窝的
23、尺侧面T2 腋窝T3 第三肋间锁骨中线T4 第四肋间锁骨中线T5 第五肋间锁骨中线T6 第六肋间锁骨中线T7 第七肋间锁骨中线T8 第八肋间锁骨中线T9 第九肋间锁骨中线T10 第十肋间（脐水平）T11 第十一肋间T12 腹股沟韧带中部L1 T12与I2距离的一半L2 大腿前中部L3 股骨那上髁L4 内髁L5 足背第三跖趾S1 足背外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5肛周区（2）运动关键肌平面 关键肌平面 关键肌C5 屈肘肌C6 伸腕肌C7 伸肘肌C8 中指屈指肌T1 小指外展肌L2 屈髋肌L3 伸膝肌L4 踝背伸肌L5 伸趾肌S1 踝背屈肌2、脊髓损伤程度的评定 通常采用美国脊髓损伤学会（ASIA）的损伤分级。ASIA损伤分级损伤程度 临床表象A=完全损伤 在骶区节段S4S5无感觉或运动功能B=不完全损伤 在受损水平以下和骶区节段S4S5，有感觉功能但无运动功能C=不完全损伤 在受损水平以下，运动功能存在，大多数的关键肌群肌力低于3级D=不完全损伤 在受损水平以下，运动功能存在，大多数的关键肌群肌力大于或等于3级E=正常
