1、 ABCD人民医院检验科 程序文件文件编号： 版本/修订号：A/0主题内容关于发布程序文件的声明生效日期：20060808 第 4 页 共58 页管理制度与采集手册 文件编号：ABCD-3-ZH-0118 ABCD-3-YP-0116第A版编制： 审核： 批准： 生效日期：2015年4月8日ABCD人民医院检验科 ABCD人民医院检验科 管理制度与采集手册文件编号： 版本/修订号：A/0主题内容 目 录生效日期：20150408第 3 页 共105 页目 录序号主 题 内 容 代 号页 号管理制度部分1检验科各岗位职责ABCD-3-ZH-0152急诊检验管理规定ABCD-3-ZH-0293检验
2、科值班制度ABCD-3-ZH-03114检验科医德规范ABCD-3-ZH-04125实验室生物安全管理规定ABCD-3-ZH-05136实验室危险品管理规定ABCD-3-ZH-06157实验室内务管理规定ABCD-3-ZH-07168实验室安全管理规定ABCD-3-ZH-08179实验室废物处置管理规定ABCD-3-ZH-091910差错事故登记制度ABCD-3-ZH-102111实验室环境设施要求ABCD-3-ZH-112212试剂管理制度ABCD-3-ZH-122413实验室消毒技术规范ABCD-3-ZH-132614检验科医院感染管理制度ABCD-3-ZH-143015仪器设备操作维护规
3、定ABCD-3-ZH-153116室内质控工作制度ABCD-3-ZH-163217室内质控作业指导书ABCD-3-ZH-173318计算机管理规定ABCD-3-ZH-1840采集手册部分 1患者采血前的准备ABCD-3-YP-01452静脉血采集ABCD-3-YP-02463末梢血采集ABCD-3-YP-03484动脉血采集ABCD-3-YP-04505尿液采集ABCD-3-YP-05526粪便采集ABCD-3-YP-06547前列腺液采集ABCD-3-YP-07558精液采集ABCD-3-YP-08569脑脊液采集ABCD-3-YP-095710浆膜腔积液（胸水）采集ABCD-3-YP-10
4、5911浆膜腔积液（腹水）采集ABCD-3-YP-116112骨髓采集ABCD-3-YP-126313临床微生物标本的采集ABCD-3-YP-136514检验周期一览表ABCD-3-YP-146715检测项目临床意义ABCD-3-YP-157516疾病检查项目一览表ABCD-3-YP-16100 ABCD人民医院检验科 管理制度与采集手册文件编号： 版本/修订号：A/0主题内容 修 订 页生效日期：20060808 第 4 页 共105 页 修 订 页序号文件编号页码需更改的内容更改内容批准人批准日期1234567891011121314151617181920 ABCD人民医院检验科 管理制
5、度文件编号：ABCD-3-ZH-01版本/修订号：A/0主题内容 检验科各岗位职责生效日期：20060808 第 8 页 共105 页检验科各岗位职责一、生化室岗位职责1.岗位设定生化室设岗位1，2，周二、周五增加岗位3。2.岗位职责：岗位1：负责生化常规检验项目的检验，OLYMPUS AU1000生化分析仪室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容。与岗位3或2在生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取方面相互配合。岗位2：负责生化肝功能检查及防保科检验项目的检验（无岗位3时，需配合岗位1对生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取
6、工作），VIROS250干生化分析仪室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录，与岗位1相互审核记录内容。岗位3：负责生化杂项检验项目（血气分析、G-6PD、血清胆碱脂酶、每周5的血清蛋白电泳）的检验及生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取，填写血气分析、血清蛋白电泳仪的操作、日常、定期维护的相应记录。二、免疫室岗位职责1.岗位设定免疫室设岗位2，3，4，周一增加岗位1。2.岗位职责：岗位1：负责免疫室每周一的Vca-IgA、肝炎系列、麻疹抗体检验（包括上周防保科留下的标本），及以上各项目的室内质控。岗位2：负责免疫肝功能两对半检验工作及室内质控、酶标仪操作、每日及定期维护及填写相应记录，与
7、岗位4相互审核记录内容。岗位3：负责免疫室防保科体检项目，每天补体、免疫球蛋白等特种蛋白分析仪检验项目，乙肝表面抗原的急诊检验，每日10点半之前配合岗位4标本的编号、离心等。岗位4：负责岗位1，2，3之外的其它免疫常规杂项检验，及室内质控；发光免疫分析仪每日及定期维护及填写相应记录，以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容，每日10点半之后配合岗位3体检标本编号、离心。三、分子生物室岗位职责1.岗位设定分子生物室设岗位1，2，周二、周四、周五增加岗位3。2.岗位职责：岗位1：负责分子生物室常规（分泌物的DNA）检验，PCR定量分析仪的室内质控、操作、每日及定期维护及填写
8、相应记录及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容。岗位2：负责分子生物室检验项目的试剂准备工作以及支原体、衣原体培养的检测工作，与其他岗位相互配合。岗位3：负责分子生物室周二、周五的乙肝DNA、周四的优生优育，双周四的丙肝RNA检验工作，负责相应检验的PCR定量分析仪的室内质控、操作、每日及定期维护与岗位1相互审核记录内容。四、血液临检室岗位职责1.岗位设定血液临检室设岗位1，2，周二、周五增加岗位3。2.岗位职责：岗位1：负责临检室血常规（包含防保科体检）、血型鉴定的检验工作，XT-2000i血球计数仪、血型鉴定仪的室内质控、操作、每日及定期维护及填写相应记录，环境温湿
9、度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容。岗位2：负责临检室尿液、大便、分泌物、血沉、血流变、凝血四项的检验工作,BECKMAN血球计数仪、尿液分析仪、CA1500凝血分析仪的室内质控、操作、每日及定期维护及填写相应记录及填写相应记录,与岗位1相互审核记录内容。岗位3：负责临检室每周二、周五的骨髓片报告及每周五的血红蛋白电泳的检验工作（如无骨髓片报告应主动配合岗位1和岗位2的工作），负责电泳仪、骨髓片镜检的质量控制、操作、每日及定期维护及填写相应记录。五、门诊岗位职责1.岗位设定门诊设岗位1，2，3。2.岗位职责：岗位1：负责门诊血常规、血型鉴定的检验工作、超敏CRP、尿微球蛋白检
10、测，CD1700血球计数仪、特种蛋白仪的室内质控、操作、每日及定期维护与岗位2相互审核记录内容。岗位2：负责门诊分泌物常规、血沉、精液常规的检验工作，精液常规分析仪以及分泌物镜检的质量控制及填写相应记录以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位1相互审核记录内容。岗位3：负责大便、尿液常规及沉渣分析，负责尿液分析仪、尿沉渣分析仪的质控、操作、每日及定期维护及填写相应记录岗位2相互审核记录内容。六、微生物室岗位职责1.岗位设定微生物室设岗位1，周一增加岗位2。2.岗位职责：岗位1：负责微生物常规检验项目的检验，本室仪器的室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录以及环境温湿度、消毒状况检测
11、、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互配合。岗位2：负责微生物室培养基的配置、病房空气采样检验，与岗位1相互配合。七、血库岗位职责1.岗位设定血库室设岗位1，周一、周三增加岗位2。2.岗位职责：岗位1：负责血库的血制品的定购、交叉配血工作与质量控制工作，血浆解冻机的操作、每日及定期维护及填写相应记录，环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录。岗位2：配合岗位1的工作，对交叉配血结果进行审核。八、主任岗位职责1.岗位设定主任岗位1（周一至周五）。2.岗位职责：岗位1：负责科室排班、工作协调、行政管理等，在生化室岗位3未设立时，负责输入肝功能两对半的申请单。九、急诊检验室岗位职责1.岗位设定急诊检验室设岗位
12、1，2。 2.岗位职责：岗位1：由生化室岗位2承担岗位2：由临检室岗位2承担十、辅助岗位职责1.岗位设定设岗位辅助1，周一至周四、周六增加岗位辅助2。2.岗位职责：岗位辅助1：发放报告单，标本接收登记、夜班送血及科室安全防护等（无辅助2岗位时发放检验回执、帮助采血护士粘贴试管标签、填写标本室环境温湿度检测记录及防保科体检标本电脑录入及登记工作）。岗位辅助2：发放报告单，标本接收登记、发放检验回执、帮助采血护士粘贴试管标签、防保科体检标本电脑录入及登记工作等。负责填写标本室环境温湿度检测记录。 ABCD人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-02版本/修订号：A/0主题内容 急诊检
13、验管理规定生效日期：20060808 第 10 页 共105 页急诊检验管理规定1.急诊检验的要求检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时地采集标本，及时进行检验，准确地报告检验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专用急诊检验窗口和相关设备。急诊检验工作在日常工作时间由各实验组完成，值班时间由值班人员完成。（1）急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验申请单，申请单上需注明“急”或盖“急诊”字样章，申请单和标本由护士或健康员急送检验科，检验申请也可用电话等方式告知检验科工作人员。（2）需由检验科采样的，检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。门诊血常规标本由检验人
14、员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士或健康员连同检验单一起送至检验科。（3）标本管理员或检验人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验；特殊紧急样本可直接送交相应实验组进行标识、处理，同时再由标本管理员完成标本的核对、接收、记录等工作。（4）急诊检验完成并审核结果后，检验人员应立即将检验结果报告送检医师，可电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。2.急诊检验的范围（1）急诊病人。（2）门诊中的急、危、重病人。（3）急诊室观察病人病情突然变化者
15、。（4）住院病人中病情突变者。3.急诊检验项目急诊检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定。（1）血液常规检验：白细胞计数及分类计数，血色素测定，凝血四项测定，3P试验，D-二聚体测定，血型鉴定，血交叉配合试验，疟原虫等。（2）尿液常规检验：尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验，尿HCG等。（3）大便常规检验：粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等。（4）脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性等。（5）生化检验：钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力、糖、肌酐、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，AST测定、LDH测定、CK测定、
16、血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定等。（6）免疫学检验：肌红蛋白、肌钙蛋白测定。（7）胃液、呕吐物等的潜血试验。（8）其他临床特需项目，由临床科室与检验科主任商定，经同意后可按急诊检验项目处理。 ABCD人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-03版本/修订号：A/0主题内容 检验科值班制度生效日期：20060808 第 11 页 共105 页检验科值班制度1.值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时，应标明去向和联系电话。2.认真做好值班室的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。3.值班期间遇有特殊情况，应及时向医院总值班汇报，以求妥善处理。4
17、.下班前做好交班记录，办好交接班手续，搞好值班室内务。5.值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理；如做好事应表扬或奖励。 ABCD人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-04版本/修订号：A/0主题内容 检验科医德规范生效日期：20060808 第 12 页 共105 页检验科医德规范1. 救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦。2. 尊重病人的人格与权力，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。3. 文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。4. 廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。5. 为病人保守
18、医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。6. 互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间关系。7. 严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。 ABCD人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-05版本/修订号：A/0主题内容 实验室生物安全管理规定生效日期：20060808 第 14 页 共105 页实验室生物安全管理规定一. 实验室的设计与建造1. 实验室门宜带锁、可自动关闭；2. 每个实验室均设置洗手池，宜设置在靠近出口处；3. 实验室围护结构内表面应易于清洁，不适宜用地毯。地面应防滑、无缝隙；4. 实验台表面应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用
19、于消毒的相关化学物质；5. 实验室中的家具应牢固。各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁。实验室使用的椅子及其它器具，应覆盖易于清洗的非织物；6. 应设置实施各种消毒方法的设施，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理.7. 应有专门放置生物废弃物的容器。8. 应设置洗眼装置。9. 实验室出口应有发光指示标志。10. 实验室应有可开启的窗户，应设置纱窗。11. 实验室宜有不少于每小时34次的通风换气次数。12. 安装生物安全柜时，注意房间的通风和排风，不会导致生物安全柜超出正常参数运行。生物安全柜应远离门、远离能打开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流
20、参数在有效范围内。二. 实验室安全设备及个体防护1、实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜。2、当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置。3、在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。人员到非实验室区域(如休息室、图书馆、门房)时，防护服必须留在实验室。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。4、可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。当检测工作结束时或手套破损时，应摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用。戴手套不能接触“洁净”设施表面(如键盘、电
21、话等)，也不宜到实验室外。脱掉手套后，要洗手。5.可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器(容器内部的压力可能与大气压不一致)均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备。若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开。三. 实验室安全制度建设和操作1.实验室人口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序。2.禁止非工作人员进人实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。3
22、.禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。4.接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手。5.以移液器吸取液体，禁止口吸。6.使用尖锐器具时注意安全操作规程。7.按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生。8.每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。9.所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活。需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌。10.如有条件工作人员应接受必要的免疫接种(如卡介苗等)；11.必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时处
23、理；12.生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。13.工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。14.实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。15.人员暴露于病毒时，及时向实验室负责人汇报并记录。 ABCD人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-06版本/修订号：A/0主题内容 实验室危险品管理规定生效日期：20060808 第 15 页 共105 页实验室危险品管理规定1. 易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内，设专人保管；容器或外包装上有明显标识。2. 易燃易爆及有
24、毒物品等危险品专用仓库，应符合有关安全防火规定，并根据物品种类、性质，设置相应的通风、防爆、防火、防晒、灭火等安全措施。3. 易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记，入库后必须定期检查。4. 储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库，严禁吸烟及使用明火，应配有灭火设施。5. 使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程，有安全防护措施和用具。6. 剧毒试剂称量及使用，应有两人以上在场，严格做好出入库登记工作。7. 菌种、毒株由微生物室专人保管和使用。8. 仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品。9. 使用尖锐器具必须遵守作业指导书规程，注意安全。 ABCD人民医院检验科 管理制度文件编号
25、：ABCD-3-ZH-07版本/修订号：A/0主题内容 实验室内务管理规定生效日期：20060808 第 16 页 共105 页实验室内务管理规定1. 本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定。2. 禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负人批准后方可进入。3. 在实验室内工作必需穿工作服。人员到非实验室区域时，工作服必需留在实验室，放在指定区域。4. 可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。戴手套不能接触“洁净”设施表面（如键盘、电话等），也不宜到实验室外。脱掉手套和离开实验室前要洗手。5. 实验室内的仪器设备、家具等布局合理，便于操作；材料、资料等物品
26、摆放整齐，利于使用。保证走廊和过道通畅。6. 保持实验室清洁卫生。7. 禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。8. 与本实验室无关的物品不得进入实验室。9. 工作期间不得闲聊、看报、阅读无关书籍及从事与工作无关的活动；不得无故离岗。10. 每天下班前对水、电、燃气阀门、门窗等进行安全检查，确认无隐患后方可离去。 ABCD人民医院检验科 管理制度文件编号：ABCD-3-ZH-08版本/修订号：A/0主题内容 实验室安全管理规定生效日期：20060808 第 18 页 共105 页实验室安全管理规定1. 禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。
27、2. 禁止非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品；未经允许，非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。3. 实验室各类测试数据、病人资料、记录和文件等均按保密规定进行保管和使用，任何人不得擅自对外提供。如发现泄密事故，应立即采取补救办法，并对泄密人员进行严肃处理。4. 实验室的电、水、气设施必须按规定安装，禁止超负荷用电，不得乱拉、乱接临时线路。有接地要求的仪器必须按规定接地。5. 各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态，不准随意改动安全装置。精密贵重仪器和大型设备专人操作和管理，未经批准不得擅自操作和拆卸。稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆放射性等危险物品必须分类分柜存放，专人管理。注意防水、防高
28、温、防电火花、防晒，通风良好。6. 每天下班前，工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等确认无隐患后方可离去。节假日前各室负责人应统一检查，落实值班人员和责任，消除不安全隐患。7. 电炉、煤气炉使用时，工作人员不得离开现场。8. 实验室内配有灭火器材，消防器材要放置在明显、便于取拿的位置。工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。消防器材要妥善保管，不得随意挪动。9. 贵重物品妥善保管，做好安全防盗措施。10. 作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。11. 实验室要把安全知识、安全制度、操作规程等列为实验教学的内容之一，对新进实验室的人员（包括外协人员）必须先经过安全教育，在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验，危险性的实验必须有安全防护措施，需要有人监护。12. 实验室发生事故时，工作人员应积极采取应急措施，及时报告实验室负责人和科主任。造成轻伤以上的事故
