1、介入神经放射诊断治疗规范附录 介入神经放射 诊断治疗规范 （修订稿） 中华医学会神经外科分会 中国医师协会神经外科分会 中国医师协会神经内科分会 2005年5月 协作组专家名单（按姓氏拼音排序）： 姓名 单位 职务 鲍遇海 新疆医科大学附属医院神经外科 主任医师 陈左权 同济大学脑血管病中心 副主任医师 高国栋 第四军医大学唐都医院神经外科 主任医师 候凯 河北医科大学第一附属医院神经外科 主任医师 贾建平 首都医科大学宣武医院神经内科 主任医师 姜卫剑 北京天坛医院放射科 主任医师 焦德让 天津环湖医院神经外科 主任医师 李宝民 解放军总医院神经外科 主任医师 李慎茂 首都医科大学宣武医院介
2、入中心 主任医师 李铁林 广东省中医院脑血管病中心 主任医师 梁传声 中国医科大学附属第一医院脑血管病中心 主任医师 凌锋 首都医科大学宣武医院神经外科 主任医师 刘建民 第二军医大学长海医院神经外科 主任医师 罗祺 吉林大学附属第一医院神经外科 主任医师 马廉亭 广州军区武汉总医院神经外科 主任医师 缪中荣 首都医科大学宣武医院介入中心 副主任医师 饶明利 吉林大学附属第一医院神经内科 主任医师 宋冬雷 复旦大学华山医院神经外科 主任医师 王大明 卫生部北京医院神经外科 主任医师 吴中学 北京天坛医院神经介入科 主任医师 张鸿祺 首都医科大学宣武医院神经外科 副主任医师 周政 第三军医大学新
3、桥医院神经外科 主任医师 朱刚 第三军医大学西南医院神经外科 主任医师 执笔秘书：缪中荣 张鸿祺 介入神经放射诊断治疗操作规范制定协作组 号10月2年 2005第一部分 设备人员条件及造影 第一节 介入神经放射设备和人员 第二节 介入神经放射造影术 第二部分 出血性脑血管病 第三节 颅内动脉瘤 第四节 脑血管畸形 第五节 硬脑膜动静脉瘘 第六节 外伤性头颈部动静脉瘘 第三部分 脊柱脊髓病变 第七节 脊柱脊髓血管畸形 第八节 经皮穿刺椎体成形术 第四部分 缺血性脑血管病 第九节 急性动脉血栓形成经动脉内溶栓 第十节 颅内动脉狭窄血管成形术 第十一节 颈动脉狭窄支架扩张成形术 第十二节 弓上颅外段
4、血管支架血管成形术 第十三节 静脉窦血栓形成 第一部分 设备人员条件及造影术 第一节 介入神经放射导管室设备和人员 一. 数字减影血管造影设备条件 必须具备： 电视透视设备 路径图（road-map） C型臂 活动导管床。 最好具备： 正侧位双向球管 三维血管造影重建功能 自动高压注射器。 二. 导管室基本设施，应具备： 消毒灭菌条件 监测（护）设备 氧气、负压吸引器以及其他抢救设施 麻醉机及附属装置 监测凝血功能仪器 急救药品车 常备药品： 肝素钠注射液 鱼精蛋白注射液 硝普钠 尿激酶 罂粟碱 钙离子拮抗剂 肾上腺素、地塞米松注射液 麻醉及抗癫痫药物 防护设备： 铅衣、铅眼镜、铅帽、铅围脖、
5、铅皮及铅屏风 导管材料储藏柜 动脉输液加压包（袋）及袋装生理盐水 导管塑型器（如蒸汽壶） 三基本人员配备：医生、麻醉师、技术员、护士。 四进入体内的介入器材均为一次性使用。 五脑血管造影手术包。 第二节 介入神经放射造影术 一、全脑血管造影术 【适应证】 1. 颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。 2. 自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血病因检查。 头面部富血性肿瘤术前了解血供状况。 3.4. 观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。 5. 头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。 【禁忌证】 1. 对碘过敏者（需经过脱敏治疗后进行，或使用不含碘的造影剂）。 2. 有严重出血倾
6、向及出血性疾病。 3. 有严重心、肝或肾功能不全者。 【术前准备】 1. 常规术前检查，包括血、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图及胸片。 2. 术前6小时禁饮食、一般局麻特殊情况如急诊治疗可经麻醉师酌情适当缩短。 3. 碘过敏试验： 造影拟使用的造影剂1ml，静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压波动低于10-20mmHg者为阴性。 碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3天进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影剂。 4. 双侧腹股沟及会阴区备皮。操作时间长的患者要留置导尿。 5. 术前30分钟肌肉注射鲁米那钠。 6. 酌情术前24小时静脉持续给予钙离子拮
7、抗剂。 7. 器械准备。 血管造影手术包，压力袋2个，软包装生理盐水500ml4袋，Y阀一个，三通接头2个，脑血管造影管1根（5F或4F，血管迂曲者酌情选不同形状的造影管），导管鞘1个5F或6F，30cm短导丝和160cm长导丝个1根。高压注射器及其连接管，100200ml造影剂。穿刺针（成人选16G或18G，儿童选18G或20G）。 【操作方法及程序】 1.经股动脉穿刺操作步骤 1）常规双侧腹股沟及会阴部消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。 2）至少连接2套动脉内持续滴注器（其中一个与导管鞘连接，另一备用或接Y阀导丝）。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。 3）穿刺
8、点选腹股沟韧带下1.52cm股动脉波动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤3045度。 4）穿刺成功后，在短导丝的辅助下置血管鞘。持续滴注调节，滴数为1530滴/分钟。 5）全身肝素化，控制APTT大于120秒或ACT大于250秒。肝素化的方法可参照以下方法：首剂2/3mg/kg静脉注射，1小时后再给半量，2小时后再加1/4量，以后每隔1小时追加减半量，若减到10mg时，每隔1小时给予10mg 6）在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。血管迂曲导管不能到位时，可使用导丝辅助。 怀疑缺血性病变或老年患者应自下而上分段行各主动脉弓造影
9、和弓上 7) 各级血管造影。 8） 造影结束后用鱼精蛋白中和（1-1.5mg可对抗1mg肝素钠）。 2. 术后处理 1）压迫并加压包扎穿刺点，卧床24小时，保持穿刺侧下肢伸直 2）测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5小时。 3）适当给予抗菌素及激素。 【并发症】 并发原预处穿刺部位血碍；可能存在患10-2分钟拔鞘10c24后开后观分钟部热敷或理疗；切开血管痉操作轻柔，避免的刺激的反复刺激；导粟15m10m位置不能过高，生理盐水其椎动脉造影；抗动脉内膜下通肤角度过大；导行夹层，可自愈位置；遇到阻力下；注射造影剂不该强行插入行夹层，严重者力过大层，需控制性降科处理血栓形成或栓状态；斑块脱造损伤；操
10、作轻柔；影，找出栓子的位正规的肝素化。 置并溶栓，可行溶栓治疗。 血管穿孔或血管可能是血管结构操作轻柔；结构复及时中和肝素，止壁撕裂 异常。 杂的血管，应用路血降压；可闭塞的径图；主动脉造影血管，血管内封时使用多侧孔导堵；不能闭塞的血管；造影时导管不管，压迫或手术修 补。 能顶住血管。局部压迫、球囊塞、支架植入或脉瘤或动静脉碍；使用抗凝、术修复10-2分钟拔鞘物；患者烦躁，穿刺部早过多运动下15-2血，加压包抬高患肢，减少严格抗血栓性静脉痛胞损伤；静脉血滞；血液高脑内气者，尽早行高压器内空气未排治疗；癫痫者，置；仔细检查并静及抗癫痫治气泡。 二、脊髓血管造影术 【适应证】 1. 脊髓血管性病变
11、。 2. 部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。 3. 了解脊髓肿瘤与血管的关系。 4. 脊髓富血性肿瘤的术前栓塞。 5. 脊髓血管病变的复查。 【禁忌证】 1对碘过敏者 2有严重出血倾向或出血性疾病 3有严重心、肝或肾功能不全者 4有严重高血压或动脉粥样硬化者 【术前准备】（同脑血管造影） 【操作方法及程序】 （同脑血管造影） 【注意事项】 1造影前必须在透视下贴铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。 2造影必须包括所有的脊髓动脉，包括双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、各肋间动脉、腰动脉、髂内动脉。 3肋间动脉和腰动脉动脉的常规注射量是1ml/s，共2-5ml。如果有高血流的病变，可适当加量。
12、 【并发症】（同脑血管造影） 个别病人可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛选择造影前应用地塞米松及钙离子拮抗剂。加重脊髓缺血所致。及血流被阻断，导管不能过粗，以4F5F为宜。 第二部分 出血性脑血管病 第三节 颅内动脉瘤 【适应证】 1 破裂动脉瘤：如病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。Hess-Hunt分级IIII级应积极治疗，IVV级应酌情处理； 2 未破裂动脉瘤：病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。 【禁忌证】 1 全身情况不能耐受麻醉； 2 目前介入技术不能达到治疗目的； 3 病人和或家属拒绝介入治疗； 4 其它不
13、适合进行介入治疗的情况。 【术前准备】 1血、尿常规、出凝血相、肝肾功能、心电图等常规检查。 2CT SAH的诊断； 可排除其他伴发的颅内疾患； 强化高分辨率薄层扫描可发现直径5mm的动脉瘤； 可发现瘤壁有无钙化或瘤内是否血栓形成； 螺旋CT三维重建可以初步筛选动脉瘤。 3MRI/MRA（酌情） 可大致显示动脉瘤的位置；可显示瘤内是否血栓形成 可清楚显示动脉瘤与周围脑组织的关系。 4脑血管造影 1)造影的时机： a. SAH的病人高度怀疑颅内动脉瘤者应该尽早造影； b. Hunt-Hess分级IV-V级的病人应酌情造影。 2)造影原则： a. 高度怀疑颅内动脉瘤时，应行全脑血管造影，包括双侧颈
14、内动脉和双侧椎动脉，椎动脉要显示双侧小脑后下动脉。必要时加行颈外动脉和脊髓血管造影； b. 一侧颈内动脉动脉瘤，考虑治疗时有可能闭塞载瘤动脉时，应该同时做交叉循环实验，即压迫同侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影，观察Willis环的代偿能力； c. 必要时多个角度投照或三维重建； d. SAH造影阴性者，应该在2周后重新复查。 3)造成脑血管造影假阴性的原因： a. 载瘤动脉痉挛； b. 动脉瘤太小； 瘤腔内有血栓，造影剂不能进入； c. d. 造影设备条件差，显示不清； e. 没有多角度造影观察； f. 读片方面的错误，未能识别动脉瘤。 【操作方法及程序】 1动脉瘤囊内栓塞 1). 栓塞材
15、料 57F软头导引导管，导丝导引微导管（10、14、18系列），与微导管配套的微导丝（10、14、18系列），可控解脱弹簧圈和解脱系统，液态栓塞材料及其栓塞系统。 2). 栓塞要点： a. 尽可能采用全麻； b. 全身肝素化（SAH后4小时之内除外）； c. 根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示最清楚； d. 根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形； e. 微导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进； f. 微导管头端不能顶在动脉瘤壁上； g. 弹簧圈的选择要根据动脉瘤测量结果，第一个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内紧贴瘤壁盘成篮状
16、； h. 对于新近出血的小动脉瘤应该尽可能选择柔软的弹簧圈； i. 弹簧圈的位置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞后再解脱； j. 弹簧圈的填塞要尽可能致密。 2球囊再塑形保护技术: 1). 栓塞材料 除上述材料外，需准备相应尺寸的保护球囊。 2). 栓塞要点： a. 适用于宽颈动脉瘤。 b. 液态栓塞剂栓塞时必须使用。 c. 尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过5分钟。 d. 弹簧圈栓塞需尽量致密。 3支架辅助技术： 1). 栓塞材料 除上述材料外，需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张支架。必要时使用保护球囊。 2). 栓塞要点： a. 适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动
17、脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。 b. 术前术后应充分给与抗血小板聚集的药物。 c.避免弹簧圈与支架缠绕。 d.应避免支架的移位和塌陷。 4. 载瘤动脉闭塞技术 1). 适应证及条件： a. 颈内动脉及后循环梭性、宽颈、巨大动脉瘤，无法或不适合行瘤内栓塞者； 假性或夹层动脉瘤； b. c. 侧支循环代偿充分，球囊闭塞实验（BOT）阴性。 2). 球囊闭塞试验阴性的临床标志： a无神经系统障碍； b强化试验（降压2030mmHg，2030min）阴性。 3). 侧支循环代偿充分的影像学标志 a球囊闭塞后，行健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好； b双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧
18、充盈时间相差相差1.5秒。 【注意事项】 1. 动脉瘤理想的栓塞需要达到囊内的致密填塞，疏松栓塞不能达到防止动脉瘤再出血的效果。 2. 动脉瘤颈需要利用各种技术和技巧进行致密填塞，尽量防止动脉瘤的再生长。 3. 单纯填塞假性动脉瘤和一般动脉瘤的假性部分不能起到防止动脉瘤再出血的效果。 4. 动脉瘤栓塞过程中，要尽量预防血栓形成，一般要求完全全身抗凝和同轴系统的持续滴注。出血的急性期，不能抗凝者，应尽可能缩短操作时间，并保证同轴系统的持续滴注。 【并发症】 以下并发症是不可能完全避免的，应予以高度重视。常见并发症包括： 1、脑血管痉挛。 1）原因： a. 蛛网膜下腔出血引起； b. 血管内导管导
19、丝的刺激。 2) 处理：见脑血管痉挛的治疗 2、血栓形成。 1) 原因： a未抗凝或抗凝不全。 b使用支架前后没有充分进行血小板聚集的治疗； c. 同轴系统没有进行持续灌注。 2）处理： a. 按急症溶栓常规溶栓； b. 应在动脉瘤完全致密填塞后进行溶栓； c. 尽量采用微导管超选溶栓； d. 溶栓药的剂量尽可能减小，应以影像上血管通畅为标准。 3动脉瘤破裂。 1）原因： a. 动脉瘤自然破裂； b. 导管、导丝的操作诱发动脉瘤破裂； c. 过度填塞、弹簧圈撑破动脉瘤。 2）处理： a. 保持镇静； 中和肝素，给予止血药物； b.c. 降低体循环血压，减少破口出血； d. 迅速致密填塞动脉瘤；
20、 e. 减少载瘤动脉内造影剂的注射； f. 降低颅压； g. 栓塞术后常规CT扫描。 4脑出血。 1）原因 a. 血管痉挛及其它血管病变； b. 大动脉瘤栓塞后机械压迫； c. 载瘤动脉闭塞后侧支循环不足 d. 手术操作时间过长。 3） 处理 a. 对于机械性压迫给予升压、抗凝、扩容治疗； b. 代偿不足着，升压、抗凝、扩容治疗无效时，可行急诊搭桥手术。 5弹簧圈断裂、移位。 处理： a. 一旦发生，尽可能将弹簧圈从血管内拉出； b. 无法取出者，尽可能将弹簧圈解旋，拉至降主动脉； c. 取出失败者，可给予升压、抗凝、扩容治疗； d. 取出失败者，也可用支架将弹簧圈游离部分贴附到动脉瘤壁上。
21、6其它。 第四节 脑动静脉畸形 【适应症】 介入治疗的目的：一、单纯栓塞治愈；二、为手术切除和立体定向放射治疗创造条件；三、或去除危险因素，降低病变闭塞过程中的出血的可能性；四、目前的治疗手段无法解剖治愈病变，可靠栓塞缓解症状和降低出血的风险。 目前微导管能够到位的脑血管畸形，均可进行栓塞治疗。 包括以下的可能性： 1.不能手术的脑血管畸形，有明显的临床症状； 2.深部脑血管畸形，功能区和巨大的脑动静脉畸形； 3.伴有动脉瘤，巨大动静脉瘘等。 伴有下列情况着，应积极尽早治疗： 1.新生儿或儿童由于颅内高流量动静脉瘘出现心力衰竭时。 2.造影过程中血管破裂需急症栓塞。 3.供血动脉伴有假性动脉瘤
22、或血流相关动脉瘤逐渐增大者。 4.造影显示引流静脉狭窄、淤滞、假性动脉瘤。 5.畸形团内有明显动脉瘤。 【禁忌证】 1.全身情况不能耐受麻醉； 2.目前介入技术不能达到治疗目的； 3.病人和家属拒绝介入治疗。 【术前准备】 1术前评估和治疗 总体方案的确定 1）仔细询问病史和查体，评估病变与症状体征的相关性，确定栓塞的目的、目标、和程度。 2）术前检查 a血、尿常规、出凝血相、肝肾功能、心电图等检查。 bCT检查 50阳性检出率； 对血管畸形的定位有参考意义 呈等或高密度点状或蚯蚓状强化影，亦可见粗大引流静脉； 可显示钙化灶； 可显示出血的程度和对脑组织结构的影响； 可以发现其它伴随的颅内疾病
23、。 c. MRI、MRA、fMRI（建议） 具有特殊的“流空效应”，检出率可以达到100； 可大致显示畸形团的结构； 确定病灶区与功能区的关系。 d. TCD探测（建议） 出现收缩期、舒张期高血流频谱； 频谱波形紊乱、增宽、边缘不清； 出现反向血流同时伴有对侧或患侧低流速的频谱； 压颈试验异常 e. 血管造影 属确诊性检查 所要了解的内容： a）明确病变的部位，是否与临床症状体征相吻合； b）了解供血动他们多少、是否主供血、是否伴有血流相关动脉瘤； c）AVM血管构筑学分类； 终末性供血、穿支性供血或高流量动静脉瘘； 畸形团结构属幼稚型、弥散型、瘘型还是混合型。 畸形团内是否伴有动脉瘤。 ）引
24、流静脉的数量、途径及深浅，是否伴有异常，如流出道的狭窄、扩张及动脉化的静脉瘤。 ）动静脉循环时间； ）是否有颈外动脉参与供血。 、术前用药 病变位于功能区皮层，以癫痫发病者建议给予抗癫痫治疗。 【操作方法及程序】 栓塞材料 _导引管，血流导向微导管，导丝导引微导管，与微导管配套的微导丝，导丝塑形器（如蒸汽壶，电吹风等）；液态栓塞剂，及其显影材料（超液化碘油，碘苯脂、钽粉等），可脱性球囊及输送系统，可控解脱弹簧圈和解脱系统 游离弹簧圈等。 栓塞要点 ）术中管理 .建议使用插管全身麻醉，尤其不能配合的患者和小儿患者，也可选择神经安定镇痛麻醉、 心电、血压、氧饱和度监测。 .一般选择经股动脉途径。血
25、管迂曲者，可选择其它途径（如颈动脉、肘动脉和桡动脉等）。 .为防止栓塞后由于血液动力学变化而导致出血，栓塞前要控制性降低血压1020。对于巨大血管畸形一次栓塞超过30，或引流静脉不畅者，尤应注意控制血压。 2）微导管技术：根据血管构筑学，选择漂浮导管或导丝导引导管 漂浮导管：选择适当的血流导向微导管，供血动脉迂曲或血流较小，难于到位者，可使用柔软导丝辅助及以下措施: 导引管内快速推注生理盐水； 颈内动脉供血时，压迫对侧颈动脉增加血流； 微导管头端重新塑型，改变原有曲度； 微导管内推注生理盐水，调整微导管头段的位置。 导丝导引微导管，要小心导丝或导管刺破血管。 微导管尽可能进入畸形团内栓塞，微导
26、管到位后，要反复多角度超选造影，尽量避免栓塞正常血管。 ）栓塞过程： 根据超选的血管畸形团结构和学流速度，选择胶的浓度和注胶速度； 栓塞应在路径图、减影或高清晰的透视下进行，术中根据栓塞物的走行和凝聚，调整注胶的速度和持续时间。 在血管畸形团没有完全闭塞前，尽量避免引流静脉的栓塞； 根据栓塞剂的类型、浓度、供血动脉的结构，决定在供血动脉中返流的长度、拔管的时间和速度，以及是否将导管留置体内。 高流量的动静脉瘘，可以结合球囊、弹簧圈进行栓塞。理想的栓塞影像结果是畸形团被完全永久地闭塞，正常的动静脉没有闭塞。单纯栓塞供血动脉对血管畸形的永久闭塞没有意义。 【注意事项】 1.术前有癫痫病史，术后继续
27、服用抗癫痫药物。 2.术中闭塞大动静脉瘘、高血流病变及巨大AVM一次栓塞超过30者，应该控制性降低血压2448小时。 3.微导管到位后，超选造影应该反复多角度观察，确认被栓塞区域无正常供血动脉后方可栓塞。 【并发症】 颅内出血 ）原因： 微导管或微导丝刺破血管； 栓塞物致畸形血管破裂； 闭塞引流静脉； 正常灌注压突破； 拔除微导管时，血管被牵拉破裂； 术后迟发性引流静脉淤滞血栓。 ）治疗：止血、脱水、降压等保守，必要时手术治疗。 缺血和脑水肿 1）原因： 正常动脉栓塞； 血管痉挛； 血流动力学的改变。 2）治疗： 已经误栓并出现神经功能障碍时，应积极治疗，给予扩容、解痉、升压等以增加代偿循环、
28、改善局部血流。必要时手术治疗。 3微导管断裂 预防与处理 a栓塞前应仔细检查微导管，完好无损时方可使用； b注射高浓度液体栓塞NBCA时，当看到有返流时立即拔管； c超选择造影时，注射压力不可过大； d避免微导管扭曲、打折； e必要时微导管可留置在体内； f有血管痉挛时，不可强行牵拉微导管，应该耐心等待或微导管内缓慢推注解痉药物； g已经断裂者，血管较粗，血流较快者，可以不处理。血管较细，血流稍缓慢者，应该部分肝素化治疗1-2周，但要考虑残余血管畸形出血的风险。 【备注】 1疗效判定 痊愈：病灶消失，神经系统症状恢复正常。 好转：病灶大部消失，原有症状明显减轻，或畸形团的大小减少到可以行手术治疗或立体定向放射治疗。 未愈：不能栓塞或栓塞后症状加重。 2病理分型 部位分类（Yasargil，1988） 浅表病变（在暴露脑表面时可见） 1背侧表面（额、颞、枕、小脑） a皮质皮质下 2基底腹侧表面（额、颞、枕、小脑） b皮质皮质下室管膜下（脑室内） 3叶极表面（额、颞、枕、小脑） 深部病变 1脑沟（所有脑沟，尤其是中央前沟、 a皮质皮质下 中央后沟、顶下沟、顶枕沟、距状裂） b皮质皮质下室管膜下（脑室内） 2脑裂（
