1、安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。一、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan, 即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进
2、。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果ABCD优 秀良 好合 格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行P D C AP D CP D仅P或全无（三）标准条款的通过要求表3 第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲 等90%60%20%1O0%70%20%乙 等80%50%10%1O0%60%l0%第七章 日常统计学评价为医学申报书中填写项目
3、。目 录第一章 坚持医院公益性. 5一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.5二、医院内部管理机制科学规范. 7三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 . 11四、应急管理. 15五、临床医学教育 .19六、科研及其成果推广. 22第二章 医院服务 . 25一、预约诊疗服务 . 25二、门诊流程管理 . 27三、急诊绿色通道管理 . 30四、住院、转诊、转科服务流程管理 . 33五、基本医疗保障服务管理 . 35六、患者的合法权益 . 36七、投诉管理. 38八、就诊环境管理 . 40第三章 患者安全 . 43一、确立查对制度，识别患者身份 .
4、43二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 . 45三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误. 46四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求. 48五、特殊药物的管理，提高用药安全. 49六、临床“危急值”报告制度. 51七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生. 52八、防范与减少患者压疮发生.52九、妥善处理医疗安全（不良）事件. 53十、患者参与医疗安全. 55第四章 医疗质量安全管理与持续改进. 56一、质量与安全管理组织. 56二、医疗质量管理与持续改进. 59三、医疗技术管理. 65四、临床路径与单病种质量管理与持续改进. 70五、住院诊
5、疗管理与持续改进. 73六、手术治疗管理与持续改进. 84七、麻醉管理与持续改进. 91八、急诊管理与持续改进. 98九、重症医学科管理与持续改进 .105十、感染性疾病管理与持续改进.108十一、中医管理与持续改进.113十二、康复治疗管理与持续改进.115十三、疼痛治疗管理与持续改进 .120十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.122十五、药事和药物使用管理与持续改进.125十六、临床检验管理与持续改进.143十七、病理管理与持续改进.155十八、医学影像管理与持续改进.169十九、输血管理与持续改进.174二十、医院感染管理与持续改进.185二十一、介入诊疗管理与持续改进.196二
6、十二、血液净化管理与持续改进.202二十三、临床营养管理与持续改进 .212二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）.216二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）.221二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进.227二十七、病历（案）管理与持续改进.232第五章 护理管理与质量持续改进.240一、确立护理管理组织体系.240二、护理人力资源管理.244三、临床护理质量管理与改进 .249四、护理安全管理 . .254五、特殊护理单元质量管理与监测.258第六章 医院管理. .265一、依法执业. .265二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 .268三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目
7、标和中长期发展规划.271四、人力资源管理.273五、信息与图书管理.278六、财务与价格管理.282七、医德医风管理 .288八、后勤保障管理 .291九、医学装备管理 .299十、院务公开管理 .306十一、医院社会评价.308第七章 日常统计学评价.309第一节 医院运行基本监测指标.310第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标.311第三节 单病种质量指标.328第四节 重症医学（ICU）质量监测指标.339第五节 合理用药监测指标.344第六节 医院感染控制质量监测指标.346安徽省三级综合医院评审临床技术标准（2012年版）.351附：卫生部印发医院评审暂行办法【卫医管发20117
8、5号】.360第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点评审方法111医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。（1）开放床位与卫生技术人员之比1115。（2）开放床位与病房护士之比104。（3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。按年平均每天住院病人数核定为开放床位数，与卫生技术人员之比和病房护士之比。【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护理人员中具
9、有大专及以上学历者50%。3平均住院日12天。4保持适宜的床位使用率93%。开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。1、临床科室主任或每单独成立病区的临床科室主任应具有正高职称90%。2、3、4、现场核查相关统计指标。5、开放床位大于执业登记床位20%时，应向上级卫生主管部门申请登记。【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。综合分析医院功能、任务和定位是否符合卫生区域规划，医院规模、管理、人才、技术、服务、设备等是否达到卫生行政部门设置标准。112 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗
10、部门可提供24小时急诊诊疗服务。1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1、医院有完善的学科队伍及诊疗设备，特别是已建立了完善的急诊科、重症医学科等学科及门诊、住院疑难疾病患者诊疗管理体系。2、急诊科独立设置，科主任及临床医师应固定执业，具有急危重症诊疗的水平、设备及管理流程。3、统计重症医学床位数占医院总床位比例。
11、4、医学影像（至少包括CT、B超等）与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】符合“”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%。重症医学科有权统一协调管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，医院有完善的重症收治标准，符合重症收治标准的患者80%。【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。现场统计符合重症医学床位总数及符合重症收治标准的患者比例二项指标。评审标准评审要点评审方法113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术
12、水平与质量处于本省前列。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）1、诊疗科目至少应设置26个一级、二级专科：包括心血管内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、肾脏内科、神经内科、呼吸内科、儿科（含新生儿病房和PICU或NICU）、中医科、感染病科、皮肤科、康复运动医学科、肿瘤科、普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、眼
13、科、耳鼻喉科、口腔科、烧伤整形科、妇科、产科、麻醉科、重症医学科； 26个专科至少设20张病床，（不包括重症医学科）并经执业许可登记。2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的基本标准。【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。临床重点专科至少2个，查看批文或证书。【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。临床重点专科至少2个，查看批文或证书。114医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政
14、部门规定的标准。【】1医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。2全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于。1、综合分析医技科室、人员编制、设备设施、技术能力基本符合省级卫生行政部门标准，满足临床需要。2、现场核查全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例。【】符合“”，并1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。1、医技科室主任具有正高职称70%。2、现场查看。3、查看省级临床质控中心或重点专科批文或证书。【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。查看国家级临床质控中心或重点
15、专科批文或证书。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点评审方法121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）
16、其他项目。1、现场查看医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划等能处处体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2、完善普通门诊、合理检查、检查互认及基本用药等管理，有严格控制高值耗材、特需服务等管理制度并规范落实，保障基本医疗服务。3、查看评审前三年指定社会公益项目完成情况和积极创新自选社会公益性活动相关资料。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1、医院坚持“以病人为中心”， 深化改革，积极完成各项创建工作，在质量安全、优化服务、降低成本、控制费用等方面具有完善的管
