1、保 密北 京 莱 顿 生 物 材 料 有 限 公 司种植病例号： 种植义齿原始记录一般资料姓 名： 民 族： 性 别： 职 业： 出生年月： 既往病史： 嗜好：烟（ 支/日） 烟（ 两/日） 其他工作单位： 邮 编： 电话： 家庭地址： 邮 编： 电话： 第二联系人姓名： 电话： （以 上 由 患 者 填 写） X线号： 照片号： 研究模型编号： 临床追踪病例： 否 是 典型病例：否 手术 修复初诊时间： 年 月 日 时预约手术时间： 年 月 日 时实际手术时间： 年 月 日 时预约修复时间： 年 月 日 时实际修复时间： 年 月 日 时首诊医生： 首诊护士：种植病例号： 术前检查-术前检查全
2、身情况（系统性疾病史及精神心理状态）心血管： 心脏病 血压（高，低） 血液疾病 肝肾： 肝病 肾脏疾病 内分泌：甲状腺机能异常 肾上腺皮质功能异常 糖尿病 骨病： 炎症 肿瘤或囊肿 骨质疏松 传染病：TB AIDS 习惯： 吸烟习惯 嗜酒习惯 夜磨牙 口腔卫生情况： 良 中 差口腔检查情况 咬颌情况： 正常颌: 深覆颌: 切颌: 反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿 固定义齿 全口义齿 未修复 牙周情况： 牙周病 牙龈炎 牙周炎 牙缺失： 龋齿： 残根： 牙松动：I0 II0 III0 牙缺失的原因： 先天缺失 龋病 牙周病 外伤 肿瘤或囊肿 原因不明牙缺失的时间： 年 月 术
3、前检查-1种植病例号： I期手术种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）： mm种植方法：即刻 延期 周种植体系统：BLB 种植系统（合资） Lifecore 种植系统（美国）种植体序号：无 有 种植体长度： mm 种植体直径： mm种植体形态：非螺纹柱状HA涂层、TPS涂层、螺纹柱状（RBM） 种植体初始稳定性： 很稳固（植入时有较大阻力） 稳固（植入时阻力较小） 不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：无 有（部位 ）种植体肩与骨缘关系唇侧（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ）舌侧（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ）近中（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ）（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上
4、）种植病例号： 术前检查-2 骨密度：良好 一般 疏松 骨量：近远中向 唇舌向 切龈向 骨轴线：可用（垂直） 临界（轻微倾斜） 不可用（严重倾斜）肌肉附丽：无 轻微 严重X线检查：牙片 曲面断层片术前照片：否 是 研究模型编号： 缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离： mm手术模板：无治疗计划术前谈话种植病例号： I期手术-1 患者姓名： 术前牙周洁治疗：是 否典型手术病例： 是 否局麻药物： 普鲁卡因+肾上腺素 普鲁卡因阿替卡因 利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm切口方法：嵴顶直线切口 角形切口（顶、腭） 梯形术后用药：抗菌素 漱口药术后拍片：无 牙片 曲断片手术照片：无 有 手术医师：
5、 手术日期： 术后并发症 麻木 感染 血肿 过敏反应 水肿 伤口不愈术后拆线（植入术后 天）粘膜愈合良好 覆盖螺帽暴露、脱落种植体愈合期其它情况I期手术-1种植病例号： 期手术-1 种植期手术患者姓名： 种植体愈合时间 月种植体覆盖情况：完全埋伏 暴露术前拍片：无 牙片 曲断片切口方式：直线切口其它 种植部位1（牙位）： 愈合基台类型（短、长） 种植部位2（牙位）： 愈合基台类型（短、长） 种植部位3（牙位）： 愈合基台类型（短、长） 手术照片： 无 有 术后并发症：无 有 术后用药： 无 漱口药 抗菌素手术医师： 手术日期： 种植病例号： 修复治疗- 种植修复部位（牙位）：患者姓名： 粘膜厚
6、度：唇侧 mm；舌侧 ；近中 ；远中 龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准）近中：平齐 2/3 1/3 平峭顶远中：平齐 2/3 1/3 平峭顶种植体动度：无Periotest植（PTV） 基台系统： BLB Lifecore 其它其它 基台类型： 粘接 八角（可拆卸） 桥基台其它 基台边缘位置唇侧：龈下 mm 齐龈 龈上 mm舌侧：龈下 mm 齐龈 龈上 mm近中：龈下 mm 齐龈 龈上 mm远中：龈下 mm 齐龈 龈上 mm基台磨除情况： 无有 龈整形术： 无种植病例号： 修复治疗-1 修 复 治 疗患者姓名： 修复典型病例：是 否暂时义齿： 无 有：材料 ；时间 周修复义齿设计
7、单冠 联冠种植体-天然牙混合固定桥种植体固定桥（粘接固位、螺钉固位）覆盖义齿（附着体类型：磁体、杆卡、球帽、双重冠）修复材料：金属 塑料 超瓷 烤瓷义齿龈端设计形式卫生式 盖嵴式 鞍式种植基台位置长轴偏向：合适 其它 位置偏向：合适 其它 取模日期： 支架就位情况： 支架稳定性： 支架边缘适合性： 烤瓷比色： 义齿悬臂情况（或图示）：近中 远中 修复体固位方式： 螺钉固位 粘接ZP、GI、ZOE修复模型保存情况：否 是 （编号）修复后拍片： 牙片 曲断片修复照片： 无 有 修复医师 戴牙日期 修复治疗-1 修复后复查（第 次）患者姓名： 修复部位：修复后时间 月义齿使用情况咀 嚼：能咬硬物 一般 软食 不能咬舒适度：舒适 一般 不舒适满意度：很满意 一般 不满意嵌食度：不嵌食 少嵌食 常嵌食X线片： 牙片 曲断片复查照片： 无 有 医疗记录检查医师： 检查日期： 修复后第 次复查-1种植病例号： 修复后并发症-1 修复后并发症患者姓名： 种植修复部位：修复后时间 月 种植体（松动、脱落）基台松动基台固定螺钉（折断、松动）修复体螺钉（松动、折断）修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）修复体松脱牙周红肿、溢脓其它 X线片 牙片 曲断片照片： 有 无并发症可能原因处理方法医师： 日期： 修复后并发症1
