1、学校卫生监督管理档案学校卫生监督管理档案单位名称（盖章）：监督机构名称：建档期限： 年 月 日 - 年 月 日白银市卫生局卫生监督所监制*卫生局卫生监督所印制基本情况1、学校卫生管理基本情况(1)基本情况学校名称：注册地址： 学校地址：行政区域代码：邮编：组织机构代码：-经济类型代码：法人（负责人）： 身份证号：联系电话： 卫生主管校（园）长： 联系电话：教职工人数： 班级数： 学生人数： (其中男生： 女生： ) (2)学校类别1、乡（镇）中心幼儿园村办幼儿园个人办园2、初等教育：乡（镇）中心小学农村小学3、中等教育： 初级中学高级中学中专、技校、职业学校(3)办学性质1、教育办2、政府办3
2、、民办4、其他(4)校内辅助设施数1、餐饮单位2、食品店 3、住宿场所4、沐浴场所5、游泳场所 6、美容美发场所7、校医院（校医室）8、其他2、事业单位法人证书复印件（签字或盖章）3、法人或负责人身份证复印件（签字或盖章）4、卫生管理员健康合格证明复印件5、饮用水卫生基本情况(1)基本情况饮用水单位： 地址：饮用水管理负责人： 联系电话：卫生管理人员： 联系电话：从业人员数： 取得健康证明人数：(2)供水方式1、集中式供水：市政乡镇自建2、二次供水3、分质供水 4、分散式供水 5、其他自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有无自建集中式供水：水源类型：井水河水水库水泉水水源防护措施：井房围墙/栏
3、水池饮水消毒：消毒方式: 氯化消毒二氧化氯消毒紫外线消毒臭氧消毒投药方式：机械投加人工投加(3)水质监测本年度是否开展水质监测： 是否频次：水质监测结果：(4)供应学生饮用水1、开水2、桶装水3、自带水4、分质供水桶装水生产企业： 桶装水生产企业生产许可证：有无(5)饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件： 是否6、学校饮用水供水平面图7、健康管理与传染病防治(1)传染病管理学校传染病管理机构：负责人： 联系电话：传染病疫情报告人： 联系电话： 专职兼职传染病疫情报告制度和登记记录：有无因病缺勤病因追查与登记制度：有无病因排查结果登记日志：有无晨检记录：有无对传染病病愈返校情况进行管理（如提供
4、病愈证明等）：有无学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是否有CDC传染病防控工作指导相关记录：有无(2)健康管理学校保健机构：校医院校卫生室其他无学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师：是否负责人： 联系电话：专业技术人员数： 具有相应资格证书人员数：是否有医疗机构执业许可证：有无学生健康档案：有无学生人数： 体检人数：体检单位：有无资质，有无学生常见病防治： 开展部分开展未开展开展学生常见病防治机构：开展学生常见病防治项目： 开设健康教育课： 是否频次 节 /(周、二周)突发公共卫生事件应急预案： 有无(3)学生宿舍及其他卫生设施学生宿舍： 有无其中，男 间，女 间，合计
5、间 住宿人数：经营方式：1、学校自办 2、承包经营学校宿舍管理机构：负责人： 联系电话：公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：是否建立学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：是否公用厕所：水冲式厕所（男/女） / 旱厕 有无流动洗手设施： 有无(4)学生教室管理普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：是否，其中：每间教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅: 是否，其中：黑板设置是否符合卫生要求：是否，其中：教室采光是否符合卫生要求：是否，其中：教室照明设置是否符合卫生要求：是否，其中：卫生监督机构能够开展学生教室卫生监督监测：是否监督监测结果：（附上监测报告）8、学校突发公共卫生事件处置领导小组组长：（校长）副组长：（分管校长）成员：学校后勤管理、校医、班主任等相关人员疫情报告员：组长为传染病防治工作第一责任人，副组长为具体责任人，疫情报告员具体负责传染病的上报、晨午检、因病缺课追查和相关资料的收集整理保存。9、新、改、扩建项目情况10、学校卫生质量评价报告(水质检验报告、空气监测报告等)卫生监督相关材料卫生监督意见书、产品采样单、责令改正通知书、行政处罚决定书、等相关材料。
