1、临床助理医师资格考试辅导课件风湿免疫性疾病类风湿关节炎讲义2018年临床助理医师资格考试辅导课件风湿免疫性疾病类风湿关节炎讲义类风湿关节炎二、类风湿关节炎（RA）【大纲】（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗自身免疫性疾病；主要特征：对称性、多关节炎症和骨质破坏；慢性、进行性、侵蚀性疾病，逐渐加重，导致劳动力丧失和致残。一、临床表现最多见于3550岁，女多于男。表现多样。1.关节表现滑膜炎症（可逆）+关节结构破坏（不可逆）。（1）晨僵：受累关节静止一段时间后（尤其是晨起后），开始活动时出现僵硬感。活动一段时间后缓解。持续时间1 小时者对RA的意义较大。（对比TANG：骨关节炎30分钟）（
2、2）疼痛与压痛：关节痛首发症状，对称性、持续性。最常受累的部位小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节；（对比TANG：骨关节炎大）也可累及：跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。（3）关节肿：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致；病程较长者：因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。（4）关节畸形：晚期；最常见腕关节强直、肘关节完全伸直受限、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形。重症关节呈纤维强直或骨性强直，可完全丧失关节功能。“天鹅颈”畸形近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲。“纽扣花”畸形近端指间关节屈曲畸形，远端指间关节过度伸展。2.关节外表现（1）类风湿
3、结节最常见的关节外表现。不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现；位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位。质硬，无压痛，多对称性分布。【补充TANG】关节外表现-类风湿结节多位于：关节隆突部及受压部位的皮下。几乎所有脏器：如心、肺、眼等均可累及。（2）类风湿血管炎：如皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎等。（3）肺：最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。还可并发肺内结节、胸膜炎。（4）血液系统：贫血和血小板增多。【Felty综合征】RA患者出现中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，并伴有脾大，部分血抗核抗体阳性多见于病程较长者。（5）干燥综合征：30%40
4、%。（6）其他：心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见。实验室和其他检测【TANG补充】大纲及教材均不要求，但对考试及工作均很重要，建议掌握。1.实验室重要！（1）类风湿因子（RF）：70%（+）；滴度多与疾病活动性和严重性相关；【强调】RF（-）不能排除RA；RF（+）也不一定能够诊断RA。（2） 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。敏感性66%，特异性约95%。抗CCP高滴度阳性预后不良的指征。（3）血沉、C反应蛋白：增高有助于判断疾病活动性。（4）血常规：轻中度贫血、血小板增高。2.关节X线片尤以手指及腕关节X线价值最高。早期：骨质疏松、软组织肿胀；长期慢
5、性：典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。3.手MRI：尤其增强MRI对早期诊断起重要作用。4.关节穿刺及关节镜检查。5.肌肉骨骼超声技术可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等改变，尤其是滑膜炎症和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。二、诊断标准和鉴别诊断1.诊断标准欧洲及美国风湿病学会2010年修订至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释；传统X线没有发现典型骨侵蚀病变；满足以下各项的总分至少6分。RA诊断标准（TANG改良版）至少有1个关节肿痛+6分滑膜炎持续时间6周06周1急性期反应物：CRP或ESR均正常0有1项增高1血清学抗体检测：RF或抗CCP均
6、阴性0至少1项低滴度阳性2至少1项高滴度阳性3受累关节数1 中大关节0210 中大关节113 小关节2410 小关节310 至少1个为小关节5RA诊断标准（TANG应试超简化版）至少有1个关节肿痛6分滑膜炎6周1CRP或ESR有1项增高1血清学抗体：RF或抗CCP至少1项低滴度阳性2至少1项高滴度阳性3受累关节数1 中大关节0210 中大关节113 小关节2410 小关节310 至少1个为小关节52.鉴别诊断鉴别点（1）骨关节炎，累及手指关节50岁以上；受累关节骨性膨大；血沉正常、RF（-）；X线：关节间隙狭窄、边缘骨质增生（2）强直性脊柱炎青壮年男性；家族史；外周关节受累，以非对称性的下肢大
7、关节为主，极少累及手指关节；骶髂关节和脊柱典型的影像学改变； RF（-），HLA-B27（+）（3）银屑病关节炎皮肤银屑病史，手指受累以远端指间关节最常见，常伴该关节的附着点炎，可同时有骶髂关节炎，RF（-）（4）SLE关节病变较轻，为非侵蚀性关节炎，常伴有关节外症状，如皮疹、脱发、蛋白尿等，血抗核抗体、抗dsDNA等阳性，补体下降三、治疗目的：减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。1.非甾体抗炎药：起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药（DMARD）同服。2. DMARD ：首选甲氨蝶呤。延缓疾病进展，应尽早使用。其他：柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯
8、喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺；雷公藤多甙、白芍总苷。3.糖皮质激素：迅速缓解症状。用于： DMARD起效前的“桥接治疗”，以及有心、肺等重要器官受累的重症患者。口服泼尼松：15mg/d；关节腔内注射：适于单关节炎症突出或寡关节受累的患者，但一年内注射不宜超过4次。4.生物制剂：治疗RA最有效的药物。CD20单克隆抗体（美罗华）。肿瘤坏死因子-拮抗剂（类克、益赛普）。可减轻炎症，且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。【小结】类风关的药物治疗TANG1.NSAIDsDMARD（首选甲氨蝶呤。还有柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺）2.激素（桥接、重症）3.生物制剂DMARD（
9、最有效）CD20单克隆抗体（美罗华）；TNF拮抗剂（英利昔单抗、阿达木单抗、依那西普、国产益赛普、白细胞介素-6受体）。5.手术：关节镜下关节清理术滑膜切除术，晚期：关节成形术人工关节置换术。【实战演习解析】1.类风湿关节炎，受累关节最常见的是A.肩关节B.膝关节C.足关节D.近端指间关节E.远端指间关节参考答案D2.类风湿关节炎关节外最常见的表现是A.胸腔积液B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节C.弥漫性肺间质病变D.足跟、足掌部位痛E.小腿痛性皮下结节参考答案B（34题共用题干）女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。化验：ESR 45 mm/h，CRP 18.7 mg/L（正常8 mg/L），RF（-），抗CCP抗体 152 RU/ml（正常5 RU/ml）。3.该患者最可能的诊断是A.风湿性关节炎 B.系统性红斑狼疮 C.骨关节炎D.类风湿性关节炎E.强直性脊柱炎参考答案D4.首选的治疗药物是A.柳氮磺胺吡啶B.地塞米松C.布洛芬D.青霉素E.甲氨蝶呤参考答案E
