1、教学查房急性脑梗死讲解神经内科教学查房病例 教学层次：规培生 专业：神经内科 上课人数： 6-10 地点：神经内科医生办公室 查房形式 教学查房 查 房 病 例 病人姓名：赵峰 床号： 26 性别： 男 年龄：47岁 诊断：1.急性脑梗死 2.高血压病 入院时间：2016-07-12 病史特点： 主诉：突发左侧肢体无力、构音不清3小时。 现病史：患者自诉于早11：30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜。伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。无大小便失禁，就诊于我院急诊，行头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急
2、诊收入院。自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：既往发现有高血压病史7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。按计划预防接种 无手术史 无输血史 无药物过敏史 各系统回顾无殊。 个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。 家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。 查体：T：36.8，P：72次/分，R：20次/分，BP：167/106mmHg。体重 91kg， 神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合作。 皮肤粘膜无黄染及出血点， 全身浅表淋巴结未扪及肿
3、大淋巴结。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。颈静脉无 分，节律齐，未/72次怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率闻及明显杂音。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管 杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。 专科检查：意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌圆，直径约2.0mmBabinski ，左侧腱反射（+）左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力4级，肌张力低，共济运动检查正常。左侧痛温觉较右侧减退。脑膜刺激症阴
4、性，-）Sign（ 1级。评分：6分，洼田饮水试验：NIHSS 相关检查结果：、血红:5.40 1012/L白细胞:5.94 109/L、红细胞(2016-07-12 14:48): 丙氨酸转移(2016-07-12 15:18):、血小板:211 109/L;生化蛋白:154 g/L:6.30 葡萄糖g/L、:64.1 U/L、总蛋白:62.7 :59.7 酶U/L、-谷氨酰转肽酶、窦性、尿常规及凝血未见明显异常。心电图：1、钾mmol/L:3.29 mmol/l双侧颈动脉、椎动脉管、完全性右束支传导阻滞；颈动脉彩超:心动过缓2肺动脉瓣轻度左心轻度扩大2.腔及血流超声未见明显异常；心脏彩超:
5、1.检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶。CT返流3.心动过缓；头颅 高血压病1.急性脑梗死 2.考虑： 1. 2. 3.诊断依据： 鉴别诊断的疾病： 1、脑栓塞； 2、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿 3、颅内占位性病变 诊疗计划：吞咽功能评分，NIHSS/1、给予心电监护，监测血压、血氧饱和度，行颈动脉彩超，颅+完善相关检查，如急查血常规、凝血功能、生化等、心脏 MRI+MRA等。脑 、给予阿替谱酶静脉溶栓治疗。 2 3、给予降压、降脂，营养神经、改善脑功能及对症支持治疗。 2 全 科 医 培 问 题 讨 论 、肌力检查如何分级？1 2、本病人的肌力是几级？ ？、本病人属上运动神经元
6、瘫 还是下运动神经元瘫 3 、本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？4 5、头颅CT显影时间？ 6是正常的，是否病人就没有脑梗死？、如果头颅CT 专 培 问 题 讨 论 、脑梗死的病因、病理生理学分型1 2、脑梗塞的静脉溶栓治疗 、脑梗死的一、二级预防3 4、脑梗死急性期血压应控制在什么范围？ 5、脑梗死的常见并发症有哪些？ 阅片。、头颅6MRI+MRA 3 全科参考答案 上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别 下运动神经元瘫临床特点 上运动神经元瘫 减低呈弛缓性瘫肌张力 增高呈痉挛性瘫 减弱或消失亢进 浅反射消失反射 ）（ 病理反射 （+） - 无，或废用性萎缩 显著，早期出现 肌萎缩 可有肌束震颤
7、 无 常有 多数无 皮肤营养障碍 多局限较广偏瘫、瘫痪分布范围 单瘫、截 瘫或四肢瘫 下运动神经元瘫上运动神经元瘫临床特点 减低呈弛缓性瘫 肌张力 增高呈痉挛性瘫 脑梗塞与脑出血的鉴别 脑出血 脑梗死 岁以下 多60发病年龄 多60岁以上 多活动中安静或睡眠中 起病状态 数十分或数小时症状达天余小时或12起病速度 10 高峰达高峰 多有高血压史 多无有头痛、呕吐、嗜睡、哈轻或无 全脑症状 欠等颅高压症状 较重较轻或无意识障碍 多为均等性偏瘫 多为非均等性瘫 神经体征 高密度病灶低密度病灶 CT表现 血性（洗肉水样）脑脊液 无色透明 专 科 参 考 答案 、脑梗死的病因1 常见病因：动脉粥样硬化
8、、高血压、糖尿病、高血脂其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样 Moyamoya血管病、病: 2、临床表现 ：颈内动脉系统（前循环）颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向 性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。 大脑中动脉血栓形成：皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对4 侧凝视麻痹； ：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。中央支（深穿支）主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有 昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。 大脑前动脉血栓形成： 近端闭塞：临床表现不完全或无症状。远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，
9、下肢重于上肢，因旁中央小叶受 损可有二便失禁。有精双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死， 神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。 ：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困椎基底动脉（后循环） 难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。面部与四肢除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、基底动脉主干闭塞： 瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。 、治疗：3 、一般治疗1 2、抗血小板治疗 3、抗凝治疗 4、降纤治疗 、脑保护治疗5 、溶栓治疗6 、中医中药治疗7 8、康复治疗 调控血压 控制血糖 预防深静脉血栓、肺栓塞 并发症的处理5 抗血小板治疗： 抗血小板聚集
10、药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神经科的应用 氯吡格雷在神经科的应用 抗凝治疗：常用药物为低分子肝素； 中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降 低致残率。 溶栓治疗：溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织 发生不可逆损伤。 病因发病机制TOAST)治疗试验当前国际广泛使用急性卒中Or910172(分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉 闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。 分型2012年中国急性缺血性卒中的CISS 影响溶栓治疗的关键是时间问题！ 20
11、14溶栓参考附后中国急性缺血性脑卒中诊治指南 6 附表 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证3h内rt-PA表1 适应证 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状115 S INR17或11已口服抗凝剂者如各种敏感的实验室检查异常(目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，12) xa因子活性测定等；TT或恰当的APTT，INR，血小板计数、ECTL 13CT提示多脑叶梗死(低密度影14 相对禁忌证即虽然存在一项或多项相对禁忌(下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益 ：证，但并非绝对不能溶栓) 轻型卒中或症状快速改善的卒中1 2妊娠 3痫性发作后出现的神经功能损害症状 2周内有大型外科手术或严重外
12、伤4近 3周内有胃肠或泌尿系统出血5近 个月内有心肌梗死史6近3注： 同；rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3 ：国际标准化比值；INR ：活化部分凝血活酶时间；Am ECT：蛇静脉酶凝结时间； TT：凝血酶时间 静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证2 34.5 h表内rtPA 适应证 缺血性卒中导致的神经功能缺损1 18年龄岁4.5 h332症状持续 患者或家属签署知情同意书47 2禁忌证同表) 2基础上另行补充如下相对禁忌证(在表 80岁1年龄) 25分严重卒中(NIHSS评分2) INR水平口服抗凝药(不考虑3 4有糖尿病和缺血性卒中病史值 ：国际标准化比INR注：NIHSS：美国国
13、立卫生研究院卒中量表； 内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 6h3 表 适应证 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状16 h 症状出现2 岁18803年龄 意识清楚或嗜睡4 无明显早期脑梗死低密度改变5脑CT 患者或家属签署知情同意书61 禁忌证同表 静脉溶栓的监护及处理4 表 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护1进15min2h内，每2定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后次直至治1；以后每小时30min1次，持续6h行一次血压测量和神经功能评估；然后每 。疗后24h如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶3 CT检查。栓药物并行脑，应增加血压监测次数
14、，并给予降或舒张压100mmHg4如收缩压180mmHg 压药物。 5鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。 MRI。后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT6溶栓24h 级推5 h(I4级推荐，A级证据)和3(I推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3 h内严格筛选患者，尽快静脉给予3)2，的患者，应按照适应证和禁忌证B级证据)(见表荐，在其中1090 mg)kg(最大剂量为静脉滴注，溶栓治疗。rtPA使用方法：rtPA 09 mg见内应严密监护患者(内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h最初1 min适应4内，可参照表，(2)如没有条件使用rtPA且发病在
15、6 h。级推荐，表5)(IA级证据)，万IU100证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶万150(5严密监护患者，用药期间应如表溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30 min。)C(I(3)B级推荐，级证据。不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物级推荐，级证据8 (4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(I级推荐，B级证据)。 (2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。 1)动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的
16、延迟所抵消。一项随机双盲对照试验显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表(mRS)评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义。2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验(395例患者)，结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组间差异无统计学意义。 目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。 2)桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参见急性期脑梗死介入指
17、南 推荐意见：(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误(I级推荐；B级证据)。(2)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B级证据)。(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(级推荐，C级证据)。(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效(级推荐，B级证据)，但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的(11级推荐，C级证据)。(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8 h内)可能是合理的(级推荐，B级证据)。(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 9
