1、社区戒毒社区康复人员档案目 录序号摘 要页码备注1社区戒毒/社区康复人员登记表2社区戒毒/社区康复人员查处记录3责令社区戒毒/社区康复决定书4社区戒毒/社区康复协议书5社区戒毒/社区康复工作计划6社区戒毒/社区康复人员尿样检测记录7社区戒毒/社区康复人员尿检通知单8社区戒毒/社区康复人员变更地点审批表9社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表10社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书11社区戒毒/社区康复人员谈话记录12社区戒毒/社区康复人员劝诫书13关于终止社区戒毒/社区康复程序说明14关于中止社区戒毒/社区康复程序说明15社区戒毒/社区康复人员年度综合评估表社区戒毒/社区康复人员登记表为必填项
2、填表日期： 年 月 日基本信息姓名绰号/别名性别近期一寸免冠照片出生日期民 族身 高身份证号文化程度文盲 小学 初中 高中(含中专、技校) 大学（大专） 研究生以上工作单位户籍地派出所户籍地详址居住地派出所居住地详址就业情况公务员 企事业职工 娱乐服务业 演艺人员 个体经营 农民 在校生 无业 其他 滥用毒品种类海洛因 鸦片 大麻 吗啡 冰毒 冰毒片剂 咖啡因 安钠咖 氯胺胴 安眠酮 杜冷丁 可卡因 罂粟壳 摇头丸 其他苯丙胺类毒品 埃托啡 其他毒品 未报到登记证明单位证明日期未报到原因戒毒康复信息执行地区执行单位报到日期结束日期法律文书编号戒毒康复期间是否参加药维持治疗是 否康复期间是否进入
3、康复场所是 否结束原因变更康复地点 劳动教养 严重违反康复协议后变更 刑事处罚 转强制隔离戒毒 转刑事强制措施 期满解除 死亡结束后的接收单位变更地点信息戒毒类型现执行地移交日期接收地指纹编号DNA编号备注填表单位 填表人： 联系电话： 审核人： 社区戒毒（康复）协议书根据中华人民共和国禁毒法和国务院戒毒条例有关规定,石河子市 街道(团场、乡镇)指定的 社区戒毒工作部门与社区戒毒（康复）人员签订如下协议：一、社区戒毒（康复）人员：姓名 ,性别 出生日期 年 月 日，身份证号码 家庭住址 联系电话 。二、社区戒毒（康复）时间为三年,自 年 月 日起至 年 月 日止。期间，社区戒毒（康复）人员的合
4、法权益受法律保护、在入学、就业、享受社会保障等方面不受歧视。三、社区戒毒（康复）工作小组应当认真履行社区戒毒（康复）工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒（康复）人员进行管理和帮助。四、社区戒毒（康复）人员应当遵守法律，法规和相关管理规定和社会公德，服从管理，配合治疗。严格遵守中华人民共和国禁毒法和国务院戒毒条例对社区戒毒（康复）的以下规定：1、社区戒毒（康复）人员，接到责令社区戒毒（康复）决定书之日起，十五日内到社区戒毒（康复）所在地街道办事处或乡镇人民政府报到。2、每周主动向社区戒毒(康复) 工作小组报告戒毒情况，积极配合社区戒毒（康复
5、）工作小组的随时走访。每月向社区戒毒工作小组书面报告一次戒毒情况。3、主动到公安机关接受定期检测（对责令社区戒毒（康复）人员第一年每月检测一次，第二年每两月检测一次，第三年每季度检测一次或不定期抽检两次），并随时接受抽查检测。4、暂时离开社区戒毒（康复）地点的，提前三天向社区戒毒（康复）工作小组请假。5、需要变更社区戒毒（康复）地点的，提前十日向社区戒毒（康复）工作小组报告。6、社区戒毒（康复）期间参加戒毒药物维持治疗的，不得无故终止治疗。如违反上述情形，处书面告诫一次。五、社区戒毒（康复）人员的家属和其所在单位应当帮助戒毒（康复）人员戒毒（康复），积极配合街道办事处（乡镇人民政府）和社区戒毒
6、（康复）小组开展戒毒（康复）工作。对于戒毒（康复）人员拒绝接受或者私自中止社区戒毒（康复）、严重违反社区戒毒（康复）协议的，应及时向社区戒毒（康复）小组或公安机关报告。六、社区戒毒（康复）人员有下列行为之一的，视为严重违反戒毒协议，自动终止社区戒毒（康复），由执行地县级以上公安机关做出强制隔离戒毒的决定：1、无正当理由未按期到社区戒毒（康复）地点报到的，拒不接受社区戒毒（康复）的；2、拒不报告戒毒（康复）情况，经两次书面告诫，拒不改正的；3、逃避或者拒绝接受尿检累计三次以上的；4、擅自离开社区戒毒（康复）地点三次以上，或者离开累计超过三十天的；5、在社区戒毒（康复）期间，吸食、注射毒品；（1）
7、社区戒毒（康复）执行地工作部门日常检测中发现的；（2）被公安机关查获的；七、社区戒毒（康复）期间，生理脱毒所产生的费用由社区戒毒（康复）人员自行承担。八、此协议一式四份，社区戒毒（康复）机构、社区戒毒（康复）工作小组、辖区派出所、社区戒毒（康复）人员各执一份。本协议自 年 月 日起执行，至 年 月 日终止。街道办事处社区戒毒（康复） 社区戒毒（康复）工作工作部门负责人签名： 小组(负责人)：辖区派出所（社区民警）： 社区戒毒（康复）人员： 年 月 日 年 月 日社区戒毒/社区康复人员尿样现场检测记录姓名 性别 身份证号码 家庭住址 联系电话 序号尿检时间尿检地点现场检测结果检测人阴性阳性阴性阳
8、性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性社区戒毒/社区康复人员尿检通知单（存根） ： 兹通知你于 月 日到 社区戒毒社区康复（集中）管理工作站接受尿样现场检测，无正当理由逾期不来的，视为拒绝接受检测。 社区戒毒社区康复（集中）管理工作站（盖章） 年 月 日社区戒毒/社区康复人员尿检通知单 ： 兹通知你于 月 日到 社区戒毒社区康复（集中）管理工作站接受尿样现场检测，无正当理由逾期不来的，视为拒绝接受检测。 社区戒毒社区康复（集中）管理工作站社区戒毒/社区康复人员变更地点审批表姓 名性别身份证号现执行地点变更后地点
9、戒毒/康复时间自 年 月 日起至 年 月 日止变更原因变更后居住地社会关系情况姓名关系工作单位家庭地址及联系电话接收地工作部门意见 （盖章） 年 月 日执行地工作小组意见 （签名） 年 月 日执行地工作站意见 （盖章） 年 月 日 执行地领导小组意见 （签名） 年 月 日 社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表姓名性别身份证号家庭住址外出目的地社区戒毒/社区康复时间自 年 月 日起至 年 月 日止被访亲友基本情况关系姓名职业及单位家庭住址联系号码请假事由自 年 月 日起共 天至 年 月 日起工作小组意见 签名： 年 月 日工作站意见签名： 年 月 日销假或延期情况社区戒毒/社区康复人员外出准假通
10、知书（存根） ：经研究，同意你到 地外出 天，时间从 月 日起至 月 日止，外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守社区戒毒/社区康复协议规定，按期寄回外出地公安机关尿检证明，按时返回并及时销假，逾期不归视为擅自离开社区戒毒/社区康复执行地。请假人（签名） 社区戒毒社区康复（集中）管理工作站（盖章） 年 月 日销假日期： 年 月 日社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书 ： 经研究，同意你到 地外出 天，时间从 月 日起至 月 日止，外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守社区戒毒/社区康复协议规定，按期寄回外出地公安机关尿检证明，按时返回并及时销假，逾期不归视为擅自离开社区戒毒/社区康复执行地
11、。 社区戒毒社区康复（集中）管理工作站（盖章） 年 月 日社区戒毒/社区康复人员谈话记录谈话时间谈话地点谈话人员被谈话人谈 话 内 容谈话对象签名： 谈话人员签名：备注：社区戒毒/社区康复人员劝诫书 ：你因 ，违反了社区戒毒/社区康复协议的 规定，根据社区戒毒/社区康复协议以及相关法律、法规，决定给予你书面劝诫一次。被劝诫人签名 劝 诫 人签名 见 证 人签名 社区戒毒社区康复（集中）管理工作站 （盖章）年 月 日备注：未当场送达被劝诫人的，需见证人签名社区戒毒/社区康复人员年度综合评估表姓名性别身份证号家庭住址时间自 年 月 日起至 年 月 日止评估情况 （社工签名） 年 月 日 工作站意见
12、（盖章） 年 月 日社区戒毒/社区康复人员未报到证明 编号： 姓名 性别 身份证号码 。于 年 月 日被 公安局（分局）责令接受社区戒毒/社区康复(决定书文号 )，至今未到我辖区报到。 特此证明。 社区戒毒社区康复(集中)管理工作站 （盖章）年 月 日严重违反社区戒毒/社区康复协议证明 编号： 姓名 性别 身份证号码 。于 年 月 日被 公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复(决定书文号 )，于 年 月 日到我辖区报到，社区戒毒/社区康复时间自 年 月 日至 年 月 日。期间，该戒毒康复人员（逃避或拒绝尿检3次以上、擅自离开社区戒毒社区康复地点3次以上、擅自离开社区戒毒社区康复地点累计超过30日
13、），严重违反社区戒毒/社区康复协议。特此证明。 社区戒毒社区康复(集中)管理工作站（盖章）年 月 日关于终止社区戒毒/社区康复程序说明戒毒康复人员 ，于 年 月 日被责令接受社区戒毒/社区康复(决定书文号 )，因被（依法收监执行刑罚、采取强制性教育措施）的原因，故该戒毒康复人员的社区戒毒/社区康复程序终止。特此说明。 社区戒毒社区康复工作站（盖章）年 月 日关于中止社区戒毒/社区康复程序说明戒毒康复人员 ，于 年 月 日被责令接受社区戒毒/社区康复(决定书文号 )，因被（依法拘留、逮捕）的原因，故该戒毒康复人员的社区戒毒/社区康复程序中止。特此说明 社区戒毒社区康复工作站（盖章）年 月 日委 托 书 社区戒毒社区康复（集中）管理工作站： 因工作需要，委托贵站代理本乡镇人民政府、城市街道办事处开展社区戒毒社区康复工作，依法依规处理社区戒毒、社区康复工作相关事务。 乡镇人民政府、城市街道办事处（盖章）年 月 日
