1、卫生院医疗管理工作岗位职责制度一、急诊与抢救工作制度努力提高急诊科（室）救治能力，做到专业设置，人员配合合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。加强对危重症患者的抢救管理，提高急危重症患者抢救成功率。专、兼职人员应加强对急诊工作的监督，定期召开联席会议，做好各项协调工作保持急诊抢救“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重患者应立即请上级医师诊查或急诊会诊。对不宜搬动的危重患者，应在急诊抢救就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对须立即行手术治疗的患者应及时送手术室实施手术。急诊医师应
2、向病人或手术医师直接交班。急诊抢救室各类抢救药品及器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，及时补充、更新、维修和消毒，保证完好状态并随时可用。患者有急诊医师和急诊护士负责诊治与护理，以提高救治水平。急诊科（室）工作人员必须坚守岗位，做好床头交接班，建立并严格执行急诊科各项规章制度和抢救技术规程。要认真及时书写门、急诊病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导，由科主任和院领导组织指挥抢救。凡涉及法律、纠纷或“三无”患者（无姓名，无地址，无钱），在积极救治的同时，应及时向有关部门报告。急诊患者不受地域与医院等级
3、的限制，对需要转院的急诊患者应及时转诊，不得随意截留患者贻误抢救治疗时机。二、患者留观制度不符合住院条件，但因病情需要尚须留院观察的患者，可留院观察并落实首诊负责制度，留观时间不超过72小时。门、急诊值班医师和护士要严密留观患者的病情变化。凡收入观察室的患者，应当下达医嘱，按规定及时书写留观病历，随时记录病情及处理经过。门、急诊值班医师早晚各查房一次，重症患者随时查房；主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。门、急诊值班护士，应随时自动巡视患者，按时进行针，诊疗护理并及时记录、反应情况。门、急诊值班医护人员对留观患者的病情变化要及时处理，要按时详细认真地进行交接班工作，患者病情变
4、化及处理等情况等，须有书面交接班记录。三、门诊工作制度门诊工作应有一名副院长分管，具体负责门诊管理和协调工作。门诊医护人员应是具有一定临床经验的执业医师或执业助理医师、注册护士，医师兼管门诊和病房的卫生院，必须统筹安排好人力。对不能确诊的患者，应及时请上级医师诊查或转诊。科主任及业务骨干应定期到门诊坐诊。危重患者、60岁以上老人及来自远地的患者，应优先安排就诊。对门诊患者要进行认真检查，并按规范要求书写门诊病历；要根据门诊条件，规定门诊手术的范围。检验、放射科等要及时报告各种检查结果。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，按规定设立传染病诊室和隔离室，做好各种疫情登记与报告。门诊标识清晰规范，门
5、诊工作人员应关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心解答问题。尽量简化手续，有序安排患者就诊。门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，有饮水等便民设施。加强健康知识宣教。10.门诊医师要做到合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。四、病历书写制度医师应严格按照湖南省乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定要求书写病历，力求客观、真买、准确、及时、完整。应用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，应文字工整，字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹；不得使用自创字。病历一律用中文书写，诊断、手术按照国际疾病分类ICD-10
6、规范书写。门诊病历书写的基本要求4.1 门诊病历封面原则上由患者或其陪同人员填写，内容包括患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史等项目，其中年龄应写具体年龄，不能写“成”。4.2 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。如系首次就诊，应按初诊病历格式书写，内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征和必要的阴性体征及辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。如系某疾病再次就诊，则按复诊病历格式书写，内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。4.3 间隔时间过久或与前次不同疾病的再次就诊患者，应按初诊病历格
7、式书写。4.4 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4.5 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步治疗意见书写清楚。4.6 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上书写检查所见、诊断和处理意见并签名。4.7 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在门诊病历上写明住院的原因和初步诊断。4.8 对需要转诊的患者，接诊医师应当书写转诊病历摘要。住院病历书写基本要求5.1病历由经治医师书写。由实习医生或试用期医师书写的病历，须经经治医师审查签名，做必要的补充修改，并另写住院记录（首次病程记录）。经治医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名。5.2入院记录：是患者入院后，由经治医师通过问诊、
8、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。新入院患者均须书写入院记录，内容包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、生育史、体格检查史、专科情况、辅助检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签名。入院记录要求于患者入院后24小时内完成。5.3 再次或多次入院患者书写再次或多次入院记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后，再书写本次入院的现病史。5.4 病程记录是指患者入院后，对其病情和诊疗过程所进行的连续性记录，分
9、首次病程记录和日常病程记录。首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、病例分型及诊疗计划等。 日常病程记录由住院、进修、实习医师或值班医师书写，上级医师及时检查修改并签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录1次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。5.5 科内或全院性会议及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊意见记录。5.6 对于手术患者，要按照有关要求及所开展的工作，认真书写术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录
10、、手术护理记录、术后首次病程记录等。5.7 在诊疗过程中，凡患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师应当分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结，即分别书写交班记录和接班记录。交班记录应当在交班前完成，接班记录应当与接班后24小时内完成。患者住院时间较长，由经治医师对其病情及诊疗情况进行阶段小结。5.8 凡决定转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录，主治、医师审查签字。转院记录最后有科主任审核签字。5.9 各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历中。5.10 出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡后24小时内完成。出院记录内容包括入院日期、出院日期、
11、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等，由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等；记录死亡时间应具体到分钟：由经治医师书写，主治医师审查签名。5.11所有死亡病例，均应在患者死亡1周内进行死亡病例讨论，并详细做好死亡病例讨论记录。内容包括参加人员姓名、职称、主持人（应由乡镇卫生院业务负责人或科主任主持）、病历报告人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见（包括最后诊断、死亡原因和经验教训）、记录者签名。死亡病例讨论记录由住院医师书写、主治
12、医师、科主任应审查、修改并签名。中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。五、查房制度不具备三级医师负责条件的乡镇卫生院，实行二级医师负责制；已具备三级医师负责制条件的乡镇卫生院，必须实行三级医师负责制。实行二级医师负责制的乡镇卫生院，一级医师为具有执业医师或执业助理医师资格的经治医师，二级医师为主治医师、副主任医师、主任医师或卫生院业务骨干。一级医师对住院患者每天至少查房三次，二级医师对疑难危重患者每天至少查房一次。对较危重患者，一级医师应随时观察其病情变化并及时处理，必要时可随时请二级医师诊查患者。二级医师查房前，一级医师要做好准备工作，如病历一光片，各项检查报告及所需的检
13、查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。一级医师简要报告病历、提出当前需要解决的问题等；二级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出相关指导。查房内容与要求6.1 一级医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，再巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；了解患者病情变化，下达必要的临时的临时医嘱及次晨特殊检查医嘱；主动征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。6.2二级医师查房，要重点查疑难病例；审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作等。6.3二级医师查房，
14、要求对所管患者进行系统诊查，尤其要对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论。听取医师和护士的反映，倾听患者的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定患者出、转院等。院级领导和相关人员，应有计划有目的地定期参加各临床科室查房，检查各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。六、医嘱制度下达与执行医嘱的人员，必须是本院经注册的执业医师、执业助理医师与注册护士，其它人员不得下达与执行医嘱。医嘱一般在上午上班后二小时内下达，要求层次分明，内容清楚，合理准确，不得涂改。如须更改或取消时，应用红笔标注“
15、取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。下达、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师下达医嘱后，要复查一遍。护士对医嘱有疑问时，必须核实后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，经医师核实后执行，抢救结束后，医师要及时据实补记医嘱。每项医嘱只能包含一个内容。严禁不查看患者就下达医嘱。手术后及分娩后要停止术前和产前医嘱，重开术后和产后医嘱。未经医师下达医嘱，护士一般不得给患者采取治疗措施。但在紧急情况下为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护（如上氧、建立静脉通道、徒手心肺
16、复苏等），做好记录，并及时向经治医师报告。七、科室查对制度临床科室医嘱查对、服药注射输液查对、手术患者查对、输血查对同第三章护理查对制度。医技科室2.1 检验科2.1.1 采集标本时，查对科别、病房、床号、姓名、性别、检验目的。2.1.2 收集标本时，查对科别、病房、床号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。2.1.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本质量。2.1.4 检验后，查对目的、结果。2.1.5 发报告时，查对科别、病房、床号、姓名、性别。2.2 放射科2.2.1 检查时，查对科别、病房、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.2.2 放射治疗时，查对科别、病房、床
17、号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。2.2.3 使用造影剂时，查对科别、病房、床号、姓名、药名、剂量及过敏试验结果，特别要核实患者是否对造影剂过敏。2.2.4 发报告时，查对科别、病房、床号、姓名。2.3 功能科（心电图、脑电图、基础代谢等）2.3.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别，检查目的。2.3.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。2.3.3 发报告时，查对科别、病房、床号、姓名。理疗科及针灸室3.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。3.2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3.3 高频治疗时，检查体表、体内有无异常金属。3.4 针刺
18、治疗时，检查针的数量和质量；取针时检查针数和有无断针。供应室 4.1 准备器械包时，查对器械、物品名称、数量、质量、清洁度。4.2 发器械包时，查对名称、消毒日期，包外化学指示卡达标情况。4.3 收器械包时，查对包内器械、物品名称、数量、质量、清洁处理情况。八、院内会诊制度凡遇疑难危重病例，应及时组织会诊。急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内前往会诊，书写会诊意见记录并签名。如需专科会诊的轻症患者，可到专科诊查。院内大会诊：由科主任提出，经医务管理部门
19、同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室的科主任主持，医务管理部门应当派人参加。九、外请会诊制度因患者病情需要或者患方要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，由科主任向患者说明申请程序、会诊费用等情况，征得患者或其家属认可，报医务管理部门和院长批准后实施。需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师的专业及技术职务要求，会诊原因、目的、目的、时间和费用等情况，并加盖医院公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗技术规范、常规。会诊医师应当在病历中书写会
20、诊意见记录并签名。会诊中涉及的会诊费用，按照邀请医疗机构所在地的规定执行。会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。十、出诊制度出诊是指因患者病情需要，医师到患者家里或有关场所对其疾病进行诊疗的活动。医师出诊应征得院领导或院总值班同意，携带相关的诊疗设备和药品，对患者进行现场诊治，遇有不能诊治或没有条件诊治的患者，应动员或协助其及时转诊。出诊医师应详细了解患者病情，给患者提供优质的诊疗服务，并做好相关登记和必要的文书记录。可按有关规定收取适当的出诊费用，回院后交财务部门统一入帐。建立医师出诊工作档案，及时收集整理出诊资料，并作为出诊医师专业技术考核的重要指标。十一、转科、转院
21、制度患者转科须经转入科室会诊同意。转科前，转出科室经治医师下达转科医嘱，书写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科室需派医护人员护送患者到转入科室，向值班人员交代有关情况。转入科室要在患者转入后24小时内完成转入记录书写。对本院不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，经院领导或院总值班批准，征得患方同意后转院治疗。转院前应明确向患者本人及其家属说明转院理由、可能的后果、途中可能发生的意外等，并与上级医院取得联系。危重患者转院时应当派医护人员护送。患者转院时，必须书写转院记录，交患者或其家属携带。转院记录内容包括一般情况（姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址、主诉、入
22、院时间、转院所在的科室等），入院时主要病史、主要的阳性体征、有意义的辅助检查结果、入院诊断、住院过程中的病情演变、治疗经过及目前患者状况，转院的原因及必要的说明，患者或其家属意见，最后诊断，主管医师签名，科主任签字。十二、病例讨论制度疑难病例讨论1.1 凡遇疑难病例，由业务副院长或科主任或主任（副主任）医师主持讨论，有关人员参加。1.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。术前病例讨论 2.1 病情较重的一类手术、二类手术、经批准开展的二类以上手术必须进行术前讨论。2.2 术前讨论应当在术前准备基本完成时进行，由科主任或上级医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时
23、请医务管理部门人员参加。2.3 对患者术前诊断及依据、手术指征、术前准备情况及耐受手术能力的估计、手术具体步骤、术中术后可能发生的问题及其预防与对策等进行认真讨论，制定出详细的手术方案。2.4 认真做好术前讨论记录，并有手术者签名。死亡比例讨论3.1凡死亡病例讨论，应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论。尸检病例，待尸检报告结果出来后一周内进行讨论。3.2 由科主任主持，医护人员和有关人员参加，必要时请医务管理部门人员参加。3.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验教训。3.4 认真书写死亡病例讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、讨论意见等。由住院医师书写，主
24、治医师、科主任应当审查、修改并签名。十三、值班、交接班制度临床科室的值班与交接班1.1 临床护理单元，须设有值班医师。1.2 值班医师应按时上班，班班交接，交接班时，应巡查每一位患者，危重患者情况，并做好床旁交接。1.3 各科室医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交接班记录本，并做好交班工作。值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班记录本。1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和患者病情即时变化的处理；对急诊入院患者要及时诊查、给予必要的医疗处置，并按照有关规定书写病历。1.5 值班医师遇有疑难问题时，应及时请上级医师处理。1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，
25、不得擅自离开，护理人员呼唤时应立即前往查看。如特殊情况需要离开时，必须向值班护士说明去向，并保持通讯畅通。1.7 每日晨会交班和早查房，前一日夜间值班医师必须按要求做好交班，将重点患者情况向上级医师报告，同时向经治医师交待新入院患者、危重患者及有关临时医疗处置情况和尚待处理的工作等。检验、超声、医学影像等科室的值班与交接班应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接班记录。、十四、围手术期管理制度（一）术前管理凡需手术治疗的患者，各级医师应严格手术指征，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及传染病筛查（肝功能、乙肝五项
26、、HCV、HIV、梅毒抗体）。手术前手术医师及麻醉医师必须亲自诊查患者，充分尊重患者的知情权何选择权，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、可能发生的并发症及可采取的措施、自费项目等进行充分、明确的术前告之，记录在手术同意书上，并有签字认可。手术必须取得患者的书面同意，应当由患者本人签署手术同意书。患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人或其近亲属签字，没有法定代理人或近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，有医疗机构的负责人或者被授权的负责人签字批准后实施手术，同时报卫生主管部门备案，并在病历中做好详
27、细记录。经治医师在患者手术前应对患者病情及其诊疗过程进行认真总结，书写术前小结。严格执行术前病例讨论制度（见病例讨论制度）。如有不利于手术的疾病，必须及时请相关科室会诊。手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作落实情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。（二）手术当日管理医护人员在接患者入手术室时及手术开始前，要认真核对患者科别、姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进行手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。手术过程中术者对患者负有完全责任。助手须按照术者要求协助手术，手术中发现疑难问题要认真处理，
28、必要时须请示上级医师，上级医师必须及时赶到现场指导。手术过程中麻醉医师始终监护患者，不得擅自离开岗位。手术中如需要更换术者、或需变更原定手术方案（如决定切除术前未计划切除的脏器等）、或需要使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务管理部门或业务院长报告，并须向患者法定代理人或关系人说明情况，获得其同意并签字后方可实施。术中植入的材料、器材的条形码应粘贴在麻醉记录单的背面。术中切除的病理脏器或肿块，须向患者或家属展示，并在病历中记录。术中切取的病理标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、床号、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单，及时送检并有交接登记。凡参加手术的工作人员，要
29、认真执行各项医疗技术操作规范，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。手术记录由手术者书写，在术后24小时内完成，详细记录手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明；特殊情况下由第一助手书写手术记录时，应有手术者签名。术后首次病程记录应由手术者（或第一助手）负责在术后即时完成，除记录手术的重点内容外，还应记录患者手术后病情观察、并发症预防、标本去向等内容。（三）术后管理手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）等要有明确的书面交待（记入手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内准确、真实、
30、全面地完成。麻醉医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉医师应严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（病房或监护室），并对重点患者实行术后24小时随访，且有记录。患者送至病房（监护室）时，接送双方须有书面交接并签名。凡实施二类及二类以上手术或手术患者病情复杂时，手术者应在患者术后24小时内至少查看1次患者，且不得离开本乡镇。术后3天之内，每天必须至少有一次查房记录。（四）围手术期医嘱管理手术前后医嘱必须由参与手术的医师下达，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品的使用按国家有关规定执行。十五、麻醉工作制度担任麻醉的医师术前须访视患者，对患者全身情况进行麻醉前评估，确定方式，
31、下达麻醉前医嘱；病情复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制定麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结；认真检查麻醉所需要物品、器械、设备、药品等，确认其处于良好的备用状态。麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书。麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作规范和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的生命体征和病情变化，及时做出判断和处理，遇有不能处理的情况，应及时请示上级医师，术中认真作好麻醉记录。术毕待患者基本复苏后，麻醉医师护送患者回病房，并向值班医师交待麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，及时补充麻醉药品。术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善麻醉前的准备工作，麻醉术中、术后的管理同择期手术。
