1、脑梗死临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63）。 （二）诊断依据。根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）1. 急性起病；2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；4. 排除非血管性病因；5. 脑CT/MRI排除脑出血（三）治疗方案选择依据。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014（中华医学会神经病
2、学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制体温、血压、血糖2.改善脑血循环治疗：根据患者具体情况选择如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法3.神经保护剂：结合患者具体情况选择4.中医中药：结合具体情况选择5.并发症处理：监测控制脑水肿及颅内压增高，必要时选择手术；癫痫防治；感染及褥疮防治、深静脉血栓防治；6.早期营养支持及康复治疗7.根据个体情况启动二级预防措施（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住
3、院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大小便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X线片、心电图；（4）颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声（TCD）（5）颅脑CT，有条件的可行颅脑MRI+DWI（弥散加权成像）。2.根据具体情况可选择的检查项目： (1)自身免疫抗体抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等、红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、易栓检查、抗心磷脂抗体、维生素B12、
4、叶酸。(2)TCD发泡试验。(3)超声心动图、动态心电监测、腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾）。(4)头颅磁共振：磁共振血管造影（MRA）、磁共振静脉血管成像（MRV）、灌注加权成像（PWI）等。(5)头颈CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）。(6)数字减影血管造影（DSA）。（七）选择用药。 根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014，结合患者具体情况选择治疗药物。 1溶栓治疗：可选择重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）或尿激酶。2抗血小板治疗：根据患者情况可选择阿司匹林/氯吡格雷等。 3抗凝、降纤、扩容、神经保护、中药：可根据具体情况选择使用。4.降低颅内压：可选择甘露醇、甘油果糖、呋
5、噻米、高渗盐水和白蛋白等。5.并发症治疗：根据患者具体情况选择抗感染、控制癫痫发作及预防深静脉血栓形成药物。（八）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）退出路径。当患者出现以下情况时，退出路径：1.缺血性梗死病情危重，需要外科手术治疗时，退出本路径，进入相应疾病临床路径。2.当患者存在颈动脉狭窄，根据现行诊治指南需要外科或血管介入干预时，进入相应疾病临床路径。3.病情危重：意识障碍、呼吸循环衰竭，需转入ICU或手术治疗。4.既往其它系统疾病加重而需要治疗，或出现严重并发症，导致住院时间延长和住院费用增加。二、脑梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性脑梗死（ICD-1
6、0：I 63）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天时间住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史 体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分、吞咽功能、营养评估） 完善病历书写 护理及饮食医嘱 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 预防并发症：感染、应激性溃疡、压疮等 抗血小板（或抗凝）治疗 他汀治疗、降血糖治疗 健康宣教：饮食、戒烟 上级医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续宣教：饮食、戒烟 完成或预约辅助检查（三大常规、三全
7、、红细胞沉降率，CRP，HCY，感染指标、胸部X线片、TCD、颈部血管超声、UCG）、头MRI +DWI、腹部B超 继续抗血小板（或抗凝）、他汀类药物治疗。 继续防治并发症 康复治疗评估及治疗 上级医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 宣教：饮食、戒烟 完善辅助检查： 继续抗血小板（或抗凝）、他汀类药物治疗。 继续防治并发症 继续康复治疗重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 监测生命体征、血糖 抗血小板（或抗凝）治疗 他汀类药物治疗临时医嘱： 血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查、心电图等
8、 预约TCD、颈部血管超声、UCG辅助检查： 必要时预约颅脑MRI +DWI、腹部超声长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 监测生命体征及血糖 抗血小板（或抗凝） 他汀类药物治疗 床旁康复治疗临时医嘱： 辅助检查：生命体征监测 必要时复查有异常值的检查 康复科会诊长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 监测生命体征及血糖 抗血小板（或抗凝）治疗 他汀类药物治疗 床旁康复治疗临时医嘱： 必要时复查有异常值的检查 必要时行MRA、CTA、DSA检查病情变异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 医师签名时间第
9、4-6天第7-10天（出院日）主要诊疗工作 上级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 继续抗血小板（或抗凝）治疗 继续他汀类药物治疗 康复治疗 通知病情稳定患者及其家属出院准备 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 出院宣教：出院后继续规范脑卒中二级预防、控制危险因素、生活方式等重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二/三级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 抗血小板（或抗凝） 他汀类药物治疗 床旁康复训练临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二/三级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 抗血小板（或抗凝） 他汀类药物治疗 床旁康复训练临时医嘱： 出院 出院前神经系统功能评估（NIHSS，Bathel指数） 出院带药病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12医师签名
