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药药剂剂科科处处方方干干预预登登记记表表 编编号号:科别患者姓名性别年龄处方号或住院号登记日期诊断:病情诊断与既往用药处方或医嘱单用药干预原因 须皮试药品,未注明皮试结果 处方用药与临床诊断不符 药物剂量、剂型、用量不当 注射剂溶媒选择不当 不当的药物相互使用 存在说明书禁忌用药 疑似重复用药 超说明书适应证用药 其他用药不适宜情况 医师签名不规范处方干预结果:处方修改未加签名和修改时间 药师签名:处方未修改注:本表一式两份,一份送达处方医师,一份留药剂科药房保存 药药剂剂科科处处方方干干预预登登记记表表 编编号号:科别患者姓名性别年龄处方号或住院号登记日期诊断:病情诊断与既往用药处方或医嘱单用药干预原因 须皮试药品,未注明皮试结果 处方用药与临床诊断不符 药物剂量、剂型、用量不当 注射剂溶媒选择不当 不当的药物相互使用 存在说明书禁忌用药 疑似重复用药 超说明书适应证用药 其他用药不适宜情况 医师签名不规范处方干预结果:处方修改未加签名和修改时间 药师签名:处方未修改注:本表一式两份,一份送达处方医师,一份留药剂科药房保存
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