1、完整word版儿童社会适应性为能力量表儿童社会适应性为能力量表（城市版）第一部分 适应能力第一项 动作发展（一）粗大动作1.身体平衡能双脚踮脚尖站10秒钟 5单脚站立2秒钟 4不扶可站稳 3 扶西可以站立 2不用支撑可坐稳 1不具有上述能力 0 2行走与跑跳（圈出所有符合选项）独走自如 1双手扶着栏杆上下楼梯 1不抓扶手自己上下楼梯 1双脚交替着走下楼梯 1能跑且很少摔倒 1双脚并跳 1不具有以上能力 03 手臂的控制能力（圈出所有符合项目）能抓住跳动的篮球或排球 1 收举过肩把球扔出去 1 一只手端起杯子 1 不具有以上能力 1 （二）精细动作4 手的控制能力（圈出所有符合项目）用拇指和食指
2、拿起小物品（如花生米、扣子） 1打开和盖上螺口的瓶盖 1 用方积木块搭五层高 1 模仿画正方形 1用剪子减除圆形 1 用钥匙打开明锁 1不具有以上能力 1第二项 语言发展（一）语言理解5 理解语音（只选择一项）听课时注意力一般可以保持15分钟以上 5听故事是注意力一般保持15分钟以 上 4 理解简单的指令（如把拿过来、坐下等） 3问他的五官在哪里，能正确的指出来 2问他的名字的时候，能知道是叫自己 1叫他的名字时，不知道是叫自 己 06 理解复杂的指令（圈出所有符合项目）理解含有介词的指令（如在之上、在后面等） 1理解含有先后顺序的指令（如首先，然后等等） 1连接包含某些条件、要求的指令（如果
3、就；如果不就等） 1不具有上述的能力 07 阅读（只选择一项）能基本读懂成人报纸、一般小说和杂志 5能读懂用词及情节不复杂的小说或文章（普小四、五年级水平） 4能读懂简单的小故事或者连环画上的文字说明（普小一、二年级水平） 3能看懂五种以上的指示牌（如汽车站的站牌、男厕所、女厕所、危险、禁止入内） 2认识十几个字（数字除外） 1认识不足十个字或者一个字都不认识 0（二）语言表达 8发音清晰（圈出所有符合项目）说话慌张，越讲越急促 1说话结巴，不该停顿的时候有停顿 1说话声音很低很弱，耳语般的很难听见 1说话很慢，很吃力 1语音清晰，流畅 0不会发音说话 49 词的使用能够较为准确的使用动词描述
4、身边的事务 4描述事情时能够说出主要的人或物的名称 3能说出10个熟悉物体的名称 2 能说两三个简单的词（如爸爸、妈妈） 1几乎无词语 0 10 句子的使用（只选择一项）有时候能使用含有连词的复合句（因为.所以.） 3能用疑问句提问题（如为什么，怎么样） 2只会用简单的陈述句讲话 1 说话不成句或只会用非语言方式表达 0能自己乘公共汽车、电车或地铁直达常去的地方（如学校） 即使途中需要换车，也能自己乘坐公交车电车或地铁到长到的地方 1 能自己乘公共汽车、电车或地铁到陌生的地方 1不具有上述能力 0 11书写(只圈一项)能写条理较清楚，用词比较得当的书信或小文章 5会写留言条、记事本或借条等 4
5、能写出四十个不同的字 3能写出十几个不同的字 2会写自己的名字 1不会书写 0(三)综合语言能力12 圈出所有符合项目 1能准确说出自己的性别 1能准确说出自己的出生日期(包括年月日) 1 能准确说出自己的住址 1 能准确说出自己的通讯地址(包括住址和邮编或电话) 1 不具备上述能力 013交谈(只圈一项)能和别人讨论某个长远计划及实施办法 4能和别人讨论家中或学校里的某些事情 3会使用您好、请、谢谢等礼貌用语 2和他说话时又简单应答 1不具有上述能力 0第三项 生活自理能力(一)饮食14 使用餐具(只选一项)熟练地使用筷子夹碟子里的菜 5熟练地使用筷子吃自己碗里的饭菜 4能用筷子吃自己吃自己
6、碗里的饭菜但有些溢撒 3熟练地用调羹吃碗里的饭菜 2熟练地用调羹吃碗里的饭菜有些溢撒 1用手抓饭进食，或靠别人喂 015 获取食物(只圈一项)会做简单的饭菜(炒鸡蛋、煮米饭) 4会上食堂、食品店或饮食 店等购买食物 3无需他人指点能在家里找到食物 2饥饿时会向别人要东西吃 1不会是用语言表达饥饿和获取食物 016喝水或饮料(只圈一项)能将暖壶里的水倒入杯中 4一只手拿杯喝水或饮料不撒 3双手拿杯喝水或饮料不撒 2双手拿杯喝水或饮料有些洒落 1无他人帮忙不能用杯喝水或饮料 0(二)大小便17.大小便训练(圈出所有符合项目)需要大小便时能自己厕所(地点恰当) 1解便前自己解开裤子 1便后正确使用手
7、指 1便后自己穿好裤子 1无上述能力 0 18.大小便自理(只圈一项)白天和晚上独自上厕所从不出问题(如弄脏衣服、摔倒、排便地点不当等) 4 白天独自上厕所从不出问题 3白天独自上厕所偶有问题出现 2白天独自上厕所经常出现问题 1不会自己上厕所 019.穿衣脱衣(只圈一项)完全会自己穿衣服(包括雨衣等) 5在语言提示下完全会自己穿衣服 4在需要提示下会穿上和脱下所有的衣服，但拉链、钮扣和按扣需他人帮助方可解和系 3在他人协助下会穿、脱大部分衣服 2当别人给穿衣服时会伸胳膊或伸腿以配合 1完全依赖别人 020.穿鞋拖鞋(圈出所有符合项目)穿鞋子时不会把左右穿错 1无需帮助会自己系鞋带 1无需帮助
8、会自己解鞋带 1无需帮助会穿上无鞋带的鞋(拖鞋除外) 1无需帮助会脱下无鞋带的鞋(拖鞋除外) 1不具有上述能力 0（四)个人卫生22洗手洗脸(圈出所有符合项目)能自己准备洗脸或洗手水 1能用肥皂洗手 1能用清水洗手洗脸 1会拧干毛巾 1会用毛巾擦干手和脸 1不具有上述能力 023.洗澡(只圈一项)自己准备洗澡水、洗澡用具及换洗衣服并完成洗澡 5无帮助可自己洗擦整个身体，但洗澡水等需要别人准备 4在提示下可较好地洗擦整个身体 3在帮助下了自己洗擦部分身体 2洗澡时能试着自己打肥皂 1完全依靠别人洗擦身体 024.卫生习惯(圈出所有符合项目)能每天自己洗头、洗脸或刷牙 1头发脏了会自己主动去洗 1
9、手、脚或身上脏了自己会主动去洗 1指甲长了自己会剪 1定期主动更换内衣内裤 1懂得用手纸或手帕擦鼻涕 1完全依赖别人 0(五)睡眠25.睡眠习惯(圈出所有符合项目)困倦时主动上床睡觉 1无需提醒会脱衣服睡觉 1根据天气冷暖情况选择适当的被褥 1不尿床 1起床后会主动穿上外衣 1不具有上述能力 0(六)外出26方位感(只圈一项)走出离家或学校方圆几里路的地方不迷路 3在学校附近走动不迷路 2能独自在家或教室附近活动 1一走出家或教室就迷路 027.交通(圈出所有符合项目)能根据十字路口的交通信号过马路 1在没有交通信号的地方能留意来往的车辆过马路 121.穿着打扮(圈出所有符合项目)无他人帮助就
10、不会找合体的衣服穿 1若无他人提醒，常常会把衣服的反面当正面穿或扣子扣错 1若无提醒，衣服有明显的破洞仍穿在身上 1若无提醒，衣服脏了也不会换下来 1不能根据当天的活动(如上课、郊游、运动、劳动等)选择穿合适的鞋 1不能根据不同场合(正式与非正式、在家、出门作客或户外运动等)选择穿合适的衣服 1不能根据天气变化的情况(天热或天冷、天晴或下雨)穿戴不同的衣物(如增减衣服、戴草帽、穿雨衣等) 1没有上述问题 0事事依赖别人 7（七）综合自理能力28 其他自理能力（圈出所有符合项目）衣服湿了会自己换下来 1 躲开传染病患者 1 躲开危险物（如利器、火炉、电源插座等） 1能自己上医院或卫生所看病 1
11、会购买邮票邮寄信件 1 会接电话 1 会打电话 1 不具有上述能力 1 第四项 居家与工作能力（一）家务劳动29 做饭做菜（只圈一项）能做三四个家常菜 3 能做一些简单的饭菜如炒鸡蛋、煮饭、或煮面条 2会热已经做好的饭菜 1 不具有上述能力 0 30 照料衣物（圈出所有符合选项）能按照吩咐自己洗袜子、手帕等 1 能把换下的衣服洗干净 1 鞋脏的时候能主动擦洗鞋子 1 主动把干净的衣服叠放整齐 1 不具有上述能力 0 31 收拾房间（圈出所有符合项目）能按吩咐把玩具和学习用具收拾整齐 1 每天主动把玩具或学习用具收拾整齐 1能按吩咐用抹布擦家具，擦的干净 1能按吩咐铺床叠被，基本整洁 1每天主动
12、铺床叠被，基本整洁 1会倒垃圾 1 不具有上述能力 1 32 其他家务（圈出所有符合项目）就餐前能够按吩咐准备碗筷 1用餐后能够按吩咐收拾碗筷 1能洗碗筷、洗的干净 1 能洗玻璃杯、洗的干净 1 不具有上述能力 1 （二）数与计算33数与计算（只圈一项）能做两位数的加法（如72-29=？） 5能点数10个以上的物品（手指点到的与数到的一一致） 4 机械的由1数到10 3 能点数两个物品 2 能区别多与少 1 完全没有多与少的概念 0 （三）钱的理解与使用34 钱的理解（只圈一项）能单独上街购物，正确地找零钱（一元以上） 4能单独上街购物，正确地找零钱（一元以内） 3能说出常用硬币、纸币的面值
13、2 懂得钱的作用，但不理解面值 1 不懂得钱的作用 0 35 预算（圈出所有符合选项）能为一个特别的目的攒钱 1 为每月的开销（伙食费、车费、书费等）做预算 1为每天的花销（早餐费、饮料费等）做预算 1有计划地花钱 1 控制自己的大项开支 1 不具有上述能力 0 36 替别人购物（只圈一项）能到几家商店购买几种不同的物品 4能到一家商店购买一种物品 3不用仔细交代会会作简单购买 2需仔细交代才会作简单购买 1不能派出去买东西 0 37 为自己购物（只圈一项）能给自己买衣服 5 能给自己买衣服和附件（扣子、手套等） 4无需帮助会买简单的东西（糖果、饮料等） 3稍加关照能买西 2 在严密监督下能够
14、买东西 1 不能购物 0 （四）时间概念与利用 38 理解钟点（圈出所有符合项目）能看钟表说出几点（误差不超过10分钟） 1理解时间间隔，例如九点半至十点半 1懂得同一时间的不同表达方法，如9：15可表示为九点一刻 1正确的指出上午、下午 1 能把钟点与各种活动或实践联系起来 1不具有上述能力 0 39 理解日期（圈出所有符合项目）能说出现在是什么季节（春、夏、秋、冬） 1能说出一个星期有几天 1 能说出一个月有几天 1 能说出一年有几个月 1 能说出今天是星期几 1 能说出今年是哪一年 1 能说出今天是几月几号 1 能把日期和各种活动或事件联系起来 1不具有上述能力 1 （五）就业前工作表现
15、40 工作技能（只圈一项）能胜任需使用机器的工作（如缝纫、车间的工作等） 3 能使用工具（如锤子、螺丝刀等）作简单的修理 2能胜任简单的工作（如简单的园丁工作、擦地板、倒垃圾等） 1 任何工作都做不了 0 41 上学或工作习惯（圈出所有符合项目）经常未经允许就离开自己的座位或岗位 1 若没有不断的鼓励就不能完成任务 1 干活拖拉 1 经常故意迟到、早退、旷课 1 没有上述问题 1 第五项 自我管理42主动性(只圈一项)主动、有计划地做自己的大部分事情（如学习、玩耍、劳动） 3 关心周围发生的事情，主动问别人是否是有事情要做 2 只有别人委派去做某件事情（如扫地、收拾玩具）时他才回去做 1 不去
16、做指派的事情 0 43 坚持性（圈出所有符合项目）很容易就变得灰心丧气 1 一件事情未做完很快又转做另一件事 1需要不断鼓励才能把事情做完 1没有上述问题 0 44 自制力（圈出所有符合项目）想买或想要的东西，通过说服可以不买或不要 1到时间自己主动用餐、学习、睡觉 1 到别人家做客很听话（如不撒娇磨人、不乱翻乱动） 1当爸爸妈妈说星期天或XX节带他去玩或送他礼物时，能够等待 1 饮食适度，对食欲有适当的控制力 1不喝生水，不吃脏东西 1 在人多的地方（如商店里）不喊叫或哭闹 1一次得到很多零花钱（如压岁钱）不乱花 1不具有上述能力 1 45 保管个人财务（只圈一项）极其可靠，总能照看好个人财
17、务 3相当可靠，通常能够照看好个人的财务 2不可靠，很少照看好个人的财务 1完全无责任性，不能照看好个人财务 046 一般责任心（只圈一项）做事极其认真负责，吩咐的事总能完成 3做事比较认真负责，吩咐的事情一般会努力完成 2做事不太认真负责，不能保证吩咐的事一定会去做 1毫无责任心，一点也不负责任 0 47 业余时间安排（只圈一项）业余时间的活动安排相当复杂（如和朋友外 4出参观游览，自己上夜校或各种特长班） 3有业余爱好（如绘画、集邮、下棋等） 2业余时间的活动安排比较简单（如看电视、听收音机等） 1 不具有上述能力 0 第六项 社会化48 认识和了解别人（圈出所有符合项目）见到熟悉的人会表
18、示亲近 1 知道父母的姓名、年龄和职业 1 除家里人外，还了解其他人的情况（如职业、住址及和自己的关系等） 1 会用名字和同学或令居打招呼（三人以上） 1能说出人的外贸特征（如高矮胖瘦、头发长短等） 1 能偶尔说出见过面的人的名字 1 不具有上述能力 0 49 关心别人（圈出所有符合项目）对别人的事情表现出兴趣 1 为别人照看好财务 1 需要时给予指点或处理别人的事情 1 体谅别人的难处，不请求与人 1 关心别人的喜怒哀乐 1 无上述表现 1 50 帮助别人（只圈一项）主动给别人提供帮助 2 有求于他时愿帮助别人 1 从不帮助别人 0 51 与他人交往（只圈一项）在玩耍或集体活动中主动帮助别人
19、交往 3能与别人有短时间的交往（如展示自己的玩具、衣物或者提供某物品） 2 对别人的交往要求能被动相应 1对别人的交往要求无响应 0 52 参加集体活动（只圈一项）组织开展集体活动（作为发起人和组织者） 3积极自觉地参加集体活动主动参与） 2若受到鼓励会参加集体活动（被动参与） 1极少参加集体活动 0 53 合作与分享（圈出所有符合项目）与别人共用或共玩的东西不独占 1 能把自己的东西借给别人 1 在游乐场所能按大人的指示排队等候会玩“争上 游”、象棋等规则复杂的游戏 1 遵守游戏或比赛规则，输了不发脾气 1无上述表现 0第二部分 适应不良的行为第七项 攻击行为54 威胁或实施武力 偶尔 经常
20、 用语言威胁人 1 2 用表情、手势吓唬人 1 2 用脏话骂人 1 2 向别人吐吐沫 1 2 推、抓或捏别人 1 2 揪别人的头发或耳朵 1 2 咬人 1 2 踢、打或猛拍别人 1 2 向别人投掷东西 1 2 卡别人的脖子 1 2 拿东西打人 1 2 伤害小动物 1 2 没有上述问题 1 2 55毁坏自己的财务 偶尔 经常撕扯或咬别人的衣物 1 2弄脏别人的书籍、衣物或其他物品 1 256撕毁别人的杂志、书籍或其他物品 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 2第八项 反社会行为57 干扰别人的生活 偶尔 经常喜欢给人找麻烦 1 2干扰别人的活动（如挡道等）搅乱别人正在做的事情如做作
21、业） 1 2搅乱别人正在使用的物品（如棋、扑克等） 1 2从别人手中抢夺物品 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 258 不考虑他人 偶尔 经常在公共场合随意改变室温让人觉得不舒服（如冬天开电扇，夏天关窗等） 1 2电视、收音机或录音机音开的过大 1 2当别人正在看书或休息时声音开的过大 1 2说话声音开得过大 1 2伸开四肢在别人需要用的地方 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 259 对别人的财务不尊重 偶尔 经常借别人的东西不归还 1 2未经允许使用别人的财务 1 2丢别人的东西 1 2损坏别人的物品 1 2随便拿别人的东西 1 2没有上述问题 0 0其他（特
22、别的问题） 1 2第九项 对抗行为60不遵守规章制度 偶尔 经常对规章制度不满，但还能遵守 1 2买东西时不排队（加塞儿） 1 2不遵守交通规则（如车辆闯红灯，不走人行横道） 1 2在不许吃东西的场合(如上课)吃东西 1 2拒绝参加必须参加的活动（如课间操，开会等） 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 261不听从指令或命令 偶尔 经常一听到命令就心烦 1 2 装聋，不听从指令 1 2不留意指令 1 2拒绝做已安排的事情 1 2拖了很长时间才去做分派的事情 1 2做与要求相反的事 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 262不守时或缺席 偶尔 经常在指定的地点参加活动
23、迟到 1 2解雇上厕所或外出等离开后不反回 1 2未经允许离开教室或某项活动 1 2不参加日常的活动（上课，课间操等） 1 2未经允许离开校园 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 263 在集体活动中表现不佳 偶尔 经常谈论无关的话题从而打断了集体讨论 1 2不遵守游戏规则从而影响了游戏或比赛 1 2调皮捣蛋，干扰集体活动 1 2上课开会时会不坐在座位上1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 2第十项 不可信赖的行为64 欺骗或偷东西 偶尔 经常说谎为自己开脱 1 2在游戏、作业或考试中作弊 1 2编造假情况 1 2骗人 1 2偷拿别人桌上的东西 1 2偷拿别人抽屉、口
24、袋或书包里的东西 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 2第十一项 退缩65 懒散 偶尔 经常用一种姿势坐或站立很长时间 1 2除了呆坐着看人便无所事事 1 2坐在椅子上就睡着了 1 2对任何事情似乎都不感兴趣 1 2整天躺在床上或沙发上 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 266 退缩 偶尔 经常对周围的事情似乎一无所知 1 2难以接近或与之接触 1 2情感冷淡无反应 1 2目光呆滞 1 2表情单一 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 267羞怯 偶尔 经常在团体活动中不敢出头露面 1 2与人交往时胆小害羞 1 2畏惧不熟悉的人 1 2喜欢一个人活动
25、1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 2第十二项 刻板与自伤行为68有刻板的行为 偶尔 经常不听的敲击手指 1 2用手背不停地敲击下颌 1 2 不停地叩脚 1 2不停地转动盘子、轮子或圆环等 1 2不停地拍打、抓挠或搓擦身体 1 2不停地摇晃身体的某个部位 1 2把头摇过来晃过去 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 269 有自伤行为 偶尔 经常咬伤自己的手 1 2咬伤自己的嘴唇 1 2用力敲打自己的头或脸 1 2用力撞墙或硬家具 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 2第十三项 不适当的人际交往方式70人际交往方式不适当 偶尔 经常 说话时离对方的脸太近
26、 1 2对着别人的脸打哈欠 1 2冲着别人打嗝 1 2搂抱别人、显得过于亲热 1 2舔别人 1 2不该碰别人的时候触摸别人 1 2紧挨着人 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 2第十四项 不良的说话习惯71有不良的说话习惯 偶尔 经常歇斯底里傻笑 1 2冲着别人大声说话或喊叫 1 2大声的自言自语 1 2莫名其妙地笑 1 2哼唱或发出令人不舒服的噪音 1 2一遍又一遍地重复一个词或一句话 1 2学别人说话 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 2第十五项不良的口腔习惯72有不良的口腔习惯 偶尔经常流口水 1 2咬指甲 1 2吸吮或咬手指头或身体其他部位 1 2咬衣服或
27、其他不能吃的东西 1 2吃不能使用的东西（如泥土） 1 2什么东西都放在嘴里 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 2第十六项古怪的行为73古怪的动作 偶尔经常踮着脚尖走路 1 2头呈歪斜姿势 1 2嘴巴张悬着 1 2习惯性的挺着肚子 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 274古怪的习惯和偏好 偶尔经常什么东西都拿来嗅一嗅 1 2什么东西都塞进衣服口袋或鞋子里 1 2从自己的衣服上扯出线来 1 2收藏和穿戴奇怪的物品（如瓶盖、大头针等） 1 2无目的地收藏各种物品（包括食品） 1 2喜欢坐或睡在某个固定的地方 1 2喜欢坐在震动物旁 1 2害怕别人触摸 1 2害怕上下
28、楼梯 1 2没有上述问题00其他（特别的问题） 1 2第十七项多动75 有多动的倾向 偶尔 经常不停地变换活动 1 2活动无明确的目的 1 2不停地动来动去，坐立不安 1 2坐不下来 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 2第十八项情绪不稳定76对待挫折反应不良 偶尔 经常将自己的过错归于别人 1 2遇到一点挫折就后退不进 1 2遇到一点挫折就发脾气、不高兴 1 2遇到一点挫折就烦躁不安 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 277 发脾气 偶尔经常又哭又叫 1 2一边摔东西或用力关 门一边跺脚 1 2一边大喊大叫一边在地上打滚 1 2没有上述问题 0 0其他（特别的问题） 1 278其他情绪不稳定的迹
