1、实用表4工程项目部危险源识别与风险评价活动记录 XA/D1-1工程名称建筑地址结构类型/层数建筑面积活动时间组织人危险与风险评价方式危险因素采集方法危险性评估方法风险程度评价方法评价结果区 域危险源因素数应 对 建 议总数一般重大办公区生产施工区生活区其他区域本工程主要风险与应对措施评价负责人签名： 年 月 日项目意见项目安全员： 项目经理： 年 月 日特种作业施工项目清单 XA/D1-4工程名称结构层数合同工期 年 月 日至 年 月 日项目经理序号项目名称施工部位工 程 量作业队（班组）、作业人情况备注单位数量名称操作人执证名称证书编号制表人审核人应急预案演练记录表 XA/D1-5单位名称演
2、练项目演练地点演练组织者演练时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分应急预案名称演练负责人参加单位（部门）演练方案与要求：演练过程：演练小结：此应急预案：可行 基本可行 不可行应急预案修订建议：参加人员签名：XA/D2-1_工程 _安全施工组织设计编制人：_ _年_月_日审核人：_ _年_月_日批准人：_ _年_月_日(编制单位名称) 年 月 日XA/D2-2_工程 _专项安全施工方案编制人：_ _年_月_日审核人：_ _年_月_日批准人：_ _年_月_日(编制单位名称) 年 月 日XA/D2-3_工程 _专项安全施工方案专家审核（论证）报告 年 月 日安全施工组织设计（方案）报审表 X
3、A/D2-4工程名称致_：我方已按照安全生产的有关规定，编制完成了_工程安全施工组织设计（方案），并通过我单位内部的审核，经技术负责人批准，现报贵方请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章）_ 项目经理_日 期_专业监理工程师审查意见：专业监理工程师_日 期_总监理工程师审核意见：项目监理机构_总监理工程师_ 日 期_安全技术交底 XA/D2-5工程名称交底类型施工单位施工部位交底内容：共 页，第 1 页交底人安全员专业技术负责人接受交底人签名年 月 日安全施工日志XA/D2-6工程名称共 页, 第 页 年 月 日气温最高 气候晴、阴雨、雪风力记 录 人星期： 最低 风向工程施工部位及
4、施工进展情况当日主要危险性项目作业内容施工项目安全教育与安全交底情况施工作业队伍班前施工安全活动情况现场施工安全巡视与检查情况机械、机具、设备料 进场安全验收情况现场临时用电检查及接地保护检查情况机械作业安全与保护装置检查情况脚手架、支撑架安全防护等巡查情况季节施工防寒、防暑等措施实施情况监理通知或有关部门安全检查情况停工、加班情况其他应记录的安全与文明施工事项_安全报验（报审）表（通用）XA/D3-1工程名称（ ）安报验字第 号致_：（监理单位）我单位已完成了_工作，为确保安全施工，现报上该工程_，请予以审查和验收。附件：承包单位（章）：_项目经理：_日 期：_审查意见：项目监理机构：_总/
5、专业监理工程师：_日 期：_施工现场动火审批表 XA/D3-2单位名称工程名称动火部位项目负责人动火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分动火事由：申请动火人签字： 年 月 日防火措施：防火负责人签字：监 火 人 签 字：年 月 日批准人签字：年 月 日建筑工程施工安全检查记录 XA/D3-4工程名称检查日期 年 月 日结构类型建筑面积开工日期受检负责人安全责任人检查部门检查项目或施工部位：存在主要问题：检查意见和整改建议检查负责人： 年 月 日复查意见：复查负责人： 年 月 日施工临时建筑（设施）检查验收记录 XA/D3-5工程名称结构类型 层数单位负责人安全责任人防护设施名称验收日
6、期 年 月 日验 收 项 目验 收 记 录1临时建筑、防护设施有设计、计算书和安全验算结论2施工、搭设有施工组织设计或施工方案、技术交底3临时建筑、安全防护设施的施工质量符合设计要求4临时建筑的防火、安全用电、取（采）暖、给、排水等符合安全、卫生要求5安全防护设施搭设应牢固，各部尺寸、用料和结构构造应符合设计要求6施工用电线路架（敷）设、变（配）电设施符合规范，接地、绝缘等符合相关规定验收意见安全员： 项目经理： 年 月 日监理意见监 理 员：专业监理工程师： 年 月 日 施工安全防护设施检查（验收）记录 XA/D3-6工程名称结构类型 层数单位负责人安全责任人检查类型验收检查 阶段检查检查日
7、期 年 月 日检 查 项 目检 查 情 况 记 录1安全防护通道作业防护棚搭设有施工设计方案，防护尺寸满足上方坠落物的半径以外面积，杆件搭接符合要求，架体成独立体系，主要通道和人员密集区防护应设置双层防护板及间距符合要求2基坑、坑井边防护防护栏搭设位置满足防护范围要求，夜间设有红灯警示3楼梯口、电梯井口防护应设有双层防护，栏杆高度1.2 m，底部设有不低于18cm挡脚板，施工电梯井笼、井道口应有固定格栅门，安全网符合要求4预留洞口、竖向洞口边长大于1.5m的洞口四周设高度1.2防护栏杆，洞口下设安全平网加一层迷目网，平面洞口短边25cm的应设具有一定强度的板，竖向洞口和下墙低于800mm的窗口
8、应设高度1.2防护栏杆5阳台、楼层、屋面等临边防护设双道高度1.2防护栏杆，底部不低于18cm挡脚板，坡度大于1:2.2的屋面栏杆高度1.5m并加挂安全立网6要害部位防护设施变、配电设备、机械设备防护装置，有毒、易燃、易爆等物品存放与防护设置符合要求检查意见安全员： 项目经理： 年 月 日监理意见监 理 员： 专业监理工程师： 年 月 日 施工现场临时用电安全验收记录表XA/D4-1工程名称供电方式用电容量设备保护方式进线截面序号验收项目验 收 内 容验收结果1外电防护外电高低压线路下方不允许施工，不允许搭设施生活设或作业棚，不允许堆放材料及杂物、起重吊物及在建工程（含脚手架）的外侧边缘与外电
9、之间要保持安全距离。达不到最小操作距离的，增设屏障，遮拦，围栏或保护网，并悬挂醒目的标志牌或迁移外电线路。2接地与接零保护系统现场采用TN-S系统时，工作接地阻值不大于4，重复接地不得少于3处且每处接地阻值不大于10。PE线与N线分开，不得混接。保护零线应使用绿/黄双色线。同一施工现场电气设备不允许一部分做保护接零，另一部分采用保护接地。按规定作防雷接地，接地体、接地线、接地位置正确。导线截面与色线应按方案及规范设置。3配电箱开关箱配电箱采用定型化产品，铁板厚度应大于1.5mm 。施工现场用电按“三级配电两级保护”设置，开关箱做到“一机、一闸、一漏、一箱”，各级箱中漏电保护器应匹配，配电箱进出
10、线符合要求，电箱有门、有锁、有防雨措施、有责任人标识；配电箱布置场所道路通畅，有足够二人操作的空间，高度1.3-1.5m ，移动式电箱高度不低于0.6m-1.5m。箱内配电装置隔离开头完好无破损，线路相色清楚，标识正确，回路清晰，多回路易采用端子板接线。4现场照明照明专用电路应按规定设置漏电保护器。手持照明灯及潮湿处使用安全电压，灯具金属外壳应按规范做接零保护，防火距离应满足要求。现场照明导线为橡皮绝缘电缆，严禁使用花线、塑料铝芯线及破皮老化的电线；室外照明灯具高度能满足要求。5配电线路现场架空线路的导线、电杆、横担符合规范及设计要求，架空敷设时，用绝缘子固定，与地面的距离大于4m，机动车道大
11、于6m。电缆埋地数敷设深度及做法符合规范要求，按规定使用五芯电缆。6电器装置箱内电器应按规定紧固在电气安装板上，不得歪、斜、松、动，箱内电器应完好，选型定值合理，标明用途，熔断器熔丝匹配，严禁用其他金属丝代替熔丝。7变配电装置配电室的结构形式和作业环境应满足规范要求，发电机组与外电线路有联锁控制，不是同时使用。室内应配置砂箱和绝缘灭火器，独立设置接地系统。8用电档案有专项临时用电方案，方案中有计算书、用电平面图、系统图、电工持证上岗、有巡视检查记录、接地电阻测试记录、技术交底资料。应按临时用电组织设计要求实施总体布设。验收结论施工单位验收意见：项目负责人： 技术负责人：安全员： 安装负责人：年
12、 月 日监理单位验收意见： 电气监理工程师：年 月 日施工现场接地（绝缘）电阻测试记录（此表不实用，用我做的表）XA/D4-2工程名称施工单位临电负责人仪表型号测试日期 年 月 日计量单位天气情况气温 接地形式接地类型： 防雷接地 工作接地 保护接地 重复接地 机械设备接地 高塔、设备架接地 逻辑接地 综合接地 防静电接地 其它接地设计接地电阻值： 欧姆， 实测接地电阻值： 欧姆 试验内容回路相 间相 对 零相 对 地零对地路别编号A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-PEB-PEC-PEN-PE测试结论：测试人： 年 月 日施工单位验收意见项目负责人： 技术负责人：安全员： 安装负责人：年
13、 月 日监理单位验收意见 监理工程师：年 月 日施工机械、机具、设备绝缘（接地）电阻检测记录（此表不实用，用我做的表） XA/D4-3工程名称仪表型号检测人电气负责人天气情况晴 阴 雨 雪大气温度最高 ，最低 序号设备名称及规格型号设备编号额定电压（）绝缘电阻值（M）接地电阻值（）备 注测试结论专业负责人： 测试人： 安全员：年 月 日施工现场电工巡视维修日志XA/D4-4工程名称施工进度项目经理电气负责人开工日期巡视日期 年 月 日天气情况晴 阴 雨 雪大气温度最高 ，最低 巡 视 维 修 记 录巡视检查项目存 在 问 题处理（维修）方法及结果供电线路、变（配）电设备及防护动力电供电、分电箱
14、装置、用电设备照明供电、照明灯具、用电安全自备电源运行、设备维护、值守情况用电机械、机具安全检查与绝缘（接地）测试带电作业人员安全防护用品使用其它用电安全方面本日现场安全用电要事记：巡视记录人职务或工种、级别记录日期 年 月 日基坑（土方）支护检查（验收）记录 XA/D5-1工程名称结构类型 层数单位负责人安全责任人支护类型检查日期 年 月 日检查（验收）项目检 查（验收） 记 录1施工方案有施工组织设计或专项施工方案并经审批。基坑深度不足2m，按规定放坡；超过2m时边坡应符合规范且有边坡稳定验算。特殊支护作法必须要有支护设计计算书和专家论证。2土方开挖机械人员持证上岗；机械设备经过检查验收；
15、挖土作业时，工作人员不得进入作业半径内，不得超标高作业。3临边防护基坑深度超过2m时，基坑四周设1.2m防护栏杆和180mm高挡脚板，并用密目网封严，有警示标牌，夜间有红灯警示。4坑壁支护按施工方案确定支护方法并进行验收。5排水措施基础施工必须设置有效排水措施，坑外降水要有防止邻近建筑沉降措施。6坑边荷载积土和料具不应离坑边过近,堆置高度不超过1.5m，机械设备与坑边距离要经过计算确定。7上下通道作业人员上下应有专用通道,具有防护措施。8变形监测有监测方案，有监测记录。验收意见安全员： 项目经理： 年 月 日监理意见监 理 员：专业监理工程师： 年 月 日 落地式脚手架验收表（一） XA/D6
16、-1 工程名称建筑物高度施工单位作业班组架体名称搭设高度架设时间 年 月 日至 年 月 日验收日期 年 月 日序号验收项目验 收 内 容验收检查意见1施工方案有针对性的施工组织设计或专项施工方案且经过审批，24m以上架体有设计计算书。2立杆基础基础平整夯实，地耐力符合设计要求，垫板宜采用长度不少于2跨、厚度不小于50mm的木垫板，也可采用槽钢，安装标准钢底座。离地面200mm处设置纵横向扫地杆。当立杆基础高低差小于1m时，纵向扫地杆从高处向低处延伸2跨，并与立杆固定。基础标高高于自然地面50mm以上，低于自然地面时设有排水沟。3架体拉结钢管脚手架宜用硬拉结，不准采用焊接。高度在7m以下的，每隔
17、7根立杆设一抛撑，与地面夹角60；高度7m以上时，按施工方案匀均设拉结杆。 框架结构工程，拉结点必须用钢管、扣件围箍在混凝土柱上，剪力墙结构在墙体预埋铁件，拉结杆与预埋件刚性连接。当采用软拉结时，加顶撑，拉筋采用大于6mm的钢筋。4杆件间距与剪刀撑按JGJ130-2001及施工方案搭设各杆件。24m以下单、双排外脚手架，其两端、转角处两侧必须设置剪刀撑，24m以上双排脚手架应在外侧立面连续设置剪刀撑。剪刀撑斜杆的接长宜采用搭接，斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm。5脚手板与防护栏杆木、竹脚手板材质符合要求，厚度为50mm，
18、钢脚手板用厚为2mm冲压而成，不允许腐朽、锈蚀。脚手板铺满、铺严、铺稳，不得有探头板，拐弯处脚手板必须交叉搭铺。密目网必须全封闭，网边连接严密、牢固。施工层作业层要设1.2m高防护栏杆及180mm高挡脚板。6小横杆设置主节点处设置小横杆，用直角扣件扣接牢固，与主节点中心距不应大于150mm；在双排脚手架，靠墙一端的外伸长度不小于50mm，单排脚手架伸入墙内长度大于180mm。7杆件连接立杆接长除顶层顶步可采用搭接外，其余各层各部接头必须采用对接，大横杆宜为对接；剪刀撑斜杆采用搭接，搭接长度不小于1m，扣件不少于2个。各杆件伸出长度不少于100mm，不大于200mm。落地式脚手架验收表（二） 序
19、号验 收项 目验 收 内 容验收检查意见8架体内封 闭平网有合格证，材质符合要求，架体首层设兜网，每隔10m要用平网或架板进行封闭，施工层架板下有防护网，架体与建筑物之间封闭严密。9材 质采用Q235483.5mm焊接钢管，无锈蚀、变形。扣件采用铸铁制成，无裂纹、滑丝现象。木、竹脚手板无腐朽、裂缝；钢脚手板无锈蚀、裂纹。10通 道上人通道宽度不小于1m，坡度宜为1：3，防滑条间距不大于30cm，厚度20-30mm，转角平台设防护栏杆及挡脚板，板必须满铺、平顺，剪刀撑连续设置。11卸 料平 台卸料平台有设计计算书，按计算确定尺寸。支撑系统单设，平台底板满铺，固定牢靠。卸料平台外侧设防护栏杆及18
20、0mm高挡脚板，外侧挂密目网，卸料平台有限定荷载值。验 收意见作业班组自检意见：班组长：年 月 日工程项目部验收意见： 项目负责人： 技术负责人： 安全员： 年 月 日 监理机构验收意见： 监理工程师： 年 月 日悬挑式脚手架验收表 XA/D6-2 工程名称建筑物高度施工单位作业班组架体名称搭设高度架设时间 年 月 日至 年 月 日验收日期 年 月 日序号验收项目验 收 内 容验收结果1施工方案制定搭设方案并绘制施工图。有设计计算书并经过审批。悬挑架的节点应采用焊接螺栓连接，不得采用扣件连接作法。2悬挑梁及架体稳定单层挑架悬挑梁采取措施与建筑结构连接，不允许将斜立杆连接在支模的立柱上。多层悬挑
21、架悬挑梁尾端固定在结构层上，另一端悬挑出楼板。架体的稳定措施严格按照规范和专项施工方案进行。3脚手板满铺脚手板，板与板之间紧靠，搭接要符合要求，不得出现探头板。脚手板材质及规格应符合规范要求。4荷载按施工方案的规定，施工中不准超载使用。悬挑架上不准存放材料及设备，严禁利用脚手架穿滑车做垂直运输。5交底与验收脚手架搭设之前，必须对施工人员进行交底并有签字。脚手架搭设之后，按照施工方案进行检查验收，合格后方可投入使用。6杆件间距单层悬挑脚手架的立杆按施工方案1.5-1.8m步距设置大横杆。多层悬挑脚手架的搭设按施工方案中落地脚手架的规定设置。7架体防护作业层外侧，按照临边防护的规定设置防护栏杆和挡脚
