1、精品课件,1,rushsyndrome,挤 压 综 合 征,精品课件,2,Overview,概念认知过程病理临床表现诊断治疗预后,精品课件,3,什么是挤压综合征？,创伤临床分类及救治,精品课件,4,什么是挤压综合征？,By Jim Holliman,精品课件,5,2010 Trauma and Disaster Institute,精品课件,6,认知历程,1、毒芹（铁杉）导致肌细胞坏死，横纹肌溶解,在古希腊，苏格拉底被毒芹所毒杀。,精品课件,7,2、In 1812 Larrey(Napoleons army surgeon)发现在一氧化碳中毒患者存在四肢坏疽的现象。3、In 1910 Myer
2、-Betz Syndrome,German physician.三联征:肌肉疼痛，无力，黑尿。,精品课件,8,4、In 1941 Battle of Britain“Crush syndrome”first recorded by Dr Bywaters in bombing of London during WWII.“5 people who were crushed presented in shock with swollen extremities and dark urine.All later died from renal failure.”,精品课件,9,流行病学,创伤因素
3、建筑物坍塌：多见于：地震 塌方 爆炸 施工事故 雪崩 矿井坍塌 机体自身压迫 止血带损伤 电击伤,精品课件,10,2010 Trauma and Disaster Institute,挤压伤（幸存者）2-15%急性肾衰竭 50%其中需要透析治疗 50%死亡率 5-35%筋膜切开术 50%,地 震,精品课件,11,1976 唐山大地震 挤压综合征 20%of 242,000 1999 Marmara(Turkey)7.2 Richter scale earthquake.12%住院病人 肾衰竭 76%透析 19%死亡率,精品课件,12,精品课件,13,精品课件,14,精品课件,15,Magnit
4、ude of CS during earthquakes,精品课件,16,2010 Trauma and Disaster Institute,挤压伤的好发部位,下肢=74%上肢=20%躯干=6%,Crush injury with amputation,El Salvador earthquake(1987),精品课件,17,挤压综合征的原发部位,精品课件,18,非创伤因素 感染：尤其是流感病毒和柯萨奇病毒 一氧化碳中毒 海洛因及酒精中毒 低血钾：排钾利尿剂，两性霉素，甘草 高热中暑 药物和毒物：他汀类，大环内酯类，砷，蛇毒，毒覃类植物,精品课件,19,Pathogenesis,精品课件,2
5、0,Decompression,Stages of CS,Compression,精品课件,21,肌肉缺血缺氧坏死液化横纹肌溶解,CompressionStage(ischaemia),精品课件,22,肌肉缺血缺氧损害,缺血时间,0 2 4 6,可逆损伤,I解剖学和功能等不可逆的改变,肌肉坏死,与损伤部位、重力相关,与缺血缺氧时间密切相关,精品课件,23,正常的肌细胞,intracellular,extracellular,精品课件,24,肌肉坏死的病理改变,compression,Influx of Ca+,Na+and fluids,Ca+,Protease activationMembr
6、ane degradationNuclease activationLipid peroxidation,ischemia,Decreased ATP production,More Ca+influx,Attraction of PMNs,cell lysis,精品课件,25,横纹肌溶解的病理生理改变,Goldman:Cecil Medicine 23rd ed,精品课件,26,Decompression stage(Reperfusion),内源性中毒(自身中毒),精品课件,27,缺血再灌注损伤,氧自由基造成肌细胞进一步死亡大量细胞内代谢产物进入体循环,精品课件,28,电解质紊乱,钠、氯、
7、水进入组织细胞及第三间隙 导致机体容量不足，肾脏灌注不足，受损肢体肿胀，筋膜腔室压力增高。,高 钾,精品课件,29,低钙 加剧高钾的心脏毒性 促进肌细胞的溶解及细胞内毒性物质的释放。,高尿酸血症 肌细胞溶解，嘌呤分解代谢亢进导致。,电解质紊乱,精品课件,30,高磷血症 肌溶解导致 加剧低钙的影响 组织的转移性钙化（包括肾脏）,电解质紊乱,精品课件,31,乳酸增高 代谢性酸中毒，尿液酸化凝血酶原激酶 D I C肌酸激酶 极度升高,电解质紊乱,精品课件,32,血肌红蛋白（myoglobin）升高及影响,肌红蛋白肌肉中运载氧的蛋白质，由153个氨基酸残基组成，含有血红素，和血红蛋白同源，与氧的结合能
8、力介于血红蛋白和细胞色素氧化酶之间，可帮助肌细胞将氧转运到线粒体。分子量：16700,精品课件,33,大多数（50-85%）肌红蛋白在血浆中与肝珠蛋白和球蛋白结合。肌红蛋白的血浆半衰期是1-3小时。通常情况下循环中的肌红蛋白由网状内皮系统清除。分子量只有血红蛋白的14，很容易从肾小球滤过进入肾小管（约0.5-1.5 mg/dL）。,精品课件,34,肌红蛋白的肾毒性,在肾小管中，特别是酸性尿液（PH5.6），肌红蛋白分解为不溶性正铁血红蛋白、高铁血红素 不溶性正铁血红蛋白，形成管型，在GFR下降的情况下，管型难以被冲刷，阻塞肾小管。高铁血红素与上皮细胞刷状缘特异性位点结合，进入细胞产生毒性作用，
9、其中铁释放和自由基形成发挥着中心作用。诱导低密度脂蛋白氧化，激活肾素一血管紧张素系统、儿茶酚胺，以及使一氧化氮合成减弱、清除增加等的作用，最终导致肾脏发生缺血效应。,精品课件,35,挤压综合征 ARF,Not reabsorbed,Binds Tamm-Horsfell proteins,协同作用脱水(低血容量)酸性尿液：代谢性酸中毒 高尿酸肾血管收缩蛋白管型高铁血红素的细胞毒作用,精品课件,36,Clinical manifestation,精品课件,37,肢体症状 疼痛 无力 肿胀,精品课件,38,尿液颜色改变 茶褐色 红褐色 酱油色 多在患者伤后第1-2次排尿出现，持续时间12-24小时
10、。,精品课件,39,ARF的表现 三高：高血钾 高尿酸血症 高血磷 三低：低血钠 低血钙 低血氯 三毒：水中毒 尿中毒（氮质血症）酸中毒,创伤学,精品课件,40,挤压综合征的临床分期,挤压期(缺血期),解压期(再灌注期),I stage 内源性中毒II stage ARFIII stage 氮质血症IV stage 修复期,精品课件,41,I stage 内源性中毒(1-3天）首要威胁：血流动力学不稳定II stage ARF（2-3周）死亡率 2030%III stage 氮质血症(3-5周）主要问题 MOF IV stage 修复期（5-6周或数年）,精品课件,42,Diagnosis,精
11、品课件,43,Mass of tissue under compression,Duration of compression,评估挤压综合征的严重程度,挤压的严重程度,Degree of ischaemia,精品课件,44,Level of gravity in CS(provisional assessment),Mild(compensated endotoxicosis),moderate(sub-compensated endotoxicosis),Severe(decompensated endotoxicosis),Extremely severe,Compression of
12、the leg,arm and forearm 4 hrs,Compression of two segments 5-6 hrs,Compression of 1-2 extremities 4-7 hrs,Compression two lower extremities 7 hrs,Olygouria 2-4 dys,Myoglobinuria,Acute renal failure,Death on account of haemodynamic failure,2010 Trauma and Disaster Institute,精品课件,45,实验室检查,CK（肌酸激酶）:最敏感
13、12小时内迅速上升 13 天达到峰值 持续 35天 5000 U/l ARF的风险大幅增加（CK正常值45-260U/L）,精品课件,46,肌红蛋白 当血浆肌红蛋白浓度 1.5mg/dl 尿中将能检测出 茶色尿液，提示肌红蛋白浓度100mg/dl 半衰期短 2-3hours 血浆肌红蛋白在6-8小时后恢复正常,精品课件,47,根据伤情轻重、肌群受累程度和相应化验结果分为3级,临床分级,创伤学,精品课件,48,therapy,精品课件,49,2010 Trauma and Disaster Institute,Crush Injuries,解压前救治,提供面具，防止粉尘及一氧化碳等吸入。通气、给
14、氧（评估爆炸和火灾危险）确保建筑物稳定尽可能早的给予 生理盐水静脉输注（5001000ml）,精品课件,50,止血带的使用 目的：防止横纹肌溶解后内源性毒素过早释放和低 血容量性休克 使用时机：在静脉输注生理盐水和抗休克治疗前 适应征：挤压时间长（4小时）肢体明显坏死 禁忌：肌肉尚有部分活力，可疑坏死！,Combat Application Tourniquet(CAT),精品课件,51,足够的液体复苏是挽救挤压综合征患者的关键。理想的液体：生理盐水（不宜用林格氏液）。尽早进行，有可能阻止肾衰竭的进展。,液体治疗,精品课件,52,方法：年轻患者：11.5L/hr 儿童：20ml/kg/hr 老
15、年患者：10ml/kg/hr留置尿管，监测尿量，成人：排尿达到50ml/hr 儿童：2ml/kg/hrCVP监测：(3mmHg after 15 min，停止液体治疗)停止液体治疗：少尿 液体超负荷(CVP3mmhg after 15 min)考虑透析治疗,液体治疗,创伤学,精品课件,53,目的：1、碱化尿液，减少不溶性正铁血红蛋白的生成，增加肌红蛋白在尿中的可溶性，促进排泄。2、提高血清钠浓度，抑制高钾血症。,Bywaters et al,1944 recommended the use of alkaline diuresis to prevent renal failure in pat
16、ients with crush syndrome,碳酸氢钠,精品课件,54,碳酸氢钠,用法：5%NaHCO3100200ml（7ml/kg.d)静滴，NaHCO38g加入1000ml口服（胃肠道正常患者）。5%NaHCO3快速静脉推注 监测尿PH值，如尿PH值6.8，可分次加用，极量 NaHCO3 40g/d。,精品课件,55,争议 1、理论上可行，临床观察有效，但缺乏足够的临床对照研究。2、在所有的临床病例中，都同时使用甘露醇。3、在有限的临床对照研究中，并不能体现使用碳酸氢钠的优势。,碳酸氢钠,精品课件,56,Brown et al,2004,Retrospective review o
17、f 2,083 trauma admissions to an ICU of whom 85%had abnormal CK activities(CK 520 U/L)Renal failure(plasma creatinine 182 mol/L)occurred in 10%of cases,精品课件,57,Brown et al,2004,382/2,083(18%)patients had CK activities 5,000 IU/L228/382 patients did not receive mannitol/sodium bicarbonate154/382 patie
18、nts received a bolus of mannitol 0.5 g/kg and sodium bicarbonate 100 mEq diluted in 1L 0.45 normal saline,精品课件,58,Brown et al,2004,This was followed by mannitol 0.1 g/kg/hr and sodium bicarbonate 100 mEq(diluted in 0.45 normal saline 1L)at a rate of 2-10 mL/kg/hrThere was no significant difference i
19、n incidence of renal failure(22%vs 18%;p=0.27),dialysis(7%vs 6%;p=0.37)or mortality(15%vs 18%;p=0.37)between groups,精品课件,59,Brown et al,2004,The administration of mannitol and sodium bicarbonate did not prevent renal failure,dialysis or mortality if CK 5,000 U/L The standard of administering sodium
20、bicarbonate/mannitol to patients with post-traumatic rhabdomyolysis should be re-evaluated,精品课件,60,甘露醇,精品课件,61,甘露醇使用争议,危害：1、加剧循环不稳定和血容量不足。2、部分患者无反应或无尿，将加重心脏负荷。3、大量的甘露醇有可能形成甘露醇结 晶，堵塞肾小管（甘露醇肾）。,缺乏证据：1、临床观察有效，但缺少严谨的临床对照研究。2、试验动物模型未证实甘露醇的肾损害的保护作用。,精品课件,62,甘露醇用法,1、判断循环是否稳定，是否存在严重的容量不足，需在大量生理盐水输注的基础上应用（补液
21、后利尿）。2、判断是否有尿或对治疗有反应 1）给予20%甘露醇100ml快速静脉注射（1030min)，应该在1530min内出现利尿效应。2）给予20%甘露醇静滴，如果尿液逐渐有多到少，说明循环不稳定或甘露醇无反应。,精品课件,63,甘露醇用法,常规23g/kg/d,分34次给予。极量：200g/d。,精品课件,64,呋塞米,不赞成首选应用：加剧电解质紊乱，酸化尿液。,精品课件,65,血液净化治疗,腹膜透析血液透析血液滤过连续性肾脏替代治疗（CRRT）血浆置换,精品课件,66,首选：CRRT 理由：对循环影响小。可床边进行。清除物质更全面。尤其是肌红蛋白（中分子量物质）。急救：腹膜透析,血液
22、净化治疗,精品课件,67,其他对症支持治疗,纠正高钾血症清除氧自由基氧疗止痛抗感染截肢或筋膜室切开,精品课件,68,预 后,挤压综合征的高危因素 两处及两处以上的肢体挤压 缺乏早期液体支持 输液急救延迟12小时，100%发生挤压综合征。死亡率 2040%,精品课件,69,2010 Trauma and Disaster Institute,挤压综合征早期死亡,低血容量高血钾,挤压综合征后期死亡,脓毒血症MOF,精品课件,70,The causes of death in 50 patients with the crush syndrome following the HanshinAwaji Earthquake.Deaths from hypovolemia and hyperkalemia were the most common in the early period,while sepsis leading to multiple organ failure was responsible for most of the late deaths,精品课件,71,
