1、清华大学玉泉医院手外科 纪柳清华大学玉泉医院手外科 纪柳写在课前的话胸廓出口综合征是胸廓出口区重要的血管神经受压引起的复杂临床症侯群。主要表现为上肢酸痛、麻木、乏力及肌萎缩。1984年，顾玉东根据对胸廓出口综合征进行解剖及临床研究，提出“臂丛神经血管受压征”的命名，对胸廓出口综合征的诊治具有重要的指导意义。一、胸廓出口综合征的定义胸廓出口综合征（Thoracic outlet syndromes），简称TOS。其定义为胸廓出口区重要的血管神经受压引起的复杂临床症侯群。主要临床症状和体征有疼痛、麻木、肌力减退和上肢不适。受压的血管神经结构从上到下包括臂丛神经、锁骨下动脉和锁骨下静脉。 二、胸廓出
2、口综合征的历史 早在1742年，德国解剖学家Hunald首先描述了颈肋的病例及其临床表现；1956年，Peet介绍了胸廓出口综合征，颈肩痛及上肢麻木的表现；1958年， Rob建议命名为“胸廓出口综合征”。多年来对胸廓出口综合征的病因及命名，一直存在着很大的争议，在病因学方面否认了神经原学说，明确了卡压为致病的原因。1984年，顾玉东根据对胸廓出口综合征进行解剖及临床研究，提出“臂丛神经血管受压征”的命名，对胸廓出口综合征的诊治具有重要的指导意义。 三、胸廓出口综合征病因的解剖学基础 （一）解剖学基础 胸廓出口综合征引起神经血管受压有三个解剖空间，分别是斜角肌三角、肋锁间隙、胸小肌间隙。 上面
3、的示意图可以看到是由臂丛神经和锁骨下动静脉的出胸廓后的形成构成。第一个是斜角肌三角，第二个是肋所间隙，第三个是胸小肌间隙，这些解剖结构的肌纤维化和骨骼的解剖变异，成为了胸廓出口综合征的主要卡压因素。 斜角肌三角是由前斜角肌、中斜角肌 、第一肋 组成。前斜角肌起于第四六颈椎横横突前结节，止于第一肋骨前斜角肌结节，它的作用是使肋骨上提，颈七及头颅转向对侧。中斜 角肌起于第二七颈椎横突，止于第一类锁骨下动脉沟的后方，它的作用和前斜角肌一样，也是提第一肋颈七以及头颅向对侧。第一肋骨是胸廓出口处最重要的结构，为扁平 C 型肋骨。前内侧有斜角肌结节是前斜角肌的止点，在结节的后方各有一条沟，分别通过锁骨下静
4、脉和锁骨下动脉，锁骨下静脉在前斜角肌的前方，不通过斜角肌三角。 胸廓出口综合征引起神经血管受压有三个解剖空间，其中包括斜角肌三角区，那么斜角肌三角区嵌压的解剖基础是什么？有什么临床表现？（二）斜角肌三角区嵌压 斜角肌三角区前为前斜角肌，下为第一肋，后为中斜角肌。可以引起嵌压的因素包括；前斜角肌的病变，第一肋的病变，颈七横突的病变，颈肋的出现，各种纤维束带和肿瘤等。胸廓出口综合征患者往往斜角肌三角比正常者变窄。任何原因所导致的斜角肌的挛缩，包括先天性、缺血性、损伤性及神经刺激性，均可造成斜角肌间隙的狭窄及第一肋的抬高，从而压迫臂丛神经。任何原因所导致第一肋骨的抬高，或者增生，譬如肿瘤骨痂也都可以
5、导致斜角肌三角的嵌压。 右图是斜角肌三角嵌压的一个因素，小斜角肌的出现率为30% 50% 。它起自 C6-C7 椎体横突，止于胸膜支持筋膜和第一肋。它位于臂丛 T1 神经根和锁骨下动脉之间。 Simpson筋膜起于C7 横突尖部、颈肋、T1 椎体和第一肋颈部，止于第一肋骨体。在此三角区共发现 12 种不同的纤维结构。 颈肋的出现率为0.5%0.6% ，其中 50%80% 为双侧型。受压症状多沿C8-T1 支配区分布。受压均由肋骨尖和连于第一肋的纤维束带所致。此外，第一肋异常如分叉、骨折及肿瘤等均可引起斜角肌三角区的狭窄。（三）肋锁间隙 此间隙前界为锁骨内侧半、锁骨下肌和肋锁韧带。后中部由底一肋
6、及前中斜角肌止点，侧方有肩胛骨上界组成。肋所间隙是血管神经由胸廓出口进入上肢的唯一通道，上肢外展时，锁骨向内下移动，使左肋间隙缩小。当锁骨骨折引起骨痂形成；肩部下垂性姿势；肩部反复外展引起肋锁韧带压迫神经血管束。 解剖示意图可以看到已经把锁骨去掉了一部分，我们可以看到锁骨下肌、臂丛、锁骨下动脉，锁骨下静脉通过肋所间隙。 （四）胸小肌间隙嵌压 上臂过度外展时，胸小肌止点被拉紧，压迫血管神经束，此间隙狭窄常见于青年人、需反复抬臂动作的人群。右图所示胸小肌起于第二、三、四肋骨的前外侧，止于肩胛骨、会突，在会突处胸小肌肌腱与肋间形成胸小肌间隙，其中有臂丛神经及锁骨下动静脉通过，在这个地方出现狭窄，就可
7、以发生卡压。胸小肌可以卡压臂丛神经和锁骨下动静脉。四、病因 骨性因素占30%，软组织因素占70%，骨性因素包括第七颈椎横突过长、颈肋、第一肋骨异常、第一肋骨骨折及锁骨骨痂形成，其中颈肋占患者总数的5%9%，颈肋是造成臂丛受压最常见的病因之一。颈肋的分类，可以有四种情况。第一是第七颈椎横突的粗大，第二种情况表现为单纯游离颈肋突出45厘米，第三个是通过软组织或韧带与第一肋骨相连,第四种情况是完全性的颈肋,及与第一肋骨形成骨性的融合。软组织因素占了70%，其中有先天性束带或韧带形成,包括小斜角肌、Simpson 韧带等；先天性及后天性的斜角肌的变化包括肌肉的痉挛、纤维化等；其中斜角肌因素最常见，还包
8、括肿瘤的压迫清华大学玉泉医院手外科 纪柳写在课前的话胸廓出口综合征是胸廓出口区重要的血管神经受压引起的复杂临床症侯群。主要表现为上肢酸痛、麻木、乏力及肌萎缩。1984年，顾玉东根据对胸廓出口综合征进行解剖及临床研究，提出“臂丛神经血管受压征”的命名，对胸廓出口综合征的诊治具有重要的指导意义。一、胸廓出口综合征的定义胸廓出口综合征（Thoracic outlet syndromes），简称TOS。其定义为胸廓出口区重要的血管神经受压引起的复杂临床症侯群。主要临床症状和体征有疼痛、麻木、肌力减退和上肢不适。受压的血管神经结构从上到下包括臂丛神经、锁骨下动脉和锁骨下静脉。 二、胸廓出口综合征的历史
9、早在1742年，德国解剖学家Hunald首先描述了颈肋的病例及其临床表现；1956年，Peet介绍了胸廓出口综合征，颈肩痛及上肢麻木的表现；1958年， Rob建议命名为“胸廓出口综合征”。多年来对胸廓出口综合征的病因及命名，一直存在着很大的争议，在病因学方面否认了神经原学说，明确了卡压为致病的原因。1984年，顾玉东根据对胸廓出口综合征进行解剖及临床研究，提出“臂丛神经血管受压征”的命名，对胸廓出口综合征的诊治具有重要的指导意义。 三、胸廓出口综合征病因的解剖学基础 （一）解剖学基础 胸廓出口综合征引起神经血管受压有三个解剖空间，分别是斜角肌三角、肋锁间隙、胸小肌间隙。 上面的示意图可以看到
10、是由臂丛神经和锁骨下动静脉的出胸廓后的形成构成。第一个是斜角肌三角，第二个是肋所间隙，第三个是胸小肌间隙，这些解剖结构的肌纤维化和骨骼的解剖变异，成为了胸廓出口综合征的主要卡压因素。 斜角肌三角是由前斜角肌、中斜角肌 、第一肋 组成。前斜角肌起于第四六颈椎横横突前结节，止于第一肋骨前斜角肌结节，它的作用是使肋骨上提，颈七及头颅转向对侧。中斜 角肌起于第二七颈椎横突，止于第一类锁骨下动脉沟的后方，它的作用和前斜角肌一样，也是提第一肋颈七以及头颅向对侧。第一肋骨是胸廓出口处最重要的结构，为扁平 C 型肋骨。前内侧有斜角肌结节是前斜角肌的止点，在结节的后方各有一条沟，分别通过锁骨下静脉和锁骨下动脉，
11、锁骨下静脉在前斜角肌的前方，不通过斜角肌三角。 胸廓出口综合征引起神经血管受压有三个解剖空间，其中包括斜角肌三角区，那么斜角肌三角区嵌压的解剖基础是什么？有什么临床表现？（二）斜角肌三角区嵌压 斜角肌三角区前为前斜角肌，下为第一肋，后为中斜角肌。可以引起嵌压的因素包括；前斜角肌的病变，第一肋的病变，颈七横突的病变，颈肋的出现，各种纤维束带和肿瘤等。胸廓出口综合征患者往往斜角肌三角比正常者变窄。任何原因所导致的斜角肌的挛缩，包括先天性、缺血性、损伤性及神经刺激性，均可造成斜角肌间隙的狭窄及第一肋的抬高，从而压迫臂丛神经。任何原因所导致第一肋骨的抬高，或者增生，譬如肿瘤骨痂也都可以导致斜角肌三角的
12、嵌压。 右图是斜角肌三角嵌压的一个因素，小斜角肌的出现率为30% 50% 。它起自 C6-C7 椎体横突，止于胸膜支持筋膜和第一肋。它位于臂丛 T1 神经根和锁骨下动脉之间。 Simpson筋膜起于C7 横突尖部、颈肋、T1 椎体和第一肋颈部，止于第一肋骨体。在此三角区共发现 12 种不同的纤维结构。 颈肋的出现率为0.5%0.6% ，其中 50%80% 为双侧型。受压症状多沿C8-T1 支配区分布。受压均由肋骨尖和连于第一肋的纤维束带所致。此外，第一肋异常如分叉、骨折及肿瘤等均可引起斜角肌三角区的狭窄。（三）肋锁间隙 此间隙前界为锁骨内侧半、锁骨下肌和肋锁韧带。后中部由底一肋及前中斜角肌止点
13、，侧方有肩胛骨上界组成。肋所间隙是血管神经由胸廓出口进入上肢的唯一通道，上肢外展时，锁骨向内下移动，使左肋间隙缩小。当锁骨骨折引起骨痂形成；肩部下垂性姿势；肩部反复外展引起肋锁韧带压迫神经血管束。 解剖示意图可以看到已经把锁骨去掉了一部分，我们可以看到锁骨下肌、臂丛、锁骨下动脉，锁骨下静脉通过肋所间隙。 （四）胸小肌间隙嵌压 上臂过度外展时，胸小肌止点被拉紧，压迫血管神经束，此间隙狭窄常见于青年人、需反复抬臂动作的人群。右图所示胸小肌起于第二、三、四肋骨的前外侧，止于肩胛骨、会突，在会突处胸小肌肌腱与肋间形成胸小肌间隙，其中有臂丛神经及锁骨下动静脉通过，在这个地方出现狭窄，就可以发生卡压。胸小
14、肌可以卡压臂丛神经和锁骨下动静脉。四、病因 骨性因素占30%，软组织因素占70%，骨性因素包括第七颈椎横突过长、颈肋、第一肋骨异常、第一肋骨骨折及锁骨骨痂形成，其中颈肋占患者总数的5%9%，颈肋是造成臂丛受压最常见的病因之一。颈肋的分类，可以有四种情况。第一是第七颈椎横突的粗大，第二种情况表现为单纯游离颈肋突出45厘米，第三个是通过软组织或韧带与第一肋骨相连,第四种情况是完全性的颈肋,及与第一肋骨形成骨性的融合。软组织因素占了70%，其中有先天性束带或韧带形成,包括小斜角肌、Simpson 韧带等；先天性及后天性的斜角肌的变化包括肌肉的痉挛、纤维化等；其中斜角肌因素最常见，还包括肿瘤的压迫。
15、胸廓出口综合征的病因，骨性因素约占（ ）窗体顶端A. 30%B. 50%C. 70%D. 90%窗体底端A. 30%B. 50%C. 70%D. 90%正确答案：A解析：胸廓出口综合征的病因，骨性因素占30%，软组织因素占70%五、胸廓出口综合征的发病率 一般认为胸廓出口综合征发病率为0.3%0.7%，也有人认为高达1%2%。文献报道的最小年龄是6岁，大多数患者年龄在2040岁，其中男女的比例是1：4，女性居多。肥胖者居多。可以看到，年龄2040岁的女性胸廓出口综合征发病最高。 胸廓出口综合征病因复杂，临床上有哪些表现？六、临床表现 主要表现第一个是神经的受压，另一个是血管的受压。神经的受压包
16、括周围神经和交感神经的受压。周围神经受压的表现是疼痛，麻木、感觉异常，在运动方面表现为肌无力、肌萎缩。交感神经受压的表现为雷诺氏现象、疼痛、冷感、体温的改变。血管受压有锁骨下动脉的受压，它可以表现为疼痛、冷感、体温改变，还有动脉减弱或消失，椎动脉供血不足，表现为颈性眩晕，假性心绞痛。锁骨下静脉受压表现为肿胀、肢体静脉的曲张。 根据上、中、下干受嵌压，而出现不同的症状，临床上以下干型为主，占据 TOS 总数的 85%90% 。臂丛下干受压 临床表现有下面三种情况 。第一，前臂内侧皮神经受压，可以表现为前臂内侧皮神经区麻木。第二，尺神经受压， 表现为手背以及手掌，手指尺侧神经支配区的感觉障碍，以刺
17、痛减退或消失为主。尺侧屈腕肌肌力正常，因其属 C7 神经支配，故当下干受压时，尺侧屈腕肌无损，尺侧干屈肌肌力是正常的 。第三，正中神经内侧束受压， 臂丛下干的神经纤维参与正中神经内侧束的组建，受压的表现主要是屈指肌、屈母肌、大鱼际肌群以及第一、第二指的引状肌的障碍。七、检查 （一）一般检查 一般检查包括运动、感觉以及反射的检查，特别要注意对尺神经、正中神经以及前臂内侧皮神经的检查。 （二）特殊检查 1. Adsons test （斜角肌挤压试验） 取坐或直立位，深吸气并屏气，颈极度过伸并转向患侧，检查者触摸桡动脉，如 (1) 动脉博动减弱或消失； (2) 锁骨中段上或下部可听到杂音； (3)
18、患肢苍白或出现麻、痛感。 以上有一条即为阳性，但报告阳性率不高，约为 24%72% 。 2. Edentest( 肋锁挤压试验 ) 直坐位，令患者将肩关节向后下，类似军人立正位，检查桡动脉博动减弱或消失，手有麻木者为阳性。但应注意，在此试验中颈部不能过伸，屈曲或旋转，也不能作深呼吸，因上述动作本身就引起博动减弱或消失。检查阳性率达 67%88% 。 3. Wrights test( 过度外展试验 ) 取坐或站立位，挺胸，头后仰并转向对侧上肢外展大于 90,外旋，前臂旋后，检查脉搏减弱或消失者为阳性。此检查的阳性率92% ，但假阳性率达 11% 。 4. Roos test( 上臂外展试验） 受
19、检者坐或站位，挺胸，双肩外展外旋各 90，肘屈曲 90 ，手指迅速紧握和伸展，1次/2秒，正常人可持续1分钟以上，但患者极易疲劳，少于3分钟者为阳性。 5. Moslegs test( 锁骨上叩击试验） 患者坐位，检查者用手叩击或压迫锁骨上窝时可出现手指或肩胸部麻木及异样感觉者为阳性。 6. 上臂交叉实验 受检者站立位，双上肢前伸平举，然后于胸前交叉，一侧背部出现疼痛者为阳性，提示肩胛上神经嵌压。（三）影像学及电生理学检查 存在血管压迫的胸廓出口综合征诊断比较容易，而对于那些既没有血管压迫症状，又没有血管压迫体征的病例，单纯通过神经系统症状与体征诊断比较困难，而尺神经传导速度减慢是一项重要的指
20、征。做电生理检查，尺神经传导速度检查是一个很具有诊断意义的检查。影像学检查方面，可以通过胸片以及颈椎片，检查是否有颈 肋 ，第七颈椎横突是否过长，第一、第二肋骨及锁骨有无畸形，来协助诊断。八、诊断及鉴别诊断 （一）诊断 上肢酸痛，麻木，乏力及肌萎缩，并有下列情况之一者，均可诊断为TOS 。 (1) 前臂内侧皮神经有明确的感觉障碍； (2) 臂丛神经下干的运动，感觉障碍； (3) 锁骨下动脉或静脉有受压征象 ( 脉搏改变或静脉曲张 ) ； (4) 颈椎平片可见颈肋或第七颈椎横突过长； (5) 特殊试验阳性者； (6) 肌电图检查尺神经锁骨段神经传导速度减慢。（二）鉴别诊断 需要和颈椎病及颈椎间盘
21、突出症、脊髓空洞症、进行性肌萎缩、肘管及腕尺管的综合征相鉴别。 胸廓出口综合征和颈椎病均可表现为上肢的酸痛麻木，两者如何鉴别？1. 颈椎病及颈椎间盘突出症 颈椎病的发病率现在非常高，多见40岁以上男性，是一个特异性病变，胸廓出口综合征多见女性。颈椎病疼痛多以颈肩部为主，本病以手部麻疼为主。颈椎病很少有大、小鱼际肌萎缩，无血管受压体征。而胸廓出口综合征大小鱼际萎缩是它的一个特征之一。主要靠正侧位片及MRI有助于确诊。 2. 脊髓空洞症 脊髓空洞症的发病年龄一般在2030岁，男性多见，胸廓出口综合征是女性多见。脊髓空洞症 有感觉障碍分离（痛觉消失，触觉存在）， 痛但不麻，而胸廓出口综合征是麻疼 。
22、晚期，随空洞扩大而损害前角细胞时 脊髓空洞症 可出现肌肉萎缩及腱反射消失。 脊髓空洞症 无血管受压体征。MRI 对诊断该病有重要价值。 3. 进行性肌萎缩 进行性肌萎缩 中年人多见，男多于女。肌肉萎缩呈进行性加重。从手到前臂，然后到上臂，伴有反射消失或亢进，但无感觉障碍及血管受压体征。 4. 腕管及腕尺管综合征 前臂内侧皮神经支配区无感觉障碍。包括尺管和腕尺管受压，都不会引起前臂内侧皮神经的感觉障碍，应该是在肘及肘部以下。而胸廓出口综合征压迫主要是下干，所以它一个特征性就是前臂内侧皮神经支配区的麻木。腕管及腕尺管综合征无血管受压体征。尺侧腕屈肌常受损，尺神经传导速度减慢部位不同。九、治疗 治疗
23、分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括肩部肌肉的锻炼、牵引。第二个是局封，对肌筋膜炎进行痛点的封闭，第三个是理疗。 （一） 手术治疗指征 1. 神经系统体征严重者剧痛，感觉消失 , 肌肉萎缩。 2. 有血管压迫体征者（动脉和静脉） 3. X片有骨性异常者。 4. Adson试验阳性者。 5. 经保守治疗3个月无效者。 （二） 手术 1. 斜角肌切断术 常规切口，切断胸锁乳突肌锁骨部，切断肩胛舌骨肌及颈横动脉。显露前斜角肌并切断，但注意变异的锁骨下静脉通过此肌,不要损伤。进一步显露切断中斜角肌,但注意胸长神经位于中斜角肌侧方中下 1/3 处，手术时勿损伤。斜角肌切断术是最常用的一个手术。 2.
24、 颈肋和第一肋切除术 第一肋骨切除术是目前治疗胸廓出口综合征最广泛最有效的方法之一，疗效达到90%左右。方法有许多种，第一个是锁骨上进路，因为该手术切口暴露不容易，而且很容易损伤到神经与血管，因此已经基本废用。第二个是肩胛旁后侧胸廓成形切口进路，这个手术要切断斜角肌、斜方肌、菱形肌、背阔肌同时对血管暴露也不容易，术后切口瘢痕较大，常有疼痛，故也很少使用。第三个是进胸切除第一肋骨，由于这个需要进入胸腔，血管也暴露不佳，也很少使用。第四个是锁骨下前侧胸膜外第一肋骨切除。第五个方法是经腋路切除第一肋骨，它操作简单，血管神经暴露清楚，不需要切断肌肉，直视下就可以切除第一肋骨，术后对个人的功能、外形影响少，是目前切除第一肋使用最广泛的一个入路。第六个是锁骨上下联合切口切除第一肋骨，这是1972年顾以东教授提出来的，这个手术简单安全，效果可靠，并发症少。
