1、营养不良/失衡患者营养支持手册*医院营养室二 O 一四年七月前言住院患者营养不良或医源性营养不良，是目前临床营养面临的主要问题。19741995 年间，世界各地超过 150 个研究项目表明，医院患者营养不良的发生率在 3055。营养不良尤其是危重患者中存在的营养风险，会降低机体抵抗力，使患者的手术和麻醉耐受能力减弱， 并发症发生率和疾病死亡率增加，住院时间延长，最终导致医疗成本和费用的进一步提高。因此，如何预防住院患者营养不良是目前乃至将来的主要问题。临床营养支持已经在危重病领域得到广泛应用，它在治疗学中所起的作用已远远超过营养供给的范畴，对危重症与营养不良患者的治疗， 起着补充、治疗以及药物
2、性的作用。它不再是为患者提供能量和蛋白质等营养物质，还具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应和改善患者生存率等的作用，朝着维护细胞、组织器官功能、促进患者康复的方向不断发展。本指导意见如有不明之处，请与营养室联系。二 O 一四年七月19目录1. 营养不良与营养支持31.1 营养不良的概念31.2 营养支持概念的发展31.3 住院患者营养支持目的与原则31.4 营养支持途径与选择原则41.5 临床患者能量补充原则52. 肠内营养支持（EN）52.1 肠内营养应用指征52.2 肠内营养途径选择与营养管放置62.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估72.4 常用肠内营养制剂选
3、择73. 不同营养不良/失衡患者的营养支持原则93.1 糖尿病患者的营养支持93.2 癌症患者的营养支持103.3 创伤病人的营养支持103.4 急性肾功能衰竭（ARF）患者的营养支持113.5 肝功能不全患者的营养支持123.6 急性重症胰腺炎（SAP）患者的营养支持133.7 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持143.8 心功能不全病人的营养支持143.9 器官移植（OT）患者的营养支持154. 营养支持的相关问题164.1 特殊营养素的药理作用164.2 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗184.3 生长激素在重症患者的应用185. 附表肠内营养制剂主要成分191. 营养不良与营养支持1.1营
4、养不良的概念营养失去平衡可产生营养不良，营养不良（malnutrition)是指由于一种或一种以上营养素的缺乏或过剩所造成的机体健康异常或疾病状态。营养不良包括两种表现，即营养缺乏（nutrition deficiency)和营养过剩（nutrition excess)。1. 营养缺乏病：由于营养素摄入不足所导致的疾病。目前世界上流行四大营养缺乏病是：蛋白质一能量营养不良、缺铁性贫血、碘缺乏病、维生素 A 缺乏病。其他常见营养缺乏病还有钙、维生素 D 缺乏引起的佝偻病，维生素 B-缺乏可以引起脚气病，维生素 C 缺乏可以引起坏血病，锌缺乏可引起厌食症等，各种营养素的缺乏都可产生相应的缺乏病。2
5、. 营养过剩性疾病：由于营养素摄入过多所产生的疾病。如高热量、高脂肪、 高蛋白、特别是动物脂肪摄入过多，可以引起营养过剩性疾病，如肥胖症、高血脂、冠心病、糖尿病等。一些营养素摄入不合理还与一些肿瘤的发病有关，如脂肪摄入 过多与乳腺癌、结肠癌、前列腺癌的发病有关。此外，维生素 A、D 摄入过多，可造成维生素 A、D 中毒。数十年来大量证据表明，住院患者中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院患者死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出；而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。1.2 营养支持概念的发展近年来，虽然医学科学有了长足的进
6、步，但住院患者营养不良的发生比率却未见下降。其原因包括：社会人口老龄化；医学水平的提高使得重症患者生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症患者进食；部分慢性患者往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖患者的增多；特别是许多患者在入院时多忽视了营养状态的评估。因此，临床营养支持作为住院患者综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，
7、对疾病的预后有着显著不同的影响。例如不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此， 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。1.3 住院患者营养支持目的
8、与原则供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现住院患者营养支持的总目标。应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均 0.51.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失10）是重症患者普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临
9、床研究表明，延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响 ICU 患者的预后。对危重症患者来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。应激性高糖血症是 ICU 患者普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养
10、支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（110150mg/dL）可明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、住 ICU 时间、MODS 发生率及病死率明显下降。推荐意见 1：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C 级） 推荐意见 2：重症患者的营养支持应尽早开始。（B 级）推荐意见 3：重症患者的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E 级）1.4 营养支持途径与选择原则根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteralnutrition,PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN
11、，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN 为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。有外科患者的分析结果显示，PN 与感染性并发症的增加有关，而接受 EN 患者感染的风险比接受 PN 者低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期 EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。但并非所有重症患者均能获得同样效果。特别是在比较 EN 与 PN 对预后改善、降低住院时间与机械通气时间等方面，尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给
12、量及营养支持相关并发症等。有关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外 10%可接受 PN 和 EN 混合形式营养支持，其余的 10胃肠道不能使用，是选择 TPN 的绝对适应症。应该指出，重症患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，有回顾性调查（MICU）显示接受仅有 50左右接受 EN 的重症患者可达到目标喂养量（25 kcal/kgday）。对于合并肠功能障碍的重症患者，肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症患者，如不 给予有效的 PN 治疗，死亡危险将增加 3 倍。总之，经
13、胃肠道途径供给营养应是重症患者首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。推荐意见 4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B 级）推荐意见 5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。（C 级）1.5 临床患者能量补充原则合理的热量供给是实现临床患者有效营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染患者，能量消耗（REE/MEE）第一周为 25kcal/kgday，第二周可增加至 40 kcal/kgday。
14、创伤患者第一周为 30 kcal/kgday，某些患者第二周可高达 55kcal/kgday。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的 1.251.46 倍。但这并非是急性应激状态的重症患者的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全 身炎症反应的急性重症患者，能量供给在 2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在 于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值 得注意的是，对 ICU 患者来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态
15、及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代 谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的患者应根据其理想体重计算所需能量。对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达3035 kcal/kgday，否则将难以纠正患者的低蛋白血症。由于重症患者肠内营养不耐受的发生率增高，常影响 EN 的有效实施而导致喂养不足（underfeeding），并使获得性血源性感染的发生率增高。在合理实施肠内营养的同时，联合应用肠外营养，有助于患者达到目标能量供给，保证 EN 的有效实施。推荐意见6：重症患者急性
16、应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kgday）。（C级）2. 肠内营养支持（EN）2.1 肠内营养应用指征肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。同时尚有研究表
17、明，通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。因此，需要肠内营养支持的患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：需要肠内营养支持的患者在住院24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）【肠内营养的禁忌症】当患者出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内 压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化， 因此，在这些情况下避免使用肠内
18、营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善 的病人，建议暂时停用肠内营养。2.2 肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造口（PEG)、经皮内镜下空肠造口术（PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。（1） 经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。（2） 经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。
19、（3） 经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口， 将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。（4） 经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ是指在内镜引导下行经皮胃造口， 并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN
20、时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃 喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白 的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设 备和技术条件。因此，若有条件可常规经空肠营养，若条件受限，建议对不耐受经 胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。有无误吸危险肠内营养途径经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）鼻 空 肠 管 或 鼻十二指肠管时间长于 6 周鼻胃管推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经
21、空肠 营养。（B级）2.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每 6 小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml 增加输注速度 20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠
22、内营养的耐受。推荐意见 3：患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到 3045度。（D 级）推荐意见 4：经胃肠内营养的患者应定期监测胃内残留量。（E 级）2.4 常用肠内营养制剂选择不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营
23、养成分全面， 接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人3 项 2 级研究比较了高脂/低糖营养与标准制剂的疗效，高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。1 项研究比较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对重症病人预后的影响，两者对预后无显著差异，
24、但低脂制剂能显著减少重症病人肺炎的发生率。尽管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待进一步证实。1 项 2 级研究比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生率， 高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差异。病人能经口进食吗?重症病人的营养支持营养制剂的选择胃肠是否有功能？有无是消化吸收功能？经口进食(能摄入 80以上的营养)否是预消化配方肠外营养否是肠道功能问题？（腹泻便秘膳食纤维配方）高血糖？低糖配方否是高血脂？低脂配方否是否是标准配方需要限制水的摄入？高热卡配方否3. 不同营养不良/失衡患者的营养支持原则3.1 糖
25、尿病患者的营养支持3.1.1 糖尿病患者营养支持目的与原则1. 糖尿病患者营养支持的目的是提供适当的营养物质和热量，将血糖控制在基本接近正常水平(此点至关重要)，降低发生心血管疾病的危险因素，预防糖尿病的急慢性并发症，并改善整体健康状况，提高病人的生活质量。2. 糖尿病患者营养支持的原则是实行个体化营养治疗，避免给予热量过多或不足。可根据不同病人和病情，选择可使血糖和血脂控制在较佳状态的营养方式、营养配方、输入方法和剂量，消除因高糖血症、脂肪、蛋白质代谢紊乱等引起的各种症状，避免各种急慢性并发症的发生。3.1.2 糖尿病营养支持的实施要点1. 对糖尿病病人应该及早进行营养指标的检测和营养评估，
26、以指导制定营养治疗计划。及时的营养评估和营养治疗将有助于避免各种糖尿病并发症的发生。2. 血糖的动态监测对于热量的供给、胰岛素和降糖药的给予，以及有效的血糖控制至关重要。糖尿病病人血糖控制的目标值为空腹血糖4.446.66mmolL，睡前血糖5.557.77mmolL，糖化血红蛋白7。应激状态下住院病人的血糖可保持在5.5511.1mmolL之间，而对病情平稳者则希望血糖稳定在5.558.33mmolL。3. 营养支持的时机：对于近期体重丢失1020的病人，如有中度或重度应激就应接受营养治疗。急性应激病人的分解状态常会持续610天以上，可有20 的体重丢失，故应迅速及时进行营养支持。4. 绝大
27、部分糖尿病病人具有完整的消化道功能，营养支持的途径应首选肠内营养。肠内营养制剂中降低碳水化合物的入量，增加脂肪所占比例，有助于避免餐后高血糖的发生。不能管饲或不能耐受管饲的病人，可用肠外营养。5. 多数文献报道，糖尿病饮食推荐量标准为：蛋白质提供热量的10-20，碳水化合物和脂肪提供热量的80-90，同时每日应提供膳食纤维2035g。目前国内已有上市的糖尿病特异性肠内营养制剂，可酌情选用。碳水化合物中提高膳食纤维的供给量，可加速食物在肠道里通过的时间，延缓葡萄糖的吸收，改善葡萄糖耐量。脂肪中6570的热量由单不饱和脂肪酸提供，这既可提高脂肪能量比例，又可 改善血脂状态，减少心脑血病变危险，还能
28、使胃排空延迟，避免餐后高血糖的发生， 减少胰岛素用量。6. 实施管饲必须考虑喂饲管的类型及部位、喂饲方法及速率、肠内营养制剂的配方等。如果选择经鼻胃管喂养，应采取持续不间断的给予方式。对于病情稳定的病人，重力滴注就可以收到较好的效果。以等渗低速为起点(30mlh)，再逐渐缓慢增加，多数病人可以耐受空肠喂养。有重度胃麻痹的病人则可经空肠造口或胃造口管实施。7. I型糖尿病以及合并严重感染、创伤、大手术和急性心肌梗死等的型糖尿病必须接受胰岛素治疗。8. 病人的胰岛素需要量受多种因素影响，如食品量和成分、病情轻重和稳定性，病人肥胖或消瘦、活动量、胰岛素抗体、受体激素和亲和力等。所以胰岛素用量、胰岛素
29、类型和给予方式(如皮下注射、静脉输注等)主要根据血糖控制情况来调节。胰岛素与营养液混合输注时有一定量的胰岛素会粘附于输液袋或输液管上，所以配制营养液后及时输注、以及密切监测血糖较为重要。9. 补充铬和锌可能有助于某些糖尿病病情的的控制。有报道谷氨酰胺可增加胰岛素介导的葡萄糖利用，使血糖降低。3.2 癌症患者的营养支持3.2.1 癌症患者的营养支持原则1. 无营养不良者不需行营养支持，营养支持也不应作为癌症病人的姑息性治疗措施。正在接受积极有效的抗肿瘤治疗(例如手术或放化疗)而又长期不能摄入并吸收足够营养素的癌症病人有指征接受营养支持治疗。2. 中度或重度营养不良的癌症病人，接受 714 天的围
30、手术期营养支持治疗将获益。3. 营养支持不应常规用于接受化疗和或放疗的癌症病人。4. 对预计生存期超过 40-60 天的癌症病人，家庭 PN 或 EN 有望延长其生存时间和改善生活质量。但对预期生存期40 天者，意义不大。5. 总热量为 2530 kcal(kgd)，氮量为 0.120.15g(kgd)。糖脂比以12：1 为宜。可选用高脂低碳水化合物的配方产品或肿瘤专用型配方产品。6. 优先选择肠内营养支持。3.2.2 癌症患者营养支持的实施要点1. 癌症病人具有营养不良的危险性。有必要进行营养评价，识别需予营养支持的病人。早期营养干预可防止癌性恶液质综合征的加重。2. 围手术期应用营养支持时，应综合权衡营养支持以及因此而使手术延期的利弊问题。实施食管、贲门、胃等部位的肿瘤手术时，应预计恢复正常饮食所需的天数及胃肠道的可利用性。若预计术后 714 天以上才能恢复正常饮食者，应考虑于手术前或手术时放置肠内营养喂养管或营养用胃、空肠造口管。3. 腹部或盆腔放疗者可能产生放射性肠炎，若有症状并影响摄入、消化及吸收时可考虑采用 PN 方式。4. 含有精氨酸、核苷酸
