1、护理质量控制计划含修订7项质检标准2018年护理质量控制计划护理工作的重点在于通过持续质量改进保障患者的生命安全，因此持续质量管理就必须贯穿于护理工作的始终。今年我们紧紧围绕医院护理工作重点“规范护理行为年”这条主线，结合医院及护理部工作安排，制定本计划：一、护理质量的质控原则为了方便临床护理工作，打破以往七个护理检查组的模式，实行分管院长领导下“护理质量检查小组”方式，全面组织实施护理质控措施，加强专项检查、督导、整改，坚持护理质量持续改进，保障护理安全。二、成立检查小组组长：分管护理工作副院长：*组员：护理部主任及副主任：* * *三、科护士长分管责任制三名科护士长对自己分管部位实行全面分
2、管责任制，包括护士礼仪、着装仪表、护理质量、护理安全、护理技术操作、护理不良事件上报、分析、处理、总结等。结合自己分管部位的实际情况及检查组发现的问题，及时与科室沟通、分析、讨论、整改，体现护理质量持续改进，达到保障护理安全的目的。四、检查方法全年以“规范护理行为年”为主线，每月结合一项重点工作进行检查，发现严重问题，复月跟踪，直至整改到位。特殊情况（如上级医疗行政部门布置临时任务），另行安排。（具体见表一）五、补充完善各项护理工作评估表，围手术期护理质量管理，危重患者护理常规，健康教育手册，护理操作标准等，第三季度前印刷成册。六、由护理质量检查委员会结合医院实际情况和临床工作督促修改各项检查
3、标准，制定7S管理标准。（具体见表二）七、督促、检查各科组织学习新下发的护理制度、工作流程、危重患者应急预案、职责及工作标准的情况。八、在护理部统一检查督导下，科护士长、护士长继续发挥二级质控作用，以保障护理质量持续改进。九、护理部质控干事应用护理管理工具每月对护理质量管理委员会会议内容、检查结果、问题、意见、整改等进行汇总分析并存档。表一 2018年护理质量检查内容及时限表检查内容完成时限检查者检查标准7S管理全年见表二基础护理2月着装仪表重患护理3月着装仪表重患护理护理安全4月护士长材料、培训5月治疗准备室换药室管理6月患者评估7月重点岗位管理8月护理文件书写9月药品管理10月门、急诊工作
4、11月健康宣教12月表二 护理质量考核标准之一着装及行为规范受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质 量 标 准分值实际得分改进建议100着装1在岗着统一工作衣、领结(1分）、裤(1分）、鞋(1分），并保持整洁无污迹(1分）。2扣齐扣子(2分），佩戴名签(2分）。3内衣的领和袖(1分）、裙摆(1分）不得露出工作服。4穿白色工作鞋(1分），袜子颜色为肉色或白色(1分）。5禁止穿白大衣去食堂（分体服或隔离服除外）(2分）、院外(2分），手术室、ICU、供应中心等特殊岗位出室更衣(1分)、鞋(1分)。18仪表1发型：前发不过眉(1分)，后发不过肩(1分)，头发无蓬松或碎散(1分)，染发贴近自
5、然色(1分），长发扎起戴头花（1分）。2着淡妆(1分），带耳钉不超过1对(1分），不戴耳环(1分）、戒指(2分）、手镯(1分）、手链(1分），不留长指甲(2分），不染指甲(2分）。16语言1.禁止大声喧哗，说话轻（1分）但不可耳语（1分）。2.合理、亲切称谓(2分)，同事之间在工作时不使用姐妹称呼(1分)（主任、医生、老师、小xx相称），对患者不单独称谓床号(1分)。3.语言文明、礼貌，尊重他人(2分)，与人相见或打电话应使用“您好”、“请”等礼貌用语(2分)。4.对患者多使用安慰性(1分)、解释性(1分)、保护性(1分)语言。5.无冷(1分)、硬(1分)、顶(1分)、推(1分)、拖(1分)用
6、语。6.对患者做到有问必答(1分)，首问负责(1分)，耐心解释(2分)。22举止1上班时精神饱满(1分)，站姿(1分)、坐姿(2分)、行走端正(1分)，离开椅子后将椅子复原位（2分）。2做到走路轻(1分)、说话轻(1分）、开关门轻(1分）、操作轻(1分）。3在岗期间不在护士站吃东西(2分）、会客(2分）、不看与工作无关的书籍或影像等(3分),不扎堆聊天(2分)，不进值班室聊天或休息(2分)。4坚守岗位，不串科(2分)。5.工作时手机放于振动或静音状态(2分)，不在工作区或为患者服务时接打电话或发信息(3分)。29行为规范1进入治疗准备室要戴口罩(2分)。2处置前后洗手(3分)。3各项操作严格执
7、行操作规范(3分)。4. 夜班执行坐班制(1分)，按时巡视病房（2分），发现异常及时和医生沟通(2分)。5乘坐电梯时礼让患者(3分)。15护理质量考核标准之二药品、器械、消毒隔离管理受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质 量 标 准分值实际得分改进建议100药品管理1药柜避免阳光直射(0.5分），药品分类、顺序、整齐存放(0.5分），定量(0.5分）、定位(0.5分）、定人(0.5分）管理。处置室醒目位置悬挂药物配伍禁忌表(0.5分）。2建立效期为6个月以内的预警登记本(1分），用红三角做标识(1分)。3.高危药品（如浓氯化钠、氯化钾、化疗药等）应按要求放置(0.5分)，与普通药品分
8、开摆放(0.5分)，使用院内发放的统一黄色标识(0.5分)，定期整理，并有交接班记录(0.5分)。4毒麻药专人(0.5分)、专柜(0.5分)、加锁(1分)管理，保留空瓶及处方(0.5分)，严格交接班(1分），并有使用记录(0.5分）。5急救药品定量(0.5分）、定位放置(0.5分），标签清楚(0.5分），用后24小时内及时补齐(1分），保持备用状态，每班交接。抢救车不常用的科室可贴封条，不需班班交接(1分）。6.药品无过期(2分)，安瓶药品入原盒，无散放现象(1分)。7冰箱内存放药品合格(1分)，并有患者自备药存放区域(1分)，无过期(1分)。8.护士长对科室所有药品每周检查一次，并有记录（1
9、.5分）。20药品使用1正确执行医嘱所有医嘱应体现在医嘱执行单上(0.5分）。2严格执行三查八对制度，执行者在医嘱执行单上签名(1分)。3静脉用药前查看配伍禁忌表(1分)，备药前检查药品失效期，质量，无变质、异物、混浊、沉淀，瓶体无裂痕，标签不清、瓶口松动者不得使用(1分)。4.药物现用现配，不得超过30分钟(1分)，实施双人核对或单人双次核对，核对者在处置卡上签名(1分)，加药者注明时间(0.5分)并签名(0.5分)。5特殊口服药按医嘱时间发放并看服(1分)，普通口服药按时督促协助服用(1分），危重、意识或智力障碍、老年人、儿童必须看服到口(1分)。6药物说明书统一管理(1分），掌握用药方法
10、(1分）、注意事项(1分)、禁忌(1分)及毒副作用(1分)。7易过敏药物应询问过敏史(0.5分)，双人判定试敏结果并在医嘱单上签字(1分），并告知患者过敏反应的症状(1分）。8.非抢救或手术时不得执行口头医嘱(1分)。9.使用对血管有严重损伤的药物（如化疗药、甘露醇、升压药等）必须严密观察注射部位有无异常情况(1分）。10.护士熟知抢救车上药品的主要作用(2分）、不良反应(2分）、注意事项(2分）。25器械管理1.应急灯(1分）、手电(1分）必须处于完好备用状态。2.抢救仪器专人管理(1分），定期检查，并有记录(1分）。3.抢救车内有1到2个插线板(1分）,性能良好(1分）。4.各种抢救物品处
11、于完好备用状态(1.5分），并定位存放(0.5分）；暂不能使用的抢救器械要挂上明显标识(1分)，及时修理(1分)。5冰箱清洁(1分)，及时除霜(1分)，药品摆放整齐并有标识(1分)，无生活物品(1分)。6.全院器械统一标识管理（1分）。15器械使用1.掌握各种抢救仪器如监护仪(2分)、除颤仪（1分）简易呼吸器(1分)、输液泵(1分)、注射泵（1分）等的使用流程，并能识别故障(1分），掌握出现报警的原因(1分），并能及时处理(1分）。2掌握抢救仪器的消毒和保养知识(1分）。10消毒隔离1.治疗准备室布局合理(0.5分)，物品按要求放置(0.5分）。2.物品摆放整齐(0.5分）、合理(0.5分）。
12、3.物品柜(0.5分）、药品柜(0.5分）、治疗车(0.5分）、治疗盘(0.5分）、抢救车(0.5分）、口服药车(0.5分）、各种仪器(0.5分）清洁。4二套物品每周更换消毒两次(1分），无菌容器清洁(0.5分），无锈(0.5分），浸泡液量(1分）、浓度达标，无浑浊(0.5分）。5无菌物品包布清洁(1分），无菌物品有灭菌日期(1分），无过期现象(2分），按有效顺序摆放(1分），无菌包打开后注明开包时间(1分）。6紫外线灯管清洁(0.5分），每次照射时间不小于30分钟(1分），并登记(0.5分）。7.每月做空气培养并有合格记录(1分）。8.开启的无菌液体注明开瓶时间(1分）。9.熟知各种消毒液浓
13、度(1分）及配制方法(1分）。10.用过物品消毒浸泡符合要求(1分），初步处理到位(1分）。11.体温计(0.5分）、止血带(0.5分）浸泡消毒，血压计袖带及时清洁消毒(0.5分）。12.废弃物分类放置(1分)。13.治疗准备室(0.5分）、换药室(0.5分）、监护室(0.5分）、隔离病房(0.5分）等紫外线灯每日照射消毒两次，普通病房每日一次(0.5分）。14传染病病人应安置在隔离病房(1分）。15传人病病人用过的物品处理方法正确(1分）。30护理质量考核标准之三护理安全管理受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质 量 标 准分值实际得分改进建议100应不急良预事案件及管理1护士应掌
14、握停电(2分）、停水(1分）、火灾(2分）应急预案。2护士掌握不良事件包括的内容(1分)及上报制度(1分)。3科室发生不良事件及时上报护士长，按要求上报护理部(1分）4病房有甲类传染病应急预案(1分），并且护士掌握(1分）。10患者安全1.做好患者入院评估(2分)，根据患者病情做好相应评估如跌倒(1分)、坠床(1分)、压疮(2分)、烫伤（1分）管路滑脱（1分）等风险评估。2. 对有安全隐患的患者要合理应用保护器具(2分）。3意识障碍、语言障碍、听力障碍、手术病人、小儿应使用腕带(2分)。4. 无压疮(2分)、无烫伤(1分)、无跌倒（1.5分）无坠床(1.5分)、无脱管(2分)发生。5家属掌握保
15、证患者安全的措施(2分）。6一级护理患者不在病房，及时记录(2分）、报告医生(2分），并与家属联系(1分)。7出现压疮(2分)、自带压疮或压疮危险性评估得分12分的难免压疮，需填写上报表,及时上报，并建立翻身卡(2分)，按时翻身(2分），记录及时(1分），压疮护理措施到位(2分）。8对有严重心理障碍或有精神病史病人，加强巡视(2分），做好防护并告知家属加强看护(1分)。9用平车推病人时，要系安全带(1分)，正确使用轮椅，并将四肢放于安全位置(1分）。10危重病人出疗区检查或转科时，护士要携带急救箱(2分），并护送(2分）；科室间交接时要注意安全(2分），转科要有交接单(2分），内容填写完整(2
16、分）。11为患者进行各项操作前，要使用两种以上方式核对患者(2分），并有效核对(1分）12护理操作时注意保护患者隐私(2分)。13.对进行侵入性护理操作的要告知(2分），并在告知书上有家属(1分）和操作者(1分）签字。60环境安全1病房内无易燃(1分)、易爆物品(1分)、无吸烟(2分)现象。2护理站没人时，治疗准备室要上锁(1分)，换药室及时上锁（1分）尤其是夜间或节假日。3平车、轮椅处于完好状态，配有输液架(2分)，约束带(2分）、制动装置(2分）、轮胎气充足(2分）。4. 病房及卫生间地面无水迹(2分），床旁无障碍物(2分）。5. 病房内无使用电器现象(2分）。20护士安全1护士掌握避免发
17、生针刺伤（1分）及发生针刺伤时的初步处理方法(2分）。2刺伤部位疑似被传染病病人的血液、体液污染时，应及时报告院控感染科(2分）。3. 护士操作过程中，应按规范要求做必要的防护(3分）。4. 口罩定期清洗或更换，保持清洁(2分）。10护理质量考核标准之四护士长管理受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质 量 标 准分值实际得分改进建议100护理管理1护士排班符合优质护理排班原则(3分），有弹性排班制度(1分）及紧急调配制度(1分）。2不良事件及差错上报及时(3分)，不隐瞒(5分)。3护士长业务(3分)及行政查房(3分)每月各一次并有记录，业务查房体现水平、真实并有指导意义(5分）。4护
18、理质控记录： 重患护理质量检查记录每周至少二次(2分),记录内容真实(5分)、有质量(2分)。科室护理质控小组讨论记录每月至少一次(2分)，护理质控讨论真实(4分)，有差错隐患及不良事件立即讨论(4分)。护理差错及隐患登记本，每月至少记录一次(2分)。记录内容真实(4分)5有全年科室护理工作计划（1分）、护士分层培训计划(1分)、优质护理服务工作计划（1分）、新入职护士培训计划（1分）、实习生带教培训计划(1分)。要求：培训内容有记录(2分)。理论考试有考卷(2分)。每季度至少有操作培训一次(3分)，有考核记录(3分)，未得满分者记录存在的问题(2分)，重新培训(2分)及考核(2分)情况真实。
19、记录本齐全(1分）、整洁(1分）、无破损(1分），均为当年记录(3分），规格及记录形式(1分）符合护理部要求。6. 休养员座谈会记录每月至少一次(3分）。80书籍及材料1基础护理学(1分）和专科护理学(1分）。2护理部下发的全国规范性护理常规(1分）、护理告知程序(1分）临床护理实践指南(1分）护理技术操作(1分)。3护理部下发的“制度、流程、标准、应急预案、职责”等齐全 (8分)。4科室有健康宣教材料(2分),宣教内容全面(1分)、格式统一(1分)和围手术期护理质量管理(2分）。20护理质量考核标准之五基础护理工作受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质 量 标 准分值实际得分改进建
20、议100生活护理1护士熟知基础护理质量标准 (2分）。2七洁：口腔(2分）鼻孔(2分）、头发(2分）、胡须(2分）、皮肤(2分）、会阴(2分）、肛门(2分）。3三短：头发(2分）、胡须(2分）、指（趾）甲短(2分）。4新入患者24小时内完成卫生处置（含上述内容及衣物、被服的清洁(2分）。5身体清洁(2分）、无血迹(2分）、无异味(2分）。6昏迷、鼻饲、禁食病人，口腔护理每日两次(2分），危重清醒患者协助刷牙漱口(2分），口腔清洁(2分），无异味(2分），口唇湿润(2分）。7基础护理工作不依赖家属，（如打鼻饲液）(2分）。重患在病情允许的情况下，协助病人每周洗头一次(2分），每晚睡前协助或督促家
21、属为病人洗脚(2分）。8.头发梳理整齐(2分）。9.留置导尿病人，每日尿道口护理两次(2分）。50临床护理1.按分级护理要求按时巡视，并在巡视单上签名(2分)，特殊情况及时巡视(3分)，观察病情变化(2分)：2.一级护理每1小时一次(2分），每日生命体征至少测量四次(2分)。3.二级护理每2小时一次(2分)。4.三级护理每3小时一次(2分)。5.住院患者每周测血压（1分）、体重一次(1分)。6.对患者存在恐惧、焦虑的給予心理护理（1.5分）。7. 患者的饮食与医嘱饮食护理相同。(1.5分)20环境空气新鲜，无异味(2分)，温湿度适宜(1分)，病房安静(2分)，每个患者随员不超过两人(1分)，无
22、吸烟人员（1分）；床上(1分)、床下(1分)及床头桌(1分)物品摆放整齐。10床单元管理1床单元平整(2分)、无碎屑(2分)、无污渍（1分）、血渍(1分）。2每日湿式扫床两次（早8:00前、下午14:30前完成）(2分）、扫床到位(2分），整理床单元(2分）二次，整理到位(2分）3每周更换单套一次(2分），潮湿、污染随时更换(2分）。4出院/转科/死亡者床单元终末处理1小时内完成(2分）。20护理质量考核标准之六危重患者护理质量受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质量标准分值实际得分改进建议100常规护理1护士熟知危重患者护理常规(2分),掌握患者的主要诊断(2分）、病情(2分）、重
23、要异常检查结果(1分）、用药(1分）、饮食护理(1分）、心理状况(1分）、观察要点(2分）、主要护理问题(2分）及措施(2分）、潜在危险(2分)及预防措施(2分)。2监护患者，按医嘱或病情测量生命体征(2分)，记录在危重护理记录单上并及时与医生沟通(1分)。3.及时观察病人病情变化(2分)，及时记录并报告医生(2分)。4准确记录液体出入量(1分)，有计量器具(1分）。5病人知晓责任护士(1分)。6对意识障碍、谵妄、躁动、肢体活动障碍、老年患者及小儿要注意安全(2分)，合理应用保护器具(1分)，防止出现坠床(1分)、舌咬伤（1分）等。35呼吸道护理1全麻未清醒及昏迷患者头偏向一侧(2分），及时吸
24、出呼吸道内分泌物(2分）。2护士每两小时为意识障碍患者扣背一次(3分)。3. 清醒患者应鼓励深呼吸(3分)或监管(2分)、指导(2分）家属扣背，协助分泌物排出。4进食者应抬高头部或侧卧(2分)，防止呛咳或窒息(2分)18临床护理1眼睑不能闭合者涂眼膏或盖凡士林纱布(2分），保护角膜。2卧床患者经常变换体位(2分），观察受压部位(2分），给予防护垫(2分），病情许可时，合理采取半坐卧位(1分）。3口腔无异味(1分）、无溃疡(1分），昏迷者每日二次口腔护理(2分），清醒者清水漱口(1分)。4体位摆放正确(1分)，舒适安全(1分)，保持肢体功能位(1分)。病情许可时，每日协助关节活动23次(3分），
25、如屈伸、内收、外展、内旋、外旋等。5. 各种敷料清洁无渗出(1分)，固定良好(1分)。22排泄护理严密观察尿便、呕吐物的次数(1分）、量(1分）、性状(1分）、颜色(1分），详细记录(2分），大便干结者采取措施协助排出(2分），及时报告医生(2分）。10管道护理1保持各种引流管通畅，妥善固定(2分）、安全放置(2分）、便于患者移动，防止堵塞(1分）、扭曲(1分）、脱落(1分），管壁清洁(1分），有置管日期(1分），及时更换(1分）。2严密观察引流液量(1分）、颜色(1分）、性状(1分），并记录(2分）。15护理质量考核标准之七7S管理检查标准受检科室： 检查时间： 检查者： 总分： 项目质 量
26、 标 准分值实际得分改进建议100走廊通道及消防设施安全平车、轮椅、化验标本存放处有标识（1分），平车、轮椅随时处于完好备用状态（1分），无污渍及灰尘（1分），物品摆放不超出区域界线（1分），无通道阻塞（1分）；墙壁无手脚印、乱贴、乱划痕迹（1分），地面无垃圾、纸屑等（1分）；灭火、消防器材是否摆放在规定位置及处于正常状态（2分），灭火器前方无障碍物（1分）。10看板及宣传资料有明确管理责任人（2分）；看板无破损、清洁无灰尘（2分）；看板有栏目且内容充实（2分）；看板书写美观，信息/内容无过期（2分）；宣传资料无破损（2分）。10护士站/会议室有管理责任人（1分）；物品放置固定区域，有明确标识
27、（2分）；办公用品无灰尘及污渍（3分）；护士工作区无私人物品及杂物，废旧文件、物品及垃圾及时清理 （3分）；储物格存放的物品与标识一致（1分）；桌椅等物品如有损坏及时维修（1分）；人离开及时将桌、椅、抽屉、柜门复位（2分）。13治疗准备室有责任人（1分）；墙上固定位置悬挂配伍禁忌表（1分）；处置台物品摆放整齐，清洁、无浮尘、无杂物，处置后及时清理干净（2分）；冰箱内患者自备药分栏放置，标识清晰（1分）；药柜、冰箱、抢救车、处置车及仪器车等物品按护理部统一要求定位放置（1分）；处置车标签及编号清晰，药品及备品分类、分格摆放整齐并有标识，做好垃圾预分类（2分）；处置室内不能放置整箱液体及其他物品（
28、1分）；地面清洁无杂物（1分）。10病房物品摆放整齐，空气新鲜，无异味，温湿度适宜（2分）；所有仪器设备、物品清洁、无污（2分）；抢救室井然有序，禁止放任何杂物（2分）；床单元整洁、无碎屑、无血、尿渍（2分）；地面清洁（1分）； 卫生间整洁，无异味，便池洁净，地面无水渍、垃圾（1分）。10值班室及护士长办公室有责任人（1分）；护士长必备材料摆放有序、整洁、无破损、无脏污，规格及记录形式符合护理部要求（3分）；空气新鲜，无异味，桌上、桌下，床上、床下整洁无杂物，物品摆放有序（3分）；物品柜清洁、无浮尘、无污渍（3分）。10库房专人管理，有标识、有货架（2分）；按照不同的规格、功能，分类放置，注意防火、防潮，物品距离地面15厘米（2分）；标识清晰，便于识别、无遮掩（2分）；定期整理，做到先进先出，防止物品过期，对常用和每日有变动的物品随时盘点，发现误差及时找出原因并更正；库房内不能存放私人物品，严禁吸烟和明火（2分）；责任人下班前检查库房安全，关闭门窗，切断电源，锁好库门（2分）。10污物间生活垃圾、医疗垃圾标识清晰（2分）；垃圾箱放于规定的位置，做好垃圾分类（2分）；垃圾无外溢（1分）。5人员素养着装整洁无污染（含名签、领结、头花、裤、鞋、袜等）（2分），头发前不过眉，后发不过肩，不能蓬松（2分），戴口罩时要遮住口鼻（1分）；淡妆上岗，工作时手机震动或静音（2分），不在工作区或为
