1、无锡市异地就医人员申请表身份证医保号码性质社保代码工作单位单位代码异地居住地址省市（区）邮编申请异地就医理由约定异地医疗机构医疗机构名称医疗机构名称医疗机构名称医疗 级别医疗级别医疗级别约定 医院 意见（盖章）年 月曰约定医 院意见（盖章）年 月曰约定医院意见（盖章）年 月曰单位 意见（盖章）年 月曰异地医 保经办 机构意 见（盖章）年 月曰社保中心审批经办人：年 月曰本人是否同意个人账户现金支付方式 同意 不同意 选择方式”签名：年 月 日注：1、参保人员因公因私长期（6个月以上）居住外地，包括异地安置的离、退休人员和长期驻外地 的在职人员，办理异地医疗手续后，可在当地约定医疗机构就医。未办
2、理异地医疗手续的长住外地参保人 员，在外地诊治所发生的医疗费一律不予报销。2、参保人员在办理异地医疗手续时，可在当地选定3家不同等级的公办医疗机构，作为就医的定点医 疗机构。3、异地就医人员在约定医疗机构发生的医疗费用，先由个人现金垫付，然后凭无锡市参保人员异地 就医证、门诊病历、出院小结、医疗费结算单据、费用明细清单、医疗保险病历证、社会保障卡等， 到规定的医疗经办机构按有关规定审核报销。对超出规定范围所发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予 支付。对医疗个人账户现金支付的人员，按照发放通知内容上的规定，进行报销。4、当年发生的医疗费用截止至次年3月底结清，逾期不予报销。5、个人账户现金支付方式选择限养老金已办理异地领取手续，并参加本地医疗保险的企业退休人员。
