1、下肢静脉血栓下肢静脉血栓Lorem ipsum dolor sit amet一概述一概述 下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。是常见的周围血管疾病，下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。病变主要累及下肢浅表静脉或下肢深静脉，常表现为发热、患肢肿痛，部分患者能在体表感到有压痛的条索状物，常继发脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。二下肢静脉血栓形成的病因二下肢静脉血栓形成的病因 1、血流淤滞状态 由于久病卧床，外伤或骨折，较大的手术，妊娠，分娩，长途乘车或飞机久坐不动，或长时间的静坐及下蹲等可使血流缓
2、慢，淤滞，促发下肢静脉血栓形成。2、血液高凝状态 如创伤，手术后，大面积烧伤，妊娠，产后等均可使血小板增高，黏附性增强，易形成血栓。3、静脉壁损伤 静脉壁受到任何因素的影响，常见有机械性损伤，感染性损伤和化学性损伤时，会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原暴露，血小板随后黏附其上，发生聚集，并释放许多生物活性物质，同时在血小板凝血酶的作用下加重血小板的聚集，有利于形成血栓。4、其他因素 如年龄，肥胖及抗活化蛋白 C 等。三常见症状三常见症状 局部感疼痛、行走时加剧、患肢肿胀、足向背侧急剧弯曲时、可引起小腿肌肉深部疼痛、1.患肢肿胀 这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状，患肢组织张力高，呈非凹陷性水
3、肿。皮色泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，皮肤可出现水疱。随血栓部位的不同，肿胀部位也有差异。髂-股静脉血栓形成的病人，整个患侧肢体肿胀明显;而小腿静脉丛血栓形成的病人，肿胀仅局限在小腿;下腔静脉血栓形成的病人，两下肢均出现肿胀。血栓如起始于髂-股静脉，则早期即出现大腿肿胀。如起于小腿静脉丛，逐渐延伸至髂-股静脉，则先出现小腿肿，再累及大腿。肿胀大多在起病后第 2、3 天最重，之后逐渐消退。消退时先表现为组织张力减弱，再表现为患肢周径逐步缩小，但很难转为正常，除非血栓早期被完全清除。血栓形成后期，虽然部分静脉已再通，但由于静脉瓣膜功能已被破坏，患肢静脉压仍较高，其表现类似于原发性下肢瓣膜功能不全
4、。2.疼痛和压痛 疼痛的原因主要有 2 方面：血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛。血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼痛加重。压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位，如股静脉行径或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称 Homans 征（直腿伸踝试验）阳性。由于挤压小腿有使血栓脱落的危险，故检查时用力不宜过大。LOREM IPSUM DOLOR 3.浅静脉曲张浅静脉曲张属于代偿性反应，当主干静脉堵塞后，下肢静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性扩张。因此浅静脉曲张在急性期一般不明显，是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。4.股青肿 下肢深静脉血栓广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股
5、静脉及其侧支全部被血栓阻塞，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血甚至坏死。临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色呈青紫色，称为疼痛性股青肿。常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍。病人全身反应强烈，伴有高热、神萎，易出现休克表现及下肢湿性坏疽。5.股白肿 当下肢深静脉急性栓塞时，下肢水肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，称为疼痛性股白种。血栓的分型血栓的分型周围型周围型混合型混合型中央型中央型四【检查】1、核素静脉造
6、影：从双足背静脉注射核素标记 99m 锝(99mTc)人体白蛋白微粒后作静脉显像，以观察小腿、大腿、盆腔、腹部静脉显像情况，表示新鲜血栓所在。2、多普勒血流和体积描记仪检查：为无创性检查方法，有助于明确患肢血液回流和供血状况。3、静脉造影：能使静脉直接显影，可判断有无血栓，其范围、形态及侧支循环状况。不仅有助于决定诊断，亦有助于直接观察治疗结果。4.磁共振静脉显像(MRV)由于血管中流动的血液与血管周围固定的组织在磁场中对射频脉冲所产生的磁信号不同，使血管影像得以显示，根据血液流动的方向，选择显示动脉或显示静脉。另外也可通过静脉内注射相位增强剂，更好地显示血管影像。五下肢深静脉血栓的治疗五下肢
7、深静脉血栓的治疗（一）急性期治疗 1.一般治疗 病人应卧床休息，减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的危险，切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高超过心脏平面，有利于血液回流，肿胀消退。卧床时间一般在 2 周左右。2.抗凝治疗 1）低分子量肝素（2）华法林禁忌证：消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。3.溶栓治疗 目前认为对发病 72 小时以内，治疗效果较好，对陈旧性血栓也有效。目前多采用尿激酶静脉给药。4.抗血小板治疗 阿司匹林口服、氯吡格雷口服。5.介入和手术治疗 急性期（2 3 天以内）可施行静脉切开取栓术、导管取栓术、介入溶栓术等。（二）慢性下肢静
8、脉阻塞的治疗应根据病人的情况选择非手术治疗或手术治疗。1.机械物理治疗阶梯压差性医用弹力袜，能明显改善病人的症状，减轻患肢胀痛感，加速肿胀消退，并能有效地预防深静脉血栓形成的晚期并发症。日间应坚持穿戴.临睡前去除。下肢静脉血栓急性期时应禁用，以防血栓脱落造成肺栓塞。2.药物治疗抗凝治疗，能有效地预防血栓再次形成。一般选用口服抗凝治疗，华法林、抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等。3.介入和手术治疗（1）腔内介入治疗：球囊导管扩张、放置支架，恢复管腔内径。腔内介入方法简单，但只适合大静脉短段狭窄，远期效果尚不肯定。（2）手术治疗：由于静脉血流的特殊性，旁路血管长期通畅率不如动脉血管，因此手术治疗应
9、严格控制适应证。六【并发症】1、出血：对于出血性并发症，应指导病人自我观察及预防，如牙龈出血鼻腔出血皮肤粘膜出血出现黑便等，嘱病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；选用软毛牙刷刷牙，动作轻柔，以免引起不必要的创伤；饮食宜清淡宜消化，以免食物损伤消化道，多吃富含纤维素的食物，保持大便通畅。2、肺栓塞：肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。其诊断率低误诊率和病死率高。有学者认为 80%90%的肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓，尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高，大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。因此，临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。目前临床上预防肺栓塞多采用腔静
10、脉滤器置入下腔。3、血栓形成后综合征：是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行)，静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。术中用脉冲电极刺激小腿肌肉增加收缩促进回流，术后鼓励病人足和趾经常主动活动。七预防血栓形成1、增加活动 手术、分娩、长期卧床等是引发深静脉血栓形成的重要因素，应预防深静脉血栓形成：长期卧床病人，应协助其定时翻身。对手术后、产后妇女，应指导和鼓励其早期床上活动，包括深呼吸，下肢的被动及主动活动，如膝、踝、
11、趾关节的伸屈、举腿活动。若病情允许，鼓励此类病人尽早离床活动。2、避免血液淤滞避免在膝下垫硬枕、过度屈髋，以免影响静脉回流；避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。3、预防静脉管壁受损 对长期输液者，尽量保护其静脉，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺；输注刺激性药物时，避免药液渗出血管外。4、早期发现 手术后或产后病人若出现站立后下肢沉重、胀痛等不适，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，应及时报告医师，并协助处理。八、观察重点八、观察重点 1、密切观察患者心理状态及配合治疗的态度。2、密切观察患肢周径及颜色的变化。3、严密观察患者有无胸闷、心慌、气短、呼吸急促等肺栓塞症状。4、密切观察全身有无出血倾向及监
12、测凝血机制。九、护理措施九、护理措施 1.心理护理：患者常因患肢肿胀、疼痛、不能下床活动、治疗时间长而担心预后，易产生焦虑和悲观心理，护理中应注意观察患者情绪变化，建立良好的护患关系，向患者介绍下肢深静脉血栓的病因、治疗方案、预后及注意事项，有条件时请治愈者现身说法以减轻患者的心理压力。2、疼痛护理：急性期绝对卧床休息，患肢宜高于心脏平面 20 30cm，同时膝关节微屈 15，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。3、肿胀护理：每日测量并记录患肢周径，与健肢周径比较，判断治疗效果。密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。严禁按摩、推拿患肢，如患肢高度肿胀、
13、皮肤苍白或呈暗紫色，皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿、股白肿的可能，应立即通知医生紧急处理。4、饮食护理：指导病人进低脂高纤维素饮食，多饮水，忌食辛甘肥厚之品；保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落，适当床上活动，并顺时针环形按摩腹部。必要时遵医嘱使用开塞露、缓泻剂；5、并发症的观察：（1）出血 出血是下肢深静脉血栓最常见并发症，用药前了解患者有无出血性疾病，指导病人对穿刺点的按压时间；使用软毛刷刷牙；观察大小便颜色，有无黑便、血尿等；定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验。（2）肺栓塞 肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重并发症。急性期病人应绝对卧床休息 10 14
14、天，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢，保持大便通畅，避免屏气用力的动作，以防血栓脱落。若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺栓塞，应立即嘱病人平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医师，配合抢救。（3）褥疮 加强皮肤护理，定时翻身，更换体位，防止褥 疮发生。非手术治疗的护理：非手术治疗的护理：1、卧床休息 急性期病人应绝对卧床休息 10 14 天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落。2、抬高患肢 患肢宜高于心脏平画 20 30cm，以促进血液回流，防止静脉淤血；并可降低下肢静脉压，从而减轻水肿与疼痛。3、
15、病情观察 观察患肢脉搏和皮肤温度的变化，每日测量并记录患肢不同平画的周径。4、并发症的观察 出血：抗凝疗法期间，每日检查凝血时间或凝血酶原时间，判断有无出血倾向。肺动脉栓塞：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即嘱病人平卧、避免作深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医生，配合抢救。5、禁烟 以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩、影响血液循环。6、饮食 进食低脂、含丰富纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高，影响下肢静脉回流。手术后护理 手术后护理 1、体位与活动 抬高患肢 30，鼓励病人尽早活动，以免再次血栓形成。恢复期
16、病人逐渐增加活动量，如增加行走距离和锻炼下肢肌肉，以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。2、加强观察 血管通畅度：取栓术后观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管通畅程度。有无出血倾向。尿激酶滴入尿激酶滴入 给予生理盐水 100ml 加尿激酶 20 万 U 从患肢足背静脉滴入，穿刺成功后用弹力绷带加压包扎踝关节上方 5cm 处，松紧度以使患肢循环无障碍，皮肤无发红或青紫为宜，用输液泵恒定泵入，30min 内滴完。踝关节加压给药的优点溶栓治疗是目前深静脉血栓治疗的主要方法之一。下肢静脉系统由浅静脉系统、深静脉系统和交通静脉组成。交通静脉连通深、浅静脉系统，其内有瓣膜使血流从浅静脉单向流入深静脉在小腿部至少有 3-4 根交通静脉，多位于内踝部、内踝上方 4 横指及小腿中部。在踝关节上 5cm 处用弹力绷带阻断浅静脉，以使溶栓药物尿激酶通过交通支进入深静脉，加上输液泵的动力作用，减少药物经近端开放的静脉腔进入体循环，增加了血栓部位的药物浓度。
