1、个体诊所工作制度个体诊所工作制度、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负 责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治 疗或提出处理意见； 对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时, 应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关专业医师 会诊或报告诊所负责人
2、组织会诊。如接诊诊所条件所限，需转院 者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。、疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由诊所负责人有关人员参加，认真进行讨论,尽早明确诊断，提出治疗方案。三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员 的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意 见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。、危重患者抢救制度 一）、制定诊所突发事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技
3、术规范，并建立定期培训考核制度。二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者医护人员负责 ,非正常上班时间或特殊情况由值班医师负责，重大抢救事件应由诊所负责人负责三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口 头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未 能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补 记，并加以说明。五）抢救室应制度完善，设备齐全
4、，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、 定地点、 定人员管理、 定期消毒灭菌、 定期检查维修。四、死亡病例讨论记录、死亡病例均须进行讨论，一般死亡病例应在病人死后周内召开，特殊病例应即时讨论。、死亡病例讨论由诊所负责人组织 ,诊所所有医务人员参加。、讨论记录由以经治医师书写，另立专页，并在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”。四、内容包括：1、讨论时间、地点、主持人和参加者的姓名、职务。2、病人姓名、性别、年龄、 入院日期、死亡日期、 死亡原因、 最后诊断（包括尸检和病理诊断）。3、参加者发言记录，重点记录诊断意见，死亡原因分析、抢救措施意见，经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果
5、和方法等。4、主持人的总结意见。5、参加讨论人员对讨论内容均有保密责任。五、供应室工作制度1及时供应诊所医疗器材、敷料，并保证绝对无菌。3供应手续：1）诊所所需特殊器材，应预先准备。2 供应物品如有错误和损坏， 应立即通知供应室， 以便及时了解、纠正和补换。3）凡沾有脓血的器械，须由临床医务人员立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病用过之物品，由各科室先行消毒后方可退还。4对准备器材、敷料的要求：律换洗。金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要符合要求。4）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。5）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。6）
6、橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得 再用。7）所有物品， 必须挂牌标明品名、 数量、 成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人编号，以便检查。8）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。5消毒灭菌工作：1）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。2）采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。子，穿工作服。4）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。
7、5）凡不用高压灭菌的物品， 则用煮沸法， 如玻璃、 搪瓷类，应放入冷水中， 待水煮沸后煮 10 分钟； 橡皮类则须待水温后放入 煮 10 分钟。6）不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等， 浸泡前必须洗刷清洁， 所用消毒溶液应定期更换 （容 器应消毒）。六、差错事故登记报告处理制度1各科室内均应建立差错事故登记制度。对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。2发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。3对已发生的事故应严肃处理。七、被服供应制度1负责对诊所各种医用被服进行清洗、消毒、缝补、干燥、烫平，按要求折叠，做好供应工作。3
8、对布类物品必须逐件清点，办理交换手续，发现差错及时处理。每年大清点一次。4被服消毒、洗涤、供应应做到有色的和无色的被服分开；病员的被服和工作人员的工作服分开。严格遵守操作规程和隔离 消毒制度，防止交叉感染。5被服、工作服等破损时经缝纫组修补后方能发出。八、请求报告制度 凡有下列情况， 必须及时向诊所负责人或有关部门请求报告：1严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；2发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；3收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；4增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 5工作人员因公出差、院外会诊
9、、参加会诊、接受院外任务时；6参加院外进修学习，接受来院进修人员等九、病案管理制度1诊所必须建立病案室，负责病案（门诊）的收集、整理和保管工作。2门诊病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否 完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列 后上架存档。3本诊所医师借阅病案， 要办理借阅手续， 阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢 失。诊所外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经 诊所负责人批准，可以摘录病史。4住院病案原则上应永久保存。 , A)HlJ制、医疗登记、度2各种医疗登记
10、，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。值班医务人员应填写好病员流动情况和门诊登记。3医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合 率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、 质量等。4诊所应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5诊所要按期完成各项统计报表，经诊所负责人审阅后，报卫生行政部门。、抢救室工作制度1抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得
11、占用。2一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。二、观察室制度1根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。2值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时 记录病情及处理经
12、过。3值班医师早晚各查床一次，重病随时。主治医师每日查床次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。4值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。6值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。、门诊工作制度1对高烧病员、重病员、 60 岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。2对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。3门诊手术应根据条件规定一定范围。 医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。4严格执行消毒隔离制度，防止交
13、叉感染，做好疫情报告。5门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。6门诊应经常保持清洁整齐， 改善候诊环境， 加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。7门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。四、处方制度1医师处方权，由医师提出，诊所负责人批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。2药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。3有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。4一般
14、处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新 签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。5处方内容应包括以下几项： 诊所全称， 门诊号， 处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、 规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签 字，药价。6处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应 在左上角盖“急”字图章。7药品及制剂名称， 使用剂量， 应以中国药典及卫生部 （省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过 剂量时，医师在
15、剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采 用通用名。8处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g）毫克（mg）毫升（ml ）国际单位（in）计算；片 剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位， 并注明含量。9一般处方保存一年，到期登记后由诊所负责人批准销毁。10 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告诊所负责人或主管部门检查处理。11 药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。五、注射室工作制度1凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。2严格执行查对制度，对病员热情、体贴。3密切观察注射
16、后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。4严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针管。5准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。6室内每天要消毒，定期采样培养。7严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。六、治疗室制度1经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。2器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。5严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工
17、作服、戴工作帽及口罩。6无菌持物钳浸泡液每天更换一次 （器械消毒液） ，头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。8无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。七、换药室制度1严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内 2除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、 呋喃西林等）超过三天重新消毒。3器械浸泡液每周更换两次。4换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。5特殊感染不得在换药室处理。八、病房管理制度1病房由护士负责管理。2定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。3保持病房整洁、
18、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。5保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。6医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。7病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处 理。管理人员调动时，要办好交接手续。9定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。10医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。11.对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的
19、信心。12.对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要 掌握治疗原则。13.有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。14.不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。15.在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、 导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。17 对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休 养。18.保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。
20、痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。九、病历书写制度 一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三）门诊病历的书写要求：1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性 体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均 需记载于病历上，由医师书写签字。2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明
21、“初诊”字样。3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历填写清楚。5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。、查对制度一）临床科室1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不
22、符合要求，不得使用。4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝； 给多种药物时，要注意配伍禁忌。5输液前，需经两人查对，无误后，方可输入；输液血时须注意观察，保证安全。二）药房1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质， 是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。三）理疗科及针灸室1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3高频治疗时，并检查体
23、表、体内有无金属异常。4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。四）供应室1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2发器械包时，查对名称、消毒日期。3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。、值班、交接班制度一）医师值班与交接班：1值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前 交接。2各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录 和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。3值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写
24、病历，给予必要的医疗处置。4值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。去向。应根据情况给予适当补休。7每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。二）护士值班与交接班：1病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病 员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种 检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品 是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下 班。2晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事
25、项。、护理工作制度1新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在37 . 5 C以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入 院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他 按常规和医嘱执行。2病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写 特护记录。级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观
26、察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好 晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。三级护理：一般病员。在医护人员指导下生活自理；注意观察病情。根据病情参加些室内、外活动。附：死亡病员料理事项1经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理。2医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护长保存。4当班护士要用棉花塞好死者之口、 鼻、耳、肛门、
27、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服， 用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6整理病案，完成护理记录。三、隔离消毒制度般隔离消毒要求：1传染病房与一般病房（或其他建筑物）应当保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止交叉感染。传染科、结核科和小儿 科，均应设有单独的出入口。小儿科门诊，应设有专人进行预检， 遇有传染病可疑者立即隔离。2医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可 以成为传染源的处所
28、等，均应有严格的消毒制度。医院的门诊和般病房也应有定期的消毒制度。3传染病房应备有单人房间，以便收容需要观察的病员。4传染病员所住的病房，应按时进行消毒；用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。5传染病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。6工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣、戴工作帽和口罩（条件许可时应穿特备胶鞋），但不 得穿出传染病房。接触病员后应及时洗手。二）门诊防止交叉感染：1门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。2在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离，进行消毒，并根据情况将患者送入传染病院、传染病房或隔 离病
29、室。3传染病员离开或死亡后，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒（方法视病种而定）。4传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一就诊病员，必须经过初步检查后才能挂号，可疑者进行隔离处理。5放射线科及理疗科应将门诊及病房病员的治疗和检查时间严格分开。6病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。7门诊应设肠道传染病员的专用厕所。四、药剂科工作制度 一）调剂室工作制度1收方后应对处方内容、 病员姓名、 年龄、 药品名称、 剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。2配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。3遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员
30、与医师联系更正后再行调配。4配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手 直接接触药物。5散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理。67含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管及国家有关管理麻醉药品的规定办理。配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。8中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加 工，以保证中药汤剂的质量。9处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、 嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析
