1、驻马店市第一人民医院创建“三级甲等医院”实施方案（讨论稿）“三级甲等医院”是医院功能、任务、规模和管理水平、质 量水平、技术水平的综合标志，是医院综合与核心竞争力的体现。 我院已纳入三级医院管理多年，现已具备创建“三级甲等医院” 的水平与实力。经医院委会研究决定，正式启动我院“三级甲等 医院”创建工作。为确保我院创建工作的科学、规范、有序进行， 根据河南省三级综合医院评审标准实施细则精神，结合我院 实际，制定本实施方案（征求意见稿）。一、指导思想以全面落实科学发展观为指导，深化公立医院改革，推进医 院建设与科学发展。以加强医疗质量管理、加强重点学科建设、 加强人才队伍培养、加强医院教研工作为重
2、点，全面提高医院管 理水平、医疗服务质量和科研能力，提高我院整体管理水平和服 务水平，促进医院全面、协调、可持续发展。二、目标任务（一）2023年前通过我院“三级甲等医院”的评审。（二）以“以评促改、以评促建、评建结合、重在建设”为 原则，实现医院管理“法制化、科学化、规范化、标准化”，完善 医院科学管理的长效机制，促进医疗质量服务质量持续改进，更 好地为人民群众的健康服务。三、组织保障创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓（按评审细则分章 节牵头负责督促各项指标的完成），职能部门及各科室各负其责的 工作责任制。1、成立创建“三级甲等医院”（简称创三甲”）领导小组。 院长是第一责任人，全面负责创
3、建工作。副院长及院班子成员是 分管工作的第一责任人，负责分管创建工作的组织、协调、落实。2、成立创“三甲”办公室。在创“三甲”领导小组的领导下 负责日常工作，部署创“三甲”各阶段的工作安排和工作要求， 督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信 息，定期总结反馈创建工作开展情况，做好上下协调，完成创建 所需的各种报表及其他相关资料。3、创“三甲”办公室下设专业工作组。组长由主管相关专 业管理职能部门主任（科长）担任，负责按照评审细则，做好本 专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。4、全院各临床、医技科室成立创“三甲”工作小组。科主 任任组长，护士长任副组长，设置创建工作联络员（
4、或办事员）, 科室其他医务人员为成员，在医院创三甲领导小组的领导下下， 在创“三甲”办公室及创“三甲”专业组的统一部署下，实行科 主任负责制，责任到人，任务到人，有计划、有步骤地完成完成 本科室的创建计划，完成医院部署的阶段性工作及相关资料准备 工作。5、全院各职能部门抽调专职（或兼职）骨干力量，参与创 “三甲”专业组工作。根据创“三甲”各阶段的工作安排和要求， 及时进行布路落实，督导检查，加大考核力度，作好资料的收集 整理、建册归档工作。6、充分发挥基层党组织模范带头作用。各级党组织、工会、 共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用，团结全院职工， 为创“三甲”医院作出贡献。7、全员参与，齐
5、抓共管。全体职工要秉承主人翁意识，积极 参与创建工作。各科室要根据各人的能力特点，将创建任务层层 分解、责任到位、责任到人。四、工作步骤（一）学习动员阶段（2020年12月-2021年1月底）1、召开创“三甲”动员大会，组织全院医务人员、干部职工 认真学习卫生部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精神，明确 创建“三甲”医院的目标和意义。对照河南省三级综合医院评 审标准实施细则各项要求，切实做好创建工作。2、组织职能科室工作人员认真学习河南省三级综合医院评 审标准实施细则，结合科室管理职能，对照标准，逐条比对，找 出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。3、对河南省三级综合医院评审标准实施细
6、则进行责任分 工，将所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责 任人。4、分期分批组织对全院科主任、护士长、医、护、技及行政、 后勤等工作人员进行河南省三级综合医院评审标准实施细则 全员培训，并适时组织相关人员赴上级或同级医院学习取经。5、各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院创“三 甲”实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作情况，制定 本科室创“三甲”工作计划与落实措施，做好宣传发动，组织科 内职工进一步学习河南省三级综合医院评审标准实施细则及 我院创“三甲”医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。6、宣传部门要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、院报、简报等各种
7、形式广泛宣传，营造创建氛围。7、创“三甲”领导小组、创“三甲”办公室及各职能部门结 合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析，制 定工作策略。（二）自查准备阶段（2021年2月初一2021年4月底）该阶段是创建工作的重点阶段，是全面提高、弥补差距的重 要阶段。1、再次召开全院动员大会，提高认识，领会创“三甲”的重 要性，增强信心。院领导与各科室签订“创三甲目标管理责任书”， 布珞本阶段的工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极 性，步调一致，齐心合力，扎实做好创建工作。2、创“三甲”办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按 照河南省三级综合医院评审标准实施细则各项要求，加大督
8、 导检查的管理力度，做到每周有工作重点，每月有督导检查、评 价分析。3、各科室要认真实施创建工作计划，对照河南省三级综合 医院评审标准实施细则，逐条落实，逐项分析，查找存在问题， 对差距较大的项目，要有相应的达标措施。需要医院统一解决的 问题或项目，要列出问题或项目名称及解决的意见建议（书面形 式），由分管职能部门（专业组）汇总报“三甲”办经创“三甲” 领导小组研究解决。4、“三甲”办及各职能部门、各科室应按评审细则要求， 进一步规范建立和完善各类迎检资料，并有详实的原始材料作支 撑，做好创建汇报材料的准备。（三）自评整改阶段（2021年5月初一2021年8月底）1、各部门、各科室按照创建工作
9、的实施情况，有计划的组织 自查自评，不断地查漏补缺，提升达标等级。2、医院统一组织，模拟评委评审方式，分专业组进行全院性 自查自评，对医院创建工作进行全面考评验收。3、针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏补缺4、聘请评审专家前来我院现场指导（约在2021年7月份）, 发现问题，查找差距，进行针对性整改。5、“三甲”办公室收集、整理资料，督促各部门根据督导检 查结果查漏补缺，完成各项要求。（四）拓展提高阶段（2021年9月初-2022年3月底）1、积极组织技术攻关，填补项目空白。制定详细的技术攻关 计划，列出时间表，拿出任务书，明确责任人，力争在2022年3 月底前三级医院所有技术项目不
10、缺项，全面达到三级医院技术指 标要求。2、强力推进临床重点学科建设，按要求创建省级重点学科和 市级重点学科。准备近5年来承担各级各类科研项目、科研经费 及科研成果的相关资料，对科研相关数据进行统计分析，确保开 展临床科研项目、占总项目比例及专利技术转化相关指标达标。3、对照“日常统计学指标”，从HIS、电子病历、LIS、病案 统计等系统抽取数据，建立评审数据集成平台，调用评审指标知 识库，计算出值与率，做到环节数据与终末数据的关联监测，以 数据可追溯性来实现PDCA循环改进。4、提高全员综合素质。全员对创“三甲”应知应会知晓率达 到100%,医务人员“三基三严”考核达标率达到100讥5、每半年
11、开展一次自评，对工作有差距、掉进度的科室，要 认真剖析原因，重点进行帮扶，采取有力措施抓紧整改。6、建立社会评价的质量控制体系与数据库。科学设计社会评 价方案，开展第三方社会调查与评价，充分运用数据分析，改进 创建工作。7、聘请评审专家前来我院模拟评审（约在2021年12月份）， 发现问题，查找差距，进行针对性整改。8、各部门将相关材料报“三甲”办审阅，“三甲”提交准备 情况报告报请医院创建领导小组审核批准递交医院评审申请书。9、向医院评审委员会递交医院评审申请书、自评报告及 相关材料，完成评审申报工作。（五）申报评审阶段（2022年4月初）1、根据自查评分情况，填写好相关材料报医院评审委员会
12、。2、召开迎检动员大会，部署迎检事项，做好创“三甲”最后 冲刺。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功 和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会领导和专家的考核评审。3、安排好联络人员和接待人员。五、工作要求1、要建立齐抓共管机制。医院党政领导负总责，分管领导按 分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。 同时，各级党组织、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范 带头作用。2、要全面细化评审指标。创“三甲”办公室要认真分解指标， 明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作 进度。3、认真抓好落实和督导。创“三甲”办公室要加大督导力度，促进上下联动，防止上热下
13、冷。要按照目标管理方法，明确工作 任务，完成时间、责任部门和责任人。4、落实第一责任人工作任务。职能部门负责人、科主任是本 部门分管指标任务的第一责任人。要每月汇报创建工作开展情况 和进度，做到事事有落实，件件有回音。“三甲”办及各专业组要 定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创“三 甲”医院领导小组汇报工作进程。5、确保正常工作有序进行。根据医院评审以评促建，评建并 举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项日常工作的正常 进行，确保医疗工作各项任务和指标的按时完成。6、严格落实责任追究制度。(1)医院将创建“三甲”医院工作纳入医院综合目标管理及 绩效考评，加大考核奖惩力度，为
14、保证创建工作目标的顺利实施， 要制定严格的创建工作奖惩考核办法，把创建工作的各阶段工作 做为一项重要内容考核，与当月科室效益挂钩。(2)在医院组织的专业组预评审和聘请医院评审专家的预评 审中，各职能、临床、医技等科室的工作由于管理失职，监督不 力或不作为，两次被评为不合格者，给予全院通报批评，并根据 对创建工作影响大小，依据医院有关规定给予处理。(3)在正式接受医院等级评审组评审的工作中，职能科科长、 临床科室主任、护士长及一般工作人员因医疗、护理、感控、管 理等内涵质量评审考核，以及“应知应会” “访谈调查”评审考核 过程中，出现严重影响我院等级医院评审达标丢分者，给予科主 任(科长)、护士
15、长免职处分；给予一般工作人员待岗培训学习三 至六个月，当年不能参与评先与职称晋升，取消年终奖。7、做到奖惩分明。在创建工作期间，对能积极主动配合医院 评审领导小组各项工作，有助我院等级医院评审顺利达标的科室 及科室责任人予以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件 的有功人员医院将优先提拔和晋升聘用。附1:驻马店市第一人民医院三甲创建时间节点控制表序号阶段名称开始时间完成时间时长1学习动员阶段2020年12月2021年1月底2个月2自查准备阶段2021年2月初2021年4月底3个月3自评整改阶段2021年5月初2021年8月底4个月4专家现场指导2021年7月5拓展提高阶段2021年9月初20
16、22年3月底7个月6专家模拟评审2021年12月7申报评审阶段2022年4月初附2：驻马店市第一人民医院三甲创建目标工作进度要求2020年创建目标：建立健全组织机构、岗位职责和规章制度， 规范内部管理和医疗服务行为。2021年创建目标：确保达到三级乙等医院评审标准，即636款 基本标准A级三10%, B级三50%, C级280%； 48项核心条款A级三 10%, B级三60%, C级达到100%。2022年创建目标：努力达到三级甲等医院评审标准，即636款 基本标准A级三20%, B级260版C级290%； 48项核心条款A级三 20%, B级三70%, C级达到100%。附件3：驻马店市第一人民医院三甲创建组织机构框架图
