1、护理伦理学5-6章概论,主讲 贵阳中医学院教师：社 科 部 吴远贤,第七章 临床护理道德及人文关怀,护理伦理学(nursing ethics),护理道德(nursing moral),凡两个或两个以上专科所需要的护理理论与护理技术，都被列为基础护理的内容 整体护理是以现代护理观念为指导，以护理程序为基础，将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的护理工作模式。,开篇案例1,张见治疗车上瓶装的氯化钠不多，而旁边一个隐约可见“钠”字的塑料袋里有白色晶体，就误以为氯化钠，当即配制成溶液给病人灌了肠。约半小时后，病人昏倒，经抢救无效死亡。6月18日晚，张又取同一塑料袋里的白色晶体配制液给另一位要在第二
2、天做子宫肌瘤术的病人灌肠，灌肠后不久病人也死亡。,1980年6月16日晚，上海X X医院护士张X X值班时根据医嘱，给将于第二天做全子宫切除术的一位病人做术前灌肠。,因两位病人的死前症状完全相同，所以有关人员怀疑灌肠的药物有问题。经化验，发现塑料袋内装的是抽水马桶去垢用的亚硝酸钠。在审判时张供认；这是由于自己不安心护理工作、,责任心不强、工作作风马虎所致。张X X因过失杀人罪被法院判刑两年。一摘自健康报80年9月28日,案例2 一麻痹性肠梗阻患儿，因不能进食而插了鼻饲管并行输液支持治疗。医师查房后口头医嘱：有尿后给氯化钾10ml推入管内。待患儿有尿后，护士执行医嘱时未再追问，即将15%氯化钾1
3、0ml直接推入静脉输液壶内，致使患儿心跳骤停，抢救无效而死亡。,护理道德在护理事业中的地位,护理学伴随着医学的发展而发展。现代护理学以增进人类健康为目的，其研究内容包括护理诊断、实施医嘱、预防疾病、健康教育、指导保健、协助康复、维护诊疗秩序、落实护理措施，及时发现与解决病人在身心、社会、文化等方面存在的健康问题，以及如何使病人处于最佳的健康状态和延长生命等等。护理工作是医疗卫生保健工作的重要组成部分，护理学是一门独立的学科，有它自己的规律性。要做好护理工作，必须懂得护理学的基本知识和规律，熟悉护理工作的技能和技巧。护士要严格执行医嘱，认真执行查对制度，细心观察病情、疗效和反应，来不得半点疏忽和
4、马虎。否则，将会影响整个医疗卫生工作的质量和发展,现代护理工作者的形象与角色,人们把护士称为白衣天使，天使象征着善良、纯洁、美丽，护士的职业形象就应该象天使那样仪表美而又心灵美。具体说，现代护士应该是仪表端庄，高雅大方，衣帽整齐，素雅美观；举止稳重，和蔼可亲；说话轻，动作轻，走路轻；遇事不慌，镇定果断；科学决策，反应敏捷，精神饱满，精力充沛；做事认真，善始善终；意志坚强，信念坚定；象战士一样是生命和健康的守护神。护士的角色，在病人面前要象母亲那样柔肠，又要象父亲那样坚强；既要象姐妹一样温柔体贴，又要象兄弟一样爱护理解；护士的角色社会期望值很高，既容易做到又很难做到，既容易扮演又很难扮演，多重角
5、色，自己本身又是妻子、母亲、也是女儿，有家庭、有丈夫、有孩子，工作繁重、待遇偏低，因此，护士了不起，平凡又伟大，低微而又崇高。这就是现代护理工作者的形象与角色。,现代护士应具备的的伦理素质,1.忠于、热爱、献身护理事业2.才思聪颖，文化素养高3.顾全大局，团结协作4.心灵美与外表美的统一,护理中的人文关怀,医学的人文关怀是指在医护过程中，医护人员以人道的精神对病人的生命与健康、权利与需求、人格与尊严的真诚关心和关注。换言之，除了为病人提供必须的诊疗技术服务之外，还要为病人提供精神的、文化的、情感的服务，以满足病人的健康需求，这是现代医学发展过程中必须具有的重要的内容，也是现代护理的核心概念和发
6、展方向。,社区医疗保健与家庭病床的护理道德,社区医疗保健服务涉及面广，服务内容多。社区内的居民由于文化、年龄、道德修养的差异，对社区保健的认识不同，因此对接受卫生保健工作的态度也不一样。为此，从事社区保健的护理人员，应具有较高的道德修养水平，对待任何人，无论职位高低、贫富与否、仪表美丑、关系远近，都应一视同仁，热情服务。无论对方态度举止如何，都应文明礼貌，做好宣传和解释工作，尊重社区每一个人应享有的卫生保健权利，全心全意为社区群众服务。,第八章 生殖医学伦理,广州一男子怎么也想不到，他因怀疑妻子不忠而做亲子鉴定，日后反倒成了自己不忠的铁证！王军和陈龄是一对夫妻，不久前，王军起诉要求离婚，这已是
7、他们第三次为离婚的事闹上法庭了。据了解，王军和陈龄1991年5月17日登记结婚，同年10月19日生下儿子王强。,有了孩子后，他们经常为家庭琐事“火拼”起来。更糟糕的是，他们总是互相猜疑，都怀疑对方不忠。在两人持续的争斗和猜疑中，王军越看王强就越觉得不像自己的儿子。遂决定不管花多少钱，非得把这事搞清楚不可。1992年，他提出对小强进行亲子鉴定。,案例,龄也火了，感到遭受极大的羞辱和委屈。极度气愤之下，二人商定，如果孩子是王强亲生，他得赔给陈龄10万元，双方还签下了协议。1994年6月7日，两人在中山大学法医鉴定中心进行亲子鉴定，鉴定结果显示，王军与王强之间存在亲子关系。在这同时王军还用化名许伟对
8、自己与“二奶”的胎儿也做了亲子鉴定。,案例,2003年7月15日，广州市妇联权益部委托广东省公安司法管理干部学院物证司法鉴定中心对两份亲子鉴定书附件中署名许伟处的十指指印与王军的十指指印进行了司法鉴定，鉴定结论为，两份指印相同，是同一个人所留。王军与他人的婚外性行为及其对陈龄的不信任，违背了夫妻应当互相忠诚、互相尊重的原则，直接导致了他们夫妻感情破裂，给陈龄造成了严重的心理创伤和精神损害，对双方最终离婚应承担过错责任。法院遂判决王军赔偿陈龄精神抚慰金2万元。(本文当事人均为化名),案例,有关专家指出，当前社会婚姻状况的不稳定、婚外性行为的增加和非婚生子女的频繁出现，造成亲子鉴定备受关注。实际上
9、，人们对鉴定结果的关注，其实是对配偶“清白”的关注，反映出社会传统伦理道德的危机。亲子鉴定（包括现代生殖技术）是把双刃剑，鉴定结果有可能解除夫妻双方的猜忌，也有可能给双方造成进一步伤害，要谨慎运用。,生殖权利与人口现实,作为世界人口最多的国家，实行计划生育，提高人口质量是我国的一项基本国策。人口激增，必然会带来生态环境，政治经济、医疗保健等方面的种种问题。为了保证我们的生活质量，生存能力，控制人口数量已到了客不容缓的地步。,优生伦理,(1)优生有利于提高中华民族的人口素质。(2)优生有利于家庭幸福和社会资源的公正分配。(3)优生有利于以科学的态度贯彻执行计划生育政策。,现代生殖技术伦理,最基本
10、的生殖技术有三种：人工授精、体外授精和无性繁殖。人工授精的伦理问题(1)、人工授精是否破坏了婚姻与家庭关系。(2)、人工授精会不会造成亲属关系的混乱。(3)、未婚女子能否选择人工授精?、是否将人工授精的实情告诉孩子?、能否避免或防止后代中的血缘结婚?、能否把精子作为商品买卖、能否给供精者报酬?,人工授精的伦理原则,人工授精的科学意义和现实意义是显而易见的。然而，由于人们对人工授精认识的不足和偏见，由于人工授精存在的种种道德难题以及在实际中的不规范应用甚至滥用而出现的大量问题，有必要从科学和伦理学的要求上，对人工授精进行严格规范，切实遵守道德原则.,体外授精与代理母亲的伦理问题,体外授精也涉及大
11、量的伦理道德问题，不少问题是人工授精的扩大，有些是人工授精没有碰到的，如代理母亲、父母身份、胚胎地位等，人类应注意提高对这些问题的认识.代理母亲的概念代理母亲的出现使家庭关系更加复杂化，可以多至5个父母，由此产生监护权问题、谁是真正父母的问题。有的代孕者动机不正，不是出于利他目的，而是为从代孕中得到好处，可以赚钱，或“出租子宫”，或“租用子宫”，这毫无疑问是不符合道德的。有的单身妇女、一辈子不结婚的妇女提出作代孕母亲，由于会导致一系列道德和社会问题而在大多数国家是被禁止的。一般而言，在不孕妻子因子宫等问题不能怀孕而必须通过代孕形式的情况下，又是首先出于利他动机，那末，这种代理母亲在伦理学上是可
12、以接受的。至于家庭关系和亲子关系可按赡养抚养原则来处理。养育是亲子关系第一的和主要的依据。,第九章死亡医学伦理 开篇案例,人生是无常的，死亡毕竟是每个人都要走的路，人生百年恍眼过去，而大多数的人都无法自在的面对死亡的阴影。在电视上看到一些盗匪，他们应该是很勇猛的，但上刑场时大多是被宪警人员架着走。病人被宣布得到绝症后，据说大多死得较快，这也是人怕死之故。据说纳粹德国的特务人员曾经做一个实验，先让犯人目赌一个人被割腕慢慢流血而死的整个过程，然后将此犯人蒙住眼睛以冰刀假装成刀割此犯人，一段时间后，犯人没流半滴血，但也死了，被吓死的!,如：1999年，瑞典实习医生安娜巴金堆尔姆在挪威滑雪时从一个冰洞
13、中跌入河里，她的朋友们目睹了这一切，但由于冰面太厚，眼睁睁地看着她在冰层下挣扎了40分钟，发现她一动也不动了。又过了39分钟，人们才把安娜救了上来。这时候，她的心脏已经停止跳动，从医学上说，安娜已经死亡。,最近有很多专家提倡生死学，其最重要的目的也是希望藉由教育，使人由日常生活中知道有生必有死，要大家把死看成与生同样自然，以便来日接近死亡时能从容自在的面对。可见死亡对人类来说仍有许多的迷惑。而且，传统的死亡概念又面临着许多的挑战。,安娜被立即送进特罗姆索医院，此时她的体温只有摄氏13.7度到23度。医生立即采取保暖措施，并向她冰冷的身体里输入温血。,在被送进医院一个小时后，她的心脏恢复跳动；9
14、个小时后意识恢复；8个月后，她又可以滑冰了。1994年加拿大还发生了一起和艾里卡类似的冻僵事件。当时只有2岁的卡里索洛夫斯基趴在她父母的门前，在摄氏零下22度的气温里度过了6个小时，被发现时也找不到任何生命迹象。那天晚上她只穿一个外套、皮靴和睡衣，独自跑进了大雪.但当她走到室外时，风却把门吹得合上了。卡里被关在门外。被发现时，她的体温下降到摄氏14.4度。但最后医生同样把她抢救过来。,对死亡的认识,病理生理学认为“死亡是生命活动的终止，是机体完整性的解体”。社会学则把死亡定义为“社会死亡、知识死亡和生命死亡的整个过程”。生命伦理学认为死亡是人的本质特征的消失。综合以上认识，死亡是指人的本质特征
15、的消失，是机体生命活动和新陈代谢的终止。,脑死亡标准,脑死亡(braindeath)，即全脑死亡。为大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆的死亡(坏死)。,1968年，美国哈佛大学医学院脑死亡定义审查特别委员会发表报告，把死亡定义为“脑功能不可逆性丧失”，并且提出了4条临床判别标准：,哈佛标准,不可逆的深度昏迷。病人完全丧失了对外部刺激和内部需要的所有感受能力，以及由此而引起的反应功能均全部消失。自发呼吸停止。人工通气停止3分钟(或15分钟)仍无自动呼吸恢复的迹象，即为不可逆的呼吸停止。脑干反射消失。瞳孔对光反射、角膜反射、眼运动反射(眼球一前庭、眼球一头部运动等)均消失，以及吞咽、喷嚏、发音、软腭反
16、射等由脑干支配的反射一律消失。、脑电波(EEG)消失(平坦)等。凡符合以上标准，并在24小时或72小时内反复多次检查，结果无变化，即可宣告其死亡。,第十章 生命科学发展中的 伦理问题,案例1 国科学家最近开发出一项器官移植新技术，利用这一技术可在心脏停跳5分钟或更长时间的死者体内摘除肝脏，使之仍然可用于肝病患者的器官移植手术。英国媒体报道说，在这项新技术中，伦敦国王学院医院医学家使用了能够更好进入血管的新型管材，同时改进了传统的冷却和保存捐献者器官的技术。迄今，已有31名成人和儿童在该院接受了器官移植手术。从更广的视野看，生命科学处于刚刚起步阶段，人类基因组图谱刚刚绘制成功，转基因技术和克隆技
17、术也刚刚取得实质性突破,案例2 英国“普雷蒂案”英国女患者戴安娜普雷蒂现年43岁，原系一名社会服务工作者。1999年，由于颈部一根脊椎动脉血管突然破裂而导致颈部以下全部瘫痪，甚至不能自主呼吸，要靠呼吸机维持生命。但她的意识仍很清醒，还能够讲话。医生说，该病人康复的概率不到1%。在这种情况下，从2001年开始，病人向医院提出关闭生命维持系统以结束生命的请求，但未达到目的。于是，她向地方法院慎重提出请求：希望自己的丈夫协助她结束生命后能被免于刑事处罚。2001年8月，她的请求被否决。后来她上诉到高等法院，甚至反映到英国议会上院，但都被驳回。2002年3月6日，伦敦高等法院家庭案件审判庭庭长伊丽沙白
18、巴特勒斯洛斯夫人在医院里举行了一次特殊听证会。同月22日，这位女法官在判决中批准了普雷蒂的上述申请，要求医生不得拒绝该病人关掉呼吸机的请求。判决公布后，引起了社会各方的强烈反应。但该医院的医生不执行为病人停止输氧的判决，而普雷蒂只好做转院的打算。,生命伦理,随着现代科技的发展，生命伦理问题越来越走近平常百姓的身边，贴近人们的生活，越来越多的人将面临技术和伦理的“两难选择”。生命伦理复杂而又矛盾，无法回避，克隆技术的发展，使人类看到了治疗疾病的希望。但是，随着最近一两个国家有人宣称要实施“克隆人”计划，再次引起世界的关注，不少科学家提出置疑：一旦“克隆人”成为现实，那么“克隆人”和细胞提供者之间
19、究竟是父子关系，还是兄弟姐妹关系？科技的发展，向现代社会的价值观、伦理观提出了一系列挑战，人类必须直接面对这些挑战。正在实验室内进行的一些前沿研究，也引发了关于生命伦理的争论。,生命伦理,由于为治疗性克隆提供了极大的可能，人类胚胎干细胞技术正在成为新世纪里生命科学新的热点，但是因为这种全能性细胞取自克隆人的早期胚胎、人工流产后的极早期胚胎和实施试管婴儿后残余的胚胎，这一技术也引起了伦理、法律上的争议：“科研的不懈努力表明，这一技术利大于弊。”“胚胎最多是一个生命学上的生命，还不是一个人，利用其进行科学研究，去挽救千百万受痛苦折磨的病人，体现了对人类的最高尊重。”,生命伦理学是什么？,波特定义（
20、1971）生命伦理学是利用生物科学技术改善人们生命质量的事业，同时有助于我们确定目标，以更好地理解人和世界的本质，因此它是生存的科学，有助于人们对幸福和创造性的生命开处方。生命伦理学百科全书（美）定义生命伦理学是对“生命科学和卫生保健领域中人类行为的系统研究，用道德价值和原则检验此范围内人的行为。”杜治政定义（1986）生命伦理学（有人亦称生物伦理学），是围绕改进生命和提高生命质量而展开的人类行为的各种伦理问题的概括，是医学伦理学发展的新阶段。,生命伦理问题,“生命伦理问题需要公众知情和参与。”“这样才能使生命科学研究和应用进一步走上理性和规范化的轨道，才能使科学技术更好地造福于人类。”,器官
21、移植(organ transplantation),是用正常、健康器官置换损坏而无法医治的同类器官，以治疗疾病，延续生命。即指摘除一个身体的器官并把它置于同一个体(自体移植)，或同种另一个体(同种异体移植)，或不同种个体(异种移植)的相同部分(常位)或不同部分(异位)。被摘除器官的身体称为供体，接受移植的身体称为受体。,克隆技术,克隆(Clone)即无性繁殖，指由单一细胞或同一祖先细胞 分裂繁殖而形成的细胞群体或有机群体。这些群体中每个细胞的基因彼此都是相同的。在克隆中没有父母基因的混合，所有的基因都来自单亲，通过一个单一细胞来生育后代。克隆方法包括细菌中的细胞分裂、酵母中的细胞芽植以及植物剪
22、枝的再生，在一些昆虫和动物中也偶有克隆现象发生。,案例2 手术戒毒,神经科专家：名利驱使手术戒毒提前上台(图)http:/2004年11月04日02:07 新京报,北京功能神经外科研究所所长、宣武医院功能神经外科主任李勇杰.本报记者吴江摄,神经外科专家李勇杰认为，该手术还处在研究阶段副作用不可预测,近期，中国部分省市的一些医疗机构，将脑科手术用于毒品依赖者的戒毒治疗，在社会上引起很大反响，广东省卫生厅在今年已经发出通知停止手术戒毒。一个多月前，卫生部特就脑科手术戒毒中的有关问题召开了专家论证会。论证结果于前日公布，决定在全国范围内暂时停止脑科手术戒毒临床服务项目。,通过神经外科立体定向技术，有
23、选择性地破坏脑内某个或某几个核团神经纤维传导束，达到戒除毒瘾的目的。,但究竟是大脑内哪部分区域控制吸毒者的“心瘾”呢？破坏了这个区域，往往除去的不止是毒瘾，湖南省脑科医院的院长就对我说过，很多人做完手术后性欲下降。有些人还因此对周围的人、事漠不关心，所以这些副作用都是不可预测的。,大脑的功能实在太复杂了，目前我们无法定位脑内特定的区域对人类精神疾病的影响。,边缘系统控制情感，如果它活动太低就抑郁，如果太高就狂躁。如果把边缘系统比做电视的亮度，你把它调低了，所有频道的亮度肯定都变低了。同样道理，对边缘系统动刀，切除其对毒品的依赖，同样就切断了它对其他事物的依赖，比如性、感情。新京报：手术后的人可
24、能会出现心理、人格等方面的改变,案例3、北京地坛医院艾滋病临床实验案,当前我国政府正在以“前所未有”的重视，发动一场对艾滋病的战争。然而，北京地坛医院日前组织的一次艾滋病药物实验，在大战中发出了不和谐的声音。地坛医院，国内最大的传染病专科医院之一，曾经在2003年抗击SARS时发挥巨大作用。地坛医院同时也是目前国内惟一拥有艾滋病药物研究资格的国家级临床基地，至今已诊治600余例艾滋病患者。,北京地坛医院艾滋病临床实验案,去年3月5日至11月2日，共有39名艾滋病病毒感染者被选中参加地坛医院“胸腺核蛋白制剂（英文缩写为TNP）”药物试验。其中18人来自河南省拓城县岗王乡双庙村，另外18名感染者则
25、来自河南睢县东关村，还有3名别的地方的患者。在观察阶段，双庙村和东关村各有2人死亡。截至目前，两村共36名参加试验的患者已死亡7人。这些感染者对为什么被选中一无所知，也不知道即将接受的是什么治疗，事后地坛医院拒绝对患者相继死亡做出任何解释。,北京地坛医院艾滋病临床实验案,今年1月10日，北京爱知行健康教育研究所所长万延海在听完双庙村的王化强、李秀平等4位参与此次药物试验的患者的口述后，决定用手中的笔为这些毫不知情的感染者讨一个公道。收件方是中国疾病预防控制中心下属的性病艾滋病预防控制中心伦理审查委员会。这封由万代笔的公开信要求委员会审查此次药物试验涉及的伦理和法律问题，并提出了对所有参与药物试
26、验的患者给予生活费、误工费和营养费的补助请求。万延海认为这次药物试验不仅严重违反医学研究伦理，而且在试验观察期就有患者死亡，可能还涉及法律问题。,北京地坛医院艾滋病临床实验案,患者在住院治疗的180天内，他们每人总共接受了16针药物注射。在随后的5个月随访期间，他们还多次被抽血检验，但是他们却对自己的病情进展和此次试验的意义一无所知。患者王化强说：“我们一共被抽了89次血，每次7管，医院只给了我们3次抽血补助，每次50元。在随访期，医院只负责提供一顿午饭，早晚伙食和住宿费用都是自理。,北京地坛医院艾滋病临床实验案,河南双庙村18位试药者与地坛医院的纠纷看起来只是简单的经济问题，但折射出的却是中
27、国艾滋病药物试验方面存在的很多问题。请同学们认真思考和概括出该案例所反映出的伦理问题。这一案例存在以下方面伦理问题：一是地坛医院作为试验方对试验者的生命存在着极大的不尊重，严重违反生命伦理。院方试验人员在被试者身上是何时想抽血就抽血，从不告之抽血用途；按着地坛医院和美方签署的协议，被试者必须获得试验所规定的报酬。（美方已将试验费上千万美元付给地坛医院），,北京地坛医院艾滋病临床实验案,但院方极度克扣被试者应得补偿费。二是这些艾滋病患者在接受试验前并不完全知情，违背了知情同意伦理准则。36名试验者外加一名自费要求参加试验的双庙村患者朱茂龙一同被要求签署一份“患者知情同意书”。据“患者知情同意书”
28、显示，他们将接受16针药物注射治疗。地坛医院医生赵红心告诉他们：“能够得到这次治疗是幸运者，这个针剂好得很，可以延长生命，保证20年没有问题。”患者中没有几个人识字。出于对医务人员的信任，都毫不犹豫地签署了“患者知情同意书”。,北京地坛医院艾滋病临床实验案,签完字后，同意书就由医院收了回去。患者没有得到知情同意书副本。三是我国艾滋病药物试验极度混乱，无视医学伦理准则的存在。艾滋病高发区存在着药物泛滥的药物试验生存的肥沃土壤，究其原因，则和中国目前的药物困境不无关系，一些人正是看中了中部农民积贫积弱的现状，众多的患者和急切求治的心理。目前，中国卫生部正在全国类似的51个艾滋病高发县进行试点，免费为这些地方的病人提供治疗。但是，即使国家免费提供的药物也存在不少问题。,
