1、中风早期康复,一、概况 脑血管意外（Cerebrovascular accident CVA）又称脑卒中或中风，主要指脑动脉系统病变引起血管痉挛，闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的功能损害。脑血栓、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、脑溢血、蛛网膜下腔出血年发病率 400700/10万、年死亡150万、全国存活600-700万,致残率75%.,我国新发病例超过150万。每年造成数百亿人民币损失。美国300亿美元损失。我国是以药物为主体急性脑卒中基本治疗模式。脑血管发病现状关键是防治和模式转变。溶栓治疗是急性脑梗死一个根本性的治疗方法，但有时间窗问题，需要快速抢救模式。美国接受溶栓比例
2、由2%上升为19%。,中风后期康复中风早期康复卒中病房 国家科技九五、十五攻关项目 1.脑血管病早期康复 2.脑血管病康复三级网络建设 3.急性缺血性中风辩证规范和疗效评价的示范研究(灯盏细辛注射液）,二、中风分型及主要临床特点 中风分型、疾病严重程度、治疗状况、（溶栓抗凝，降纤，活血化淤）康复策略 中风因病变部位、性质、范围不同，可出现不同临床症状和体征，并组成复杂临床综合征。,动脉血栓性脑梗塞 前循环（颈内动脉系统）脑梗塞 后循环（椎基底动脉系统）脑梗塞OCSP分型临床亚型（英国牛津郡社区卒中计划）全前循环梗塞（TACI)三联征 部分前循环梗塞（PACI)三联征的两个 后循环梗塞（POCI
3、）椎基动脉综合征，同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍 腔隙性梗塞（LACI)即纯运动性轻偏瘫(次后原有很多脑部西替见批批替7-17页),多发性梗塞,LACI-腔隙性梗塞,PACI-基底节梗塞,PACI-皮层梗塞,TACI,POCI-脑桥梗塞 延髓梗塞,大脑中动脉高密度征,LACI-腔隙性梗塞,中枢性偏瘫与周围性偏瘫区别 中枢性瘫痪 周围性瘫痪 原 因 上运动神经元病变 下运动神经元病变等级及范围 一组肌群或整个 一块或几块肌肉 障 碍 点 肢体弛缓、痉挛 姿势反射、异常运动 肌力丧失 模式、运动控制丧失康复过程 联合反应共同运动 0-5级肌力 分离运动 本 质 质改变 量变化训练原则 以纠正异常
4、运动模式 肌力训练 诱发随意运动为主 失去正常的肢体运动功能，表现为粗大异常运动模式。,中风的高级中枢神经受损，低级中枢失去高级中枢控制，于是出现脊髓反射异常亢进。上肢屈肌共同运模式和下肢伸肌共同运动模式，严重妨碍肢体正常运动。1.联合反应：健侧肌肉用力收缩，患侧肌肉收 缩 2.共同运动（联带运动）：偏瘫患者期望完成某 项活动时引发一种组合运动，没有 选择性运动。,三、中风康复机制及其影响因素（1）有学者统计，存活中风病人中，10%无明显残疾而恢复工作，40%遗留轻度残疾，40%需特殊设备辅助，10%需专人照料。H Rnsk 报导经康复处理的偏瘫病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢复
5、工作。治疗组 90%恢复步行 24%肢体功能基本恢复 对照组 60%恢复步行 5%肢体功能基本恢复,（2）运动功能恢复机制1.功能代偿方面 a 同侧大脑支配 b 大脑两侧半球联系2.抑制解除后神经功能联系再通：结构性、传递性和功能性3.神经再生 出芽现象是脑神经损伤后神经功能恢复的解剖学基础之一，分再生性出芽及侧枝性出芽。4.其他相关学说 体感训练、心理及神经易化,四、康复评定 功能评定意义在于辨别患者障碍所在、障碍严重程度，评价预后、结局、指导治疗及学术交流。康复医学以功能障碍为主导,功能障碍分器官的病损(impairment)、个体水平的残疾(disability)和社会水平的残障(han
6、dicap)。1、脑损伤严重程度评定格拉斯哥昏迷量表（GLASGOU)临床神经功能缺损程度评定、中国（CSS)、美国（NIHSS)2、日常生活活动评定（ADL）Bathel指数、FIM(功能性独立评定)3、运动功能评定 Bobath、Brunmstrom、Fugl Meyer。,4、Brumstrom偏瘫恢复六个阶段 联合反应 共同运动 逐渐明显 痉挛 分离运动 精细运动 逐渐恢复 速度运动,偏瘫恢复六阶段,表 运动系统的神经支配,人 体 反 射 与 调 控 水 平,五、康复治疗（1）目标 中风康复的目标是恢复或重建功能、发挥残余功能、防止并发症、减少后遗症、调适心理、学习移动工具和辅助器具、
7、为回归家庭社会做好准备、提高生活质量。治疗按疾病的不同时期各有侧重面地进行。（2）偏瘫训练原则 抑制异常，原始反射活动、改善运动模式、重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练。（3）康复医学三大基本原则 1功能训练 2全面康复 3 回归社会,（4）康复治疗基本方法1、良姿位（抗痉挛体位）取仰卧位头枕在枕头上不要过伸、过屈及侧屈。患肩稍垫起防后肩缩，患侧上肢稍外展，前臂旋后拇指指向外方。患髋稍垫起防后缩，膝微屈。2、神经肌肉易化法（Bobath、Rood、Brunnstrom、PNF）通过中枢性反射，周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，遵循人体神经发育规律、调整和改善脑部病变部位及其周围
8、神经组织的兴奋性，以实现高级神经中枢对神经肌肉的重新支配。神经促通技术成为现代偏瘫康复医疗指导思想，发达国家列为临床工作常规。,Bobath技术 Bobath是英籍德裔物理治疗师，其基本观点是通过 抑制不正常的姿势、病理性反射或运动模式尽可能诱发 出正常的运动。Brunnstrom技术 Brunnstrom是瑞典物理治疗师，她提出脑损伤后恢 复六个阶段并主张早期合理利用痉挛模式再诱导患者脱 离痉挛模式从而达到自主运动的目的。,兴奋性的促进手法（右上肢伸肌）手 法 内 容 1.各种反射 联合反射 健侧上肢抗阻伸肘 拉弓反射 头转向右，右臂伸肌兴奋，左臂屈肌兴奋 旋腰反射 腰像左旋 斜板反射 向左
9、倾斜2.感觉刺激 触压刺激 快速刷檫和轻触摸上肢伸侧皮肤；轻扣、拍打 温度刺激 用冰快速、轻微地牵张伸肌群 挤压 加强对肩、肘关节和伸肌肌肤的挤压 牵拉肌肉 快速、轻微地牵张伸肌群 特殊感受器 将患侧上肢置于可见的地方刺激,3、功能性运动康复（主被动）4、行走训练（站立、迈步、上下楼梯训练）5、日常生活活动训练6、矫形器应用7、语言训练8、心理治疗9、理疗 肌电生物反馈技术、肌肉神经电刺激、TEN21,运动功能训练1.按摩 促进血液循环缓解肌肉痉挛及关节挛缩，预防 肌肉萎缩。2.被动运动 以关节为中心用外力帮助患肢活动的方法，一般从小关节到大关节，从远端到近端顺序进行。3.本体促进训练及各种原
10、始反射；4.主动训练 分被动加主动、随意主动、抗阻力运动三种。,上肢被动训练 上肢被动训练对日常生活活动康复起关键的作用，基本功能训练尚可结合作业练习。（1)痉挛期：上肢控制及肘随意运动腕指伸展训练，如上肢被动提起后缓慢放下，学会停留在不同高度。取坐位肘支撑在前方的桌面，用患肢触摸自己的口、对侧耳和肩部。（2）康复期：应着重于手 的基本动作，（伸腕、旋后拇指外展和对掌、拇指与其他手指对掌）和抓握精细动作训练。,脑卒中特殊临床问题处理1、肩手综合症（shouldev-hand syndrome SHS)2、痉挛3、深静脉血栓形成4、脑卒中后抑郁症（PSD),卒中单元,概念：卒中单元是脑血管病管理
11、模式，对脑血管病人进行药物治疗、肢体康复、心理科康复、语言训练和健康教育，是整合治疗。卒中单元核心工作人员包括：临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师及社会工作者。脑卒中四种有效方法 1、卒中单元 2、溶栓治疗 3、抗血小板治疗 4、抗凝治疗,历史：起源于欧洲，1950年北爱尔兰Adams首先报告；1980年美国报告7300例证明短期疗效；1990年对卒中单元首先系统报告；2000年出现延伸卒中单位；卒中治疗效果：死亡率降低15%，致残率降低30%，住院时间缩短25%。英国皇家医学会指南（2000），欧洲卒中促进会指南（2000）美国卒中协会指南（2003）都强调卒中单元康复早
12、期介入多元医疗小组,脑卒中危重患者及急性期 症状恶化的康复,大面积脑梗塞脑出血出血性脑梗塞恶化性卒中（ICH)脑出血后血肿扩大蛛网膜下腔出血（SAH)症状恶化,谢 谢,脊髓损伤康复上海交通大学附属第六人民医院程安龙,一、概况 脊髓损伤（SCI）是由各种不同伤病因素引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫，四肢躯干部分或全部均受累者称四肢瘫。根据致病因素，脊髓损伤分为外伤性和非外伤性损伤。,SCI的主要原因 交通事故，占45.4%；高空坠落占16.8%；运动损伤占16.3%；暴力占14.6%；发生率上海每年为13.7人/100万
13、。美国每年约1万例新SCI病人 SCI患者主要是男性，男女比例为：2.44.1。,中国 英国 美国 中、英、美脊髓损伤发病率比较(例/百万/年）,40 35 30 25 20 15 10 5 0,二、类型及临床特征脊髓损伤的类型1、完全性脊髓损伤；2、不完全性脊髓损伤；3、马尾损伤（属于外周神经损伤）；.两下肢无明显运动障碍；.肛门及会阴部有鞍状感觉障碍；.性功能障碍；.二便功能障碍。,脊髓损伤临床特征 1、脊髓休克、运动感觉障碍无反射阶段；2、运动感觉障碍；3、体温控制障碍；4、痉挛呈高张性、高活动性、牵拉反射及痉挛；5、排便功能障碍，脊髓圆锥是排尿脊髓整合控制 中枢；6、性功能障碍；,31
14、,55,1.中央束综合症；2.半切综合症；3.前束综合症；4.后束综合症；5.脊髓圆锥综合症；6.马尾综合症；7.脊髓震荡；,三、脊髓损伤程度、水平确定及功能康复预测1损伤严重程度分类（1999年ASIA标准发表）ASIA损伤分级A-完全性损害：在骶段无任何感觉运动功能保留。B-不完全性损害：在神经平面以下包括骶段（S4-S5）存在感觉功能，但无运动功能。C-不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，并 且大部分关键肌肌力小于3级。D-不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能且大 部分关键肌肌力大于或等于3级。E-正常：感觉和运动功能正常。,以下概念应该注意：（1）不完全损伤：如果发现损伤神经
15、平面以下包括骶段保留部分感觉和运动功能。骶部感觉包括肛门粘膜联结处和深部肛门感觉，运动功能是指手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。（2）完全损伤：骶段感觉运动功能完全消失。（3）脊髓休克（Spinal shock）指脊髓受到外力作用，短时间内脊髓功能完全消失，持续时间数小时，至数周，偶数月之久。,2、损 伤 水 平 的 确 定,3、损伤平面与功能恢复预测,C6损伤者伸肘、伸腕困难，手功能丧失，躯干及下肢麻痹。1.使用改装过的轮椅(有凸出手柄）。2.动力型腕驱动抓捏支具及套箍，完成日常生活活动。3.单侧交替给予臀部减压，防止坐骨结节区压疮。4.肌力训练5.利用滑板轮椅转移训练。,4、脊髓损伤康复
16、的分期和预后（一）分期：卧床阶段、轮椅阶段、步行阶段。（二）脊髓损伤运动功能康复的预后 功能恢复取决于损伤平面和损伤程度：1、C4平面损伤，由于膈神经和支配呼吸肌神经均受损 靠呼吸机维持生命。2、C7平面损伤，能自由控制上肢活动。C7是关键面。3、T1患者有完好的腕手功能。4、T12患者能控制躯干活动。,C7及以上 患者生活基本能自理。C4及以上 患者生活完全不能自理。T6-T12 治疗性步行：借助矫形器能暂短步行者 L1-L3 功能性步行：家中活动能胜任。L4以下 社区性步行：家庭周围活动，不休息能 走900米,四、康复治疗,1、脊髓损伤病人康复流程（程序）,2、康复治疗 美国脊髓损伤患者住
17、院情况年 度 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996住院天数 41 40 34 33 32 27 26平均费用 35617 38851 33435 34219 34958 30998 30442（美元）,康复起始时间与康复效果受伤至入院时间 平均住院时间 平均FIM变化值（天）（天）0-14 30.41 41.35 15-28 32.44 31.86 29-42 32.78 31.67 43-84 31.02 24.67 85 35.11 22.83,3、神经外科与骨科处理早期解除脊髓压迫（610h）骨科处理：对骨折进行复位，纠正畸形。椎管减压：有利于功能恢复。坚
18、强内固定，重建脊髓稳定性。内科治疗：8小时之内应用甲基强的松龙（MP）。并发症处理。高压氧舱治疗,急性期康复治疗1、良肢位 注意事项：.截瘫病人直腿抬高大于60度膝屈曲下髋屈90度应避免这样加重下胸腰椎损伤。.四肢瘫痪病人骨折固定期间应避免头颈活动及双肩牵拉。2、呼吸及排痰训练；3、体位变换，防止压疮,4、关节被动运动：动作要轻柔缓慢，防止肌萎缩；5、早期坐起训练:脊柱稳定性良好者应早期开始坐位训练。开始将床头抬高式摇起30度，如无不良反应，则每天将床头增升15度一直到90度并持续训练一周。6、站立训练:一旦X线检查确定骨折已经稳定或早期对骨折进行充分内固定，病人应直立活动。,恢复期康复治疗
19、1、选择性肌力训练：目标肌力达到三级以上，重点是肩和肩胛带肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌和腹肌，尤其对上肢支撑力肱二头肌肱三头肌训练。用哑铃、弹簧拉力计、滑车重锤进行训练.损伤后前几周应避免进行肩胛及肩部肌肉抗阻训练，截瘫应避免髋部及躯干抗阻训练；.双侧徒手抗阻活动双侧PNF模式避免脊柱不对称及旋转。2、垫上训练：翻身，从仰卧到俯卧，从俯卧到仰卧；牵伸训练，牵伸膕绳肌，内收肌、跟腱；垫上支撑；垫上运动。,3、坐位训练：长腿坐位（膝伸直），端坐位（90）；4、转移训练：帮助转移独立转移 5、轮椅训练：伤后2-3个月，脊柱稳定性好，坐 位训练完成，可独立坐15分钟以上者可开始训练。轮椅平衡训练
20、；轮椅操作训练，向前驱动、向后驱动、前轮翘起行走、旋转训练。,6、步行训练：先在平行杠内训练站立和步行，逐步过渡到双拐行走训练，包括四点步、迈至步、迈越步。要求上体正直步态稳定，步速均匀，耐力增强后可练习跨越障碍。*迈至步：双足迈至柺的着地点 迈越步：双足向前迈离地面落在拐前方。,7、ADL训练：8、物理治疗:TENS21、肌电生物反馈。9、矫形器应用：腰腹肌功能能控制骨盆者，用膝踝足矫形器（KAFO）；下胸椎水平损害用髋膝踝足矫形（HKAFO）。,L5以下 无需支具 L4以下 踝关节支具 T12-L2 长腿支具及护膝支具 T10-T12 长腿支具及骨盆支具 T1-T10 长腿支具及背心,脊髓
21、损伤治疗进展 一、药物治疗 1.甲泼尼龙 大量研究表明过氧化基团的生成是创伤后神经损伤的重要因素，大剂量皮质类固醇能有效抑制脂质过氧反应。2.神经节苷脂，能促进神经再生。3.中药丹参 丹参素能阻断脊髓继发性缺血缺氧。,二、神经组织或细胞移植 1.周围神经移植；2.胚胎脊髓移植；3.神经膜移植。三、基因治疗 1.神经营养因子；2.受体细胞。,四 脊髓损伤患者日常生活动作生物力学变化 通过三维动态测力、三维摄影、表面肌电图等，提供人体三维运动立体分析。运动模式多样性 SCI水平明显影响轮椅驱动肩部及其它肌群。募 集模式，四肢瘫患者肩部肌肉、背阔肌、胸大肌胸 骨部、冈下肌等明显增强。,运动策略调整 运用生物力学分析SCI患者，是如何通过改变运动策略使肌肉募集模式代偿运运功能缺损，以完成日常动作对指导康复训练有重要意义。,一、伸手触摸动作 正常人包括肩、肘、腕各关节相互运动模式，SCI 组肩降位移主要向上，正常人向前向上。SCI组躯干控 制较差。二、驱动轮椅 生物力学分析，轮椅驱动对肩部肌肉及胸大肌要求较高。后-低位，中-低位肌肉肌电偿较少。由此发现改善轮椅设计及选择合适的轮椅及有帮组助。,谢 谢,
