1、护理管理制度新版护理管理工作制度护理部工作制度一、有健全的领导体制，实行护理部-科护士长-护士长三级管理或总护士长-护士长二级管理。二、负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。三、有规划、年计划、季重点、月重点，并认真组织落实，年度有总结。四、全面实施以病人为中心的整体护理，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、技术护理常规、技术操作规范、应急预案、工作流程及各级护理人员岗位职责。五、定期、不定期召开相关工作会议、开展多种形式的护理质量管理活动。六、健全科护士长、护士长的考核标准。开展对护理人员的技能培训、新护士岗前培训及岗位技术能力评价等。七、组织全院业务学习、护理查房与会议，参与协
2、调全院大型抢救、突发事件的人力、物力。八、负责护理科研和护理教学工作的安排与实施。护理文件管理制度一、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年。测温本保存3个月，以备查阅。二、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。四、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按规定顺序排列，由病案室保存。五、护士长应每日检查交班提示本，每周检查各种护理记录书写质量。护士长夜间总值班制度一、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，遇到大型抢救、突发事件，可调配全院护士参加抢救。二、了解夜班护士的工作情况
3、，查看护理措施是否到位，并帮助解决护理工作中的疑难问题。三、检查护士掌握病人总数、危重、特一级护理、手术病人数等情况。四、检查夜班护士在病人熄灯前的准备工作落实情况。五、检查各病房及急诊的管理、秩序、作息制度等落实及护士仪表劳动纪律等情况。护理查房制度一、护理查房包括行政、业务、教学查房。（一）护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及其改进情况。（二）护理业务查房（包括教学查房）:查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题较多的病例。二、护理部主任每季度参加科室查房一次、科护士长每季度组织护理查房一次、病房护士长每月进行护理查房一
4、次。交接班制度一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。二、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品，阅读交班提示本。三、交班者必须在交接班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。四、交班中发现病人的病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。五、交班内容及要求：（一）床头交接前应交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本
5、完成情况。（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。（三）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。（四）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。查对制度一、医嘱查对制度（一）护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。（二）各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。（三）下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登
6、记签名。（四）抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。二、服药、注射、输液查对制度（一）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查:操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。（二）清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。（三）摆药后必须经第二人核对方可执行。（四）对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌（五）观
7、察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。三、输血查对制度（一）查对输血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。（二）查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。（三）输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。（四）输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。（五）输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。（六）输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存、上报。四、手术病人查对制度（一）术前准备及
8、接病人时，应查对病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。（二）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。（三）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。（五）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。五、“腕带”标识制度（一）对手术和无法有效沟通的病人使用“腕带”作为病人的识别标志，例如昏迷、无自主能力的病人，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。（二）“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、
9、姓名、年龄、诊断等）必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。（三）佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。口头医嘱执行制度一、患者在非抢救时，护理人员不得执行医生下达的口头医嘱。二、患者在抢救时，医生下达口头医嘱执行护士必须清晰复述一遍，经两人查对药物无误后，遵医嘱及时正确给药。并保留安瓶于放心盒内。三、及时记录所用药物、方法、及时间等。四、抢救结束后，医生要及时补写医嘱，执行护士及时签字。护理缺陷登记报告制度一、各科室建立护理缺陷登记本，及时据实登记。二、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。三、应及时向护士长、护理部上报发生
10、护理缺陷的经过、原因、后果，并在24小时写出书面材料。四、发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。五、按护理缺陷的性质与情节，一周内分别组织相关护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确认事件性质，提出处理意见。六、发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。七、护理部应定期组织有关人员分析护理缺陷发生的原因，并提出防范措施。护理会诊制度一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的病人，应先向护理部提出申请。二、填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，
11、请求护理会诊的理由等，护士长签字后电话通知护理部。三、护理部负责确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。四、会诊地点常规设在申请科室。五、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的骨干护士组成。六、会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档同。七、护理人员认真检查本病区内的各种设施，有效使用安全警示标牌。八、护理人员加强安全知识宣教。根据患者的不同情况，采取相应的保护性 措施。九、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检查患者的伤情，并及时通知医生。十、正确执行应急预案及处理流程。十一、认真、如实填写报告表，及时上报护理部。患者跌倒、坠床意外事件的报告制度一、护理人员认
12、真检查本病区内的各种设施，有效使用安全警示标牌。二、护理人员加强安全知识宣教。根据患者的不同情况，采取相应的保护性 措施。三、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检查患者的伤情，并及时通知医生。四、正确执行应急预案及处理流程。五、认真、如实填写报告表，及时上报护理部。跌倒的防范管理制度一、护理人员认真检查辖区设施，设立安全警示牌，避免患者发生跌倒因素，杜绝不安全隐患。二、根据患者的不同情况，采取相应的保护性措施，对发生病情变化的患者，做好患者的健康宣教工作。三、执行患者发生跌倒的应急预案及处理流程。四、患者突然发生跌倒时，护士应立即检查患者伤情，通知医生并初步判断跌倒的原因，并根据不同病情配合医生采
13、取必要的急救措施。五、加强巡视，严密观察病情变化，并向医生汇报。六、及时准确记录病情变化，并做好交接班及宣教安慰工作。七、及时上报护理部。压疮的防范管理制度一、建立压疮登记报告制度。二、护理人员充分认识压疮的危害，了解压疮的原因及发展规律，掌握防范措施与处理护理流程，积极做好压疮的预防及护理工作。三、发现皮肤压疮，无论是院内或是院外发生的，均应及时上报并登记，护理部定期监控。四、及时、实事求是填写皮肤压疮观察表。五、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。认真做好交接班。六、当患者转科时，将观察表转交新科室继续填写。七、当患者出院或死亡后，将此表交回护理部保留。皮肤压疮管理制度一、由于病
14、情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用的Braden评分法时行压疮危险因素评估，根据评分结果，采取有效的防范措施。二、院内发生或院外带入的皮肤压疮，科室均需及时填写皮肤压疮上报表。三、24小时内通知护理部，由专项负责人员到科室核查。四、核查人员及时到科室检查压疮情况，提出具体指导意见，检查护理记录与病人实际情况是否相符。五、科室持续观察压疮转归情况，实施有效护理，并及时记录。六、当病人转科时，将护理记录交由所转科室继续填写压疮转归情况。皮肤压伤登记报告制度一、发现皮肤压伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。二、24小时内通知护理部，由护理部到科室检查。
15、三、填写皮肤压伤观察表：（一）在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室。（二）在：“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。（三）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。四、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。五、当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。健康教育制度一、健康教育的内容（一）对门诊病人及家属进行一般卫生知识（个人、公共、饮食等），常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育
16、等内容的健康教育。（二）对入院病人做好入院教育、包括医院的规章制度、病室环境、主管医生及责任护士等。（三）住院期间进行相关疾病知识、检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。（四）做好术前准备及术后注意事项指导。（五）做好出院病人健康指导。1、出院带药的用法、注意事项。2、病情观察、复查时间。3、有关饮食的注意事项。4、按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼等。二、健康教育形式（一）门诊利用病人候诊时间进行集体讲解、电视宣教等。（二）利用板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗易懂。（三）个别指导：结合病情、文化程度、理解能力做具体讲解。护理工作报告制度凡有下列情况，必须向护理部或主
17、管部门请示报告：一、发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等紧急事件时。二、发生严重护理缺陷时，损坏或丢失贵重器材和贵重药品时，重大药品发生安全问题时。三、发生严重输液反应、输血反应时。四、除ICU外有需护理的危重病人时。五、涉及法律及政治问题或自杀迹象的病人，病人意外死亡或突然死亡时。六、因工作需要人员增减或对人员进行奖惩时。七、工作需要增加设备和仪器时。八、护理科研的开展或护理新技术临床应用时。九、需要派送有关人员外出进修时。护理病历讨论制度一、疑难病历病房定期组织全体护士讨论。二、新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织、护理部参加。三、病人对护理质量不满意的病历护理部参加讨论
18、。四、每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在的问题及提出发放时意见。保护病人隐私制度一、求死扶伤，时刻为病人着想，耐心细致为病人提供科学的诊疗及护理服务。二、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。三、尊重病人的人格与权利，对待病人一视同仁。四、严格执行“护士条例”第三章第十八条；护士应当尊重、关心、爱护病人，保护病人隐私。护理告知制度一、护理操作告知（一）各项护理操作前，向病人讲解该项操作的目的、必要性。（二）操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得病人配合。（三）遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。（四）无论何种原因导致操作失败时，应向病人解释告
19、知，取得病人谅解。二、一次性贵重物品使用告知（一）根据病人病情需要使用一次性贵重物品前，应向病人讲解使用的目的、必要性、价格。（二）严格遵照一次性贵重物品的使用规程，注意使用中的语言、行为文明规范。（三）使用中尽量减少病人的不适与痛苦。（四）无论何种原因导致失败时，应礼貌道歉，取得病人的谅解。三、应用保护性约束的告知（一）根据病情对病人实施保护性约束。（二）对清醒病人实施约束时，应向病人讲清保护性约束的必要性，取得病人的配合。（三）对昏迷或精神障碍病人需实施保护性约束时，应向家属说明目的和必要性，取得家属的理解和配合并签字。（四）对昏迷或精神障碍病人，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此
20、发生的意外后果自负。抢救及特殊事件报告处理制度一、对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。二、需报告的重大抢救及特殊病例包括：（一）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时死亡6人及以上的抢救。（二）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。（三）本院职工的住院及抢救。（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。（五）特殊及危重病例的医疗及抢救。（六）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。三、应报告的内容（一）灾害事故、突发事件的发生时间、地点伤亡人数及分类，伤病
21、亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。（二）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的抢救措施等。（三）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。四、报告程序及时限（一）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的护理人员向护理部报告。（二）护理部接到报告后应在10分钟内向院领导报告。附：护士遇到特殊、意外情况的处理方法当患者突然发生病情变化时：1、立即通知值班医生。2、做好抢救的准备工作。3、配合医生抢救。4、某些重大抢救或重要人物抢救，应按医务处规定及时
22、通知医务处、护理部或院总值班。当患者突然发生猝死时：1、发生后立即抢救，同时通知医生。2、通知家属。3、向院总值班或护理部汇报抢救结果。4、抢救无效患者死亡，要等到家属到院后，再通知太平间将尺体接走。5、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。当患者有自杀倾向时：1、发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。2、通知医生。3、没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。4、通知家属，要求24小时陪护，不得离开。5、详细交接班，同时要关心患者，准确掌握患者的心理状态。当患者自杀后：1、发现患者自杀，应通知医生立即赶赴现场，看患者是否有抢救的可能，如有则立即抢救。2、保护现场（病房及病房外现场）3、通知
23、医务处、护理部或院内总值班，服从领导安排处理。4、通知家属。当患者发生坠床、摔倒时：1、患者不慎坠床、摔倒，立即通知医生。2、在医生检查后，再搬动患者。3、进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗。4、向上级领导汇报。当发生患者外出或外出不归时：1、通知医生。2、通知医务处或院内总值班、护理部。3、找家属寻找。4、患者回来后立即通知医务处，护理部和院总值班，第二天按院规处理。5、若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款需登记上交保卫处。停水：1、接到停水通知后，做好停水准备。（1）告诉患者停水时间。（2）给患者备好生活用水和饮用水。（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活开
24、水。2、突然停水时，夜间要与总值班联系，汇报停水情况，查询原因，白天要与维修科联系，汇报情况，查询原因。泛水：1、立即寻找泛水的原因，如能自行解决立即解决。2、如不能自行解决，立即找维修科，夜间找总值班人员。3、协助维修科的人员将水扫净。4、告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒。停电：1、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动刀机器时，需找替代的方法。2、突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。3、通过电话与电工班联系，查询停电的原因。4、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。失窃：1、发现失
25、窃，保护现场。2、电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。遇暴徒：1、首先保护患者及公物。2、设法报告保卫处，夜间通知院总值班。3、坏人逃走，注意其走向，为保卫处提供线索。火灾：1、立即报告保卫处，院总值班。2、集中现有的灭火器材和人员积极补救。3、发现火情无法补救，马上拔打“3119”报警，并告知火灾的准确方位。4、关好邻近房间的门窗，减少火势扩散速度。5、将患者撤离疏散到安全地带。6、尽可能撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及科技资料。7、撤离时使用安全通道，切勿乘电梯，防止因断电致撤离不成功。地震：1、发生强烈地震，需将患者撤离病房，外科楼前的花园或门诊楼广场空地。2、事件发生，要注
26、意维持秩序，防止因混乱而影响撤离。3、要注意防止有人趁火打劫。危重病人抢救制度一、值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好的备用状态。二、一般抢救由有关值班医生和当班护士负责，重大抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制定抢救方案，及时组织抢救。三、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。四、医护人员都应熟练掌握抢救知识、技能与急救药品器材的使用。五、严密观察病情，认真执行医嘱，记录及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。六、严格执行交接班制度及查对制度，日夜有专人守护，对
27、病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱要复诵一遍，并与医师核实后方可执行。所有药品的空安瓶须经二人核对后方可废弃。七、安排有权威的专门人员及时向病人家属讲明病情及预后，以取得家属的配合。八、做好抢救记录与登记，抢救完毕，整理环境及处理用过物品。护士轮转制度为提高年轻护士的专业护理水平，增强观察问题、解决问题的能力，进一步开阔思路及眼界，熟悉专科护理方法及程序，特制订护士轮转制度。一、新护士全科轮转，每病房工作3个月。二、轮转时携带轮转表，交由所到科室护士长，根据轮转表现如实填写。三、轮转结束后需进行理论考试，其考试结果记录于个人档案中。护理人员临时调配制度一、了解掌握全院护理人员配
28、置状态、组织形式。、二、每个护理单元每天安排一名护士作为准备，随时可以调出，而不影响本单元工作。三、根据疫情及重大抢救的病人数量、病情、护理部及时合理调配护理人员。四、在节假日、周六、周日、夜班均由值班护士长根据需要合理调配护理人员。护理新技术、新业务准入管理制度随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部以医院总体新技术产、新业务准入管理制度为基础，组织成立了护理新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对护理新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。一、护理新技术、新业务的认定凡是
29、近期在国内外或省内医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认为护理新技术、新业务。二、护理新技术、新业务准入的必备条件（一）拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。（二）拟开展的新技术、新业务项目 具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。（三）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医药疗仪器设备必须具有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。（四）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有药品生产许可证、药品经营许可
30、证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。（五）拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。（六）拟开展的，新技术、新业务项目应征得患者本人同意，严格遵守知情同意原则。三、护理新技术、新业务分级按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新项目分为国家级、市级、院级。（一）国家级：具有国际水平、在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新手段。（二）省级：具有省内先进水平的新技术、新业务、先进水平的新技术、新业务先进水平的新技术、新业务。（三）市级：具有锦州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的
31、项目和尚未使用的医疗护理新手段。（四）院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗护理新手段。护理人员继续教育制度一、继续教育内容（一）复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。（二）专科的医学和护理学知识、技能。（三）护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。二、继续教育的途径（一）科室和护理单元有计划地组织讲课、查房和考核。（二）院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、学习班、研讨班等。（三）提高学历的继续学习和深造。转科交接登记制度一、护理人员认真履行岗位职责，为病人提供热情、周到、全程的护理服务。二、护士接到转科医嘱后，及时、准确，完善护理文件，做好转科宣教。三、确保病人安全、妥善安排。由陪检护士携病历及药品等将病人送至转入的科室。（病情危重者与医生共同护送）。
