1、杂物电梯安装自检报告曳引式杂物电梯施 工 自 检 报 告报告编号 使用单位 自检日期 XXX电梯有限公司说 明1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据TSG T7006-2012电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯GB25194-2010电梯制造与安装安全规范 杂物电梯设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“”、“”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSG T7006-2012电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯的规定。6、对于改造和重
2、大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。杂物电梯施工质量证明书使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： 安装 改造 重大维修 施工合同编号： 设备名称： 曳引式杂物电梯 轿厢尺寸：长 (mm)宽 (mm)高 (mm)规格型号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门额定速度: m/s 控制方式: 竣工日期： 年 月 日该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7006-2012电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯的规定和电梯设计文件的要求。检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章）年 月 日
