1、医教科年度工作总结蒲江县妇幼保健院2015年医教科年度工作总结2015年医教科在院长、分管院长的领导下，以创建“二甲”妇幼保健院为工作目标，认真阅读领会“四川省二级甲等妇幼保健院审批标准”（2011版），制定了年度、季度、月工作计划并组织实施。围绕以人为本、科学发展、提高医疗质量与安全，不断学习、不得完善，在医务管理、临床管理等方面做了大量的工作，圆满完成了年度目标任务，为我院成功创建“二甲”妇幼保健院做出了较大的的贡献。现总结如下：一、强化医疗管理，保证院内、院外工作顺利开展（一）认真完成政府指令性任务1、根据有关文件精神，制定了“对口支援工作计划”和“对口支援工作实施方案”。对对口支援工作
2、作了详细安排并负责组织实施。通过多种形式开展对口帮扶工作，使两个公立卫生院在医疗文书书写、孕产妇、儿童系统保健、医疗废物管理、“手卫生”规范、合理用药、医疗纠纷防范、诊疗技术水平、临床管理等方面均有明显提高；帮助朝阳湖公立卫生院培训2014版病案首页填写，并正式使用了新版病案首页，促进了该院病案信息报送工作。2、积极开展卫生援藏工作。我院副主任护师金艳同志在卫生援藏工作中，帮助甘孜州得荣县人民医院在院感管理、医疗废物规范化处置、护理管理等方面完善了相关制度、手册、培训，使该院在医院管理，特别是院感、护理管理方面上了一个崭新的台阶。3、根据川卫办发2014286号文件精神，与两家市级医疗机构、县
3、内13家公立卫生院、社区卫生服务中心签订了双向转诊协议书，认真履行相应职责和义务，遵循分级诊疗和资源共享的原则开展双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，并保持有效畅通，确保医疗服务的连续性，保证了医疗质量和医疗安全。（二）加强医疗技术管理。1、重整我院医疗技术目录，将成熟技术（项目）纳入目录中，将废止、淘汰的医疗技术（项目）从目录中剔除，实现我院医疗技术动态管理。2、鼓励各科室积极开展新技术（项目），对各临床、辅助科室申报的新技术（新项目），及时组织医院伦理委员会进行充分论证、审核、通过后组织实施。今年我院临床、保健、辅助科室共开展新技术（项目）15项，取得了较好的经济效益和社会效益；医教科对各
4、项新技术（新项目）临床应用情况定期进行监管、评价，直至技术成熟正式开展。3、增加了“产后出血”（宫缩乏力）临床路径，使我院临床路径病种达到11个。全院临床路径入经率达80%，其中妇产科入经率为84.7%，儿科入经率为74.6%。临床路径完成率为87%，变异率控制在15%以内；医教科定期开展单病种临床路径效果评价分析，有效提高了医疗效率，缩短了平均住院时间，降低了住院费用，提高了患者满意度。4、根据卫生部手术分级分类目录，重新对我院妇科、产科手术进行分级及手术权限界定，并对手术（麻醉）医师进行了能力评价与再授权。医教科每月抽取一定数量的手术病历，对手术分级管理执行情况及围手术期管理质量进行督查与
5、评价；对手术审批制度、术前讨论制度、手术安全核查等制度进行重点管理，确保手术安全。（三）开展全员质量教育，树立质量意识。本年度医教科共组织了3期全员质量教育培训，共培训244人次，培训覆盖率100%。（四）加强新员工岗前培训。为了使新员工了解医院制度，熟悉相关岗位的工作要求，服务流程，强化新进人员的责任意识，医疗纠纷防范意识，增进团队凝聚力。医教科对19名新员工进行了医疗相关法律法规、患者十大安全目标、医疗核心制度、抗菌药物临床应用相关知识、医患沟通、医疗安全、医疗纠纷防范、爱婴医院和母乳喂养等知识培训，考核合格方可上岗。（五）根据医师外出会诊管理规定，完善了会诊、转诊、转院等相关制度、流程。
6、医教科定期督查临床科室相关制度、流程的执行情况，及时整改工作中存在的问题，努力协调院内外会诊、转诊工作。（六）建立完善医疗纠纷、投诉管理机制，积极处理医疗纠纷投诉。在门诊大厅醒目位置张贴了医疗纠纷、投诉流程，公布了投诉电话；医教科先后3次组织医疗纠纷防范、医患沟通技巧、医疗安全等相关培训，共培训176人次，并经常在科室交班晨会上强调医疗安全，增强了全院职工医疗安全意识和医疗纠纷防范意识，从各环节防范和减少医疗安全（不良）事件，全年共发生医疗纠纷事件4起（其中医闹事件1起），医疗投诉事件2起。医教科对上述事件积极处理，除1起医闹事件由公安部门出警处理外，其余均由医患双方协调解决，全年无经济赔付；
7、医教科定期对医疗纠纷、投诉事件进行统计分析、总结、制定整改措施，全年无重大医疗纠纷和医疗事故发生。二、加强应急管理。（一）完善了应急管理指挥系统，调整了应急管理组织，健全了各类应急预案、策略。对各类应急预案及时组织培训。（二）加强了急诊绿色通道的建设和应急培训演练。1、对应急药品、物资、食品进行了合理储备，保证急救药品、器材齐备并处于功能状态；开辟了急诊挂号、收费、取药、检查、检验窗口，在门诊大厅、一、二楼层电梯口等处张贴彩色急诊就诊指引标识。各临床、辅助科室严格执行“急诊绿色通道管理规程”，对危急、重症患者严格按照该规程进行急救、会诊、报告和登记，全年抢救急诊重症患者11人次，抢救成功率10
8、0%。2、今年医教科组织全院医务人员进行了两期急救知识和技能培训，培训114人次，并对一线医护人员进行了“新生儿复苏”、“成人心肺复苏”、“电除颤”、“气管插管”等急救技能考核，要求一线医护人员人人掌握急救技术，保证危急重症病人能够达到及时有效救治。3、组织了一期由临床、辅助科室、后勤人员参与的“突发公共卫生事件医疗救援应急演练”、一期由妇产科、麻醉科及辅助科室医务人员参与的“产科急救演练”，及时组织相关人员对演练工作进行总结，总结经验，吸取教训，使我院应急工作达到持续改进。4、医教科为临床科室制作了急诊病历模板，进一步规范临床医师对急诊病历的书写。三、加强公共安全管理。完善相关管理制度、措施
9、、预案，确定了40条医疗质量与安全类指标，定期与不定期督查各科室相关制度、措施的落实情况和医务人员对预案的知晓度，以及各项指标完成情况，对发现的问题及时进行整改。医教科定期对院内、科间医疗服务安全信息进行收集、分析、比较和评价，制定整改措施加以整改，保证患者安全；建立了警医联动机制，今年有效制止了1起医闹事件。四、加强科教管理。鼓励医务人员积极参加院内院外组织的各类继续医学教育培训和专业技术培训，今年全院医务人员继续教育达标率为94.67%；认真落实实习生带教工作，根据实习大纲，对检验科2名实习生制定了实习带教计划，安排责任心强，技术过硬的检验师负责带教工作；鼓励医务人员积极撰写医学论文、论着
10、，全年共发表医学论文13篇，其中论着2篇，论文质量较过去明显提高；设立了科研专项经费，鼓励临床、辅助科室开展科研活动。今年儿科申报了一项课题，经医院科研伦理委员会审核通过后，报县科技局审核通过，实现了我院科研课题申报零突破。五、狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量（一）为使我院医疗质量与安全有章可循，有法可依，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院工作制度等法律法规和相关规定，修订和完善了覆盖医疗过程各环节的质量管理规章制度数十条，组织全院职工进行培训，提高全院职工对有关医疗法律法规及医院规章制度的知晓度。（二）根据工作要求，制定了本年度医疗质量管理与持续改进实施方案，修订了和完善了涵
11、盖临床医疗、急诊管理、门诊管理、护理管理、医院感染、医技管理的质量控制目标共88条，对质量考核标准、考核方法、评价和督促改进的内容进行了更新。以PDCA管理模式对全院医疗质量实施管理，坚持定期查房，于次月初将查房中发现的问题进行全院通报，将未落实整改的问题以及新发现的问题及时反馈科室，对各科室提出整改建议，要求各科室负责人写出整改措施，定期对整改效果进行评价，使全院医疗质量与安全达到持续改进。（三）从关键环节、重点部门、主要岗位入手，落实管理措施，保障医疗安全。1、加强对危重病人的管理。根据我院实际，医教科对我院妇科、产科、儿科急危重病人范围和标准进行了界定，并对危急重病人抢救作了明确要求；医
12、教科坚持每日下临床参加医师交接班，了解各科室对急危重病人的管理情况，对管理中存在的问题及时予以纠正；负责组织重大手术、危重病人抢救工作，及时总结成功经验，查找不足，持续改进。全年无孕产妇、新生儿死亡，抢救危急重症患者114人次，抢救成功率100%；2、医教科与临床、辅助科室对我院危急值项目和范围进行了重新界定。各临床、辅助科室根据我院2015年新修订的“危急值管理制度、危急值项目、范围和报告流程”，认真进行报告、处置、登记、记录，保障了患者安全。3、加强输血与药物不良反应的监测管理。为了使我院临床输血记录更加规范，医教科本着后勤为一线服务的宗旨，将输血前（术前）评估、输血中记录、输血后效果评价
13、记录内容进行整合，制作为表格供临床医生使用。按照临床合理用血检查表，从输血适应症、输血前九项检查完成情况、成份输血、输血知情同意书的签署、输血审批、输血不良反应处理、血袋、报废血回收处置、输血相关制度的执行等方面对全院每一例输血病历进行严格审查，保证临床合理用血和安全输血；今年组织全院医务人员进行了一期输血不良反应的标准和应急措施的培训，与检验科协作组织了一期“合理用血新知识”培训；与药剂科共同协作，多次在科干会及药事管理及药物治疗学委员会会议上强调药物不良反应监测、报告的重要性，今年我院妇产科、儿科、门诊部、手术室医护人员共上报药品、医疗器械不良事件共24例，全年无输血不良反应及输血引发的医
14、疗纠纷发生。4、加强新生儿病室的管理。根据业务发展需求，今年对新生儿病室增加了部分设施设备，对新生儿病室布局流程进行了一定改造，使其更加规范。医教科不定期对新生儿病室病室医疗安全、院感管理流程、清洁卫生、配方奶使用情况等进行督查，及时改进不足，保证新生儿患者的安全。（四）建立院科两级质量管理体系。根据我院人事变动和工作实际，调整了医院各管理委员会及相关领导小组，进一步强化了医院功能，完善了管理组织。每季度组织召开一次各管理委员会工作会议，专题研究医疗质量和医疗安全方面的重大事项，对医院医疗质量与安全管理进行定期总结分析，查找存在的问题，寻求解决的办法，制定医疗质量与安全管理计划或工作部署，使我
15、院医疗质量与医疗安全达到持续改进。（五）医教科制定了妇产科、儿科、麻醉科、超声科副高以下专业技术人员各阶段三基三严和专科诊疗技术培训计划和目标下发到相关科室，要求各科室按照该计划落实本科室“三基三严”培训与考核工作（每月至少一次）。医教科定期对各科室培训考核情况进行督查，根据临床能力考核和评价情况对手术（麻醉）医师进行相应的手术（麻醉）授权。（六）加强核心制度的落实1、根据我院实际，医教科对13个医疗核心制度进行了修订，并组织医务人员进行培训，全年组织了两次考核，考核合格率100%。2、在院长或业务院长带领下，医教科坚持每日查房，了解各科室核心制度落实情况，及时将存在的问题反馈给相关科室，并跟
16、踪监督科室落实情况，有效防范和控制了医疗风险，提高了医疗质量。(七)加强病历质量管理1、建立了院科两级病案管理体制和院、科、主管医师三级质控体系，把缺陷弥补在病历形成中；科主任不定期对临床医生文书的医疗文书进行督查和指导，科室病案质控人员对出科病历质控率100%，防止了病人出院后修改病历导致病历失真的违犯行为发生；医教科、护理部抽取一定数量出科病历进行质控，对重度缺陷进行通报、处罚，保证了病历书写质量。2、医教科每月抽查一定数量的运行病历，重点检查病历书写的客观性、真实性、准确性、及时性、规范性、完整性以及知情告知是否充分，发现问题及时反馈整改，并就典型缺陷进行点评、指导，持续改进病历书写质量
17、。3、今年医教科共组织全院医务人员“病历书写”、“处方书写”培训2期，不定期到临床科室指导病历书写近30次，开展一期病历书写竞赛活动,充分发挥优秀病历的示范作用，使我院病历、处方书写合格率达到卫生部门要求的标准之上。4、组织相关人员积极参加省、市组织的病案首页填写及国家疾病ICD-10编码培训班，本年度我院病案管理规范，疾病编码基本准确，首页信息报送准确率较高。（八）加强药事管理。与药剂科协作，对全院临床医护人员和药剂人员进行一期抗菌药物临床应用指导原则培训、一期麻醉药品管理办法、精神药品管理办法培训培训。对不合理用药情况持续进行干预，尤其是不合理使用抗菌药物问题。通过加强管理，使我院门诊患者
18、、住院患者抗菌药物使用率逐步控制在卫生部门规定的范围内，住院患者抗菌药物使用强度显著低于卫生部门规定的标准。药品采购、入库、出库、储存养护、使用均符合管理要求，无违规违章现象。六、医疗指标完成情况及临床运用1、2015年诊治门诊患者56896人次，与去年同期比较上升了22.44%；收治住院患者2791人次，与去年同期比较上升了5.4%；住院病历书写甲级率97.2%，全年无丙级病历；床位使用率89.7%，与去年同期比较上升了2个百分点；床位周转次数达55.5次/年，比14年略有增长；平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、发药出门差错率等指标均控制在卫生部门规定的范围内；全年住院手术台次475台
19、，其中产科437台、妇科38台，与去年同期比较下降了7.9%（主要原因是剖宫产率明显降低）；住院分娩992例，比14年增长了13.24%。其中阴道分娩555例，剖宫产437例，剖宫产率44%，比14年下降了6.17%。其中非医学指证剖宫产率占7.3%，与去年同期比较下降了5个百分点%；急诊抢救危重患者11人次，抢救成功率100%；病房危重病人抢救例114次，抢救成功率100%；入、出院诊断符合率97.1%，手术前后诊断符合率97.4%，住院患者治愈好转率97%，法定传染病报告率100%；药品收入占业务收入比例为22.74%；孕产妇死亡率为零，新生儿死亡率为零；非计划再次手术为零；医院感染发生率
20、1%；急救药品完好率100%；常规器械消毒灭菌合格率100%。2、每月对全院各项医疗、护理指标完成情况进行统计分析，并将其运用于临床管理。七、爱婴医院管理（一）由护理部牵头对全院职工进行爱婴医院知识复训和考核，复训时间3小时，考核合格率100%。（二）由医教科负责新员工爱婴医院、母乳喂养知识和技能培训、考核，培训19人，培训时间18小时，全部经考试合格后上岗。（三）根据成都市卫生和计划生育委员会关于开展母乳喂养周宣传活动的通知精神，制定我院“2015年母乳宣传喂养周”活动周活动方案，并组织实施。（四）不定期参加孕妇学校授课工作，对爱婴医院、母乳喂养知识进行宣教，提高广大孕妇及家属对母乳喂养好处
21、、技巧的知晓度。（五）定期对全院爱婴医院相关管理规定、制度、措施的落实情况，对住院分娩产妇、门诊孕产妇、儿童保健人群进行调查，了解她们对母乳喂养知识和技能的掌握程度和母乳喂养的情况。将存在的问题及时反馈给相关科室，持续改进该项工作。八、强化医疗安全管理（一）组织了两期全院医务人员参加的患者安全目标培训和考核，共培训考核136人次，要求我院医务人员必须人人掌握患者十大安全目标。（二）完善了落实患者安全目标的管理措施和制度，定期与不定期督查各环节患者安全目标的落实情况，针对所发现问题重点进行督查与整改，充分保障了医疗安全，本年度无重大医疗安全事件发生。（三）加强医疗安全（不良）事件和并发症管理。要求临床医务人员及时、主动上报医疗安全（不良）事件和医疗并发症，本年度各科室医务人员主动上报各类医疗安全（不良）事件49例，医疗并发症8例。医教科定期对医疗安全（不良）事件和并发症进行统计、原因分析，制定整改措施，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 医教科 2016年1月7日
