1、中医医院等级评审申请 江苏省中医医院等级评审申请书医 院 名 称 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 医院原等级级别 级 等申 请 等 级 级 等申 请 时 间 年 月 日 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 江苏省中医药局二一一年四月A 基 本 情 况A1床位与建筑A11编制总床位数张，实际开放张A12建筑设施A121医院占地面积 （M2）A122医院建筑总面积 （M2）A1221业务用房建筑总面积（M2）A12211门诊建筑面积 （M2）A12212住院建筑面积 （M2）A1222辅助用房建筑面积（M2）A1223生活用房建筑面积（M2）A123每床建筑面积 （M2）A12
2、4病房每床净使用面积 （M2）A2任务A21医疗任务A211服务范围A2111医院所在县（市、区）人口数（人）A212就诊病人疾病构成A2121急诊病人前十位疾病构成（顺位）A21211 （疾病名称） 占急诊总人数的A21212 （疾病名称） 占急诊总人数的A21213 （疾病名称） 占急诊总人数的A21214 （疾病名称） 占急诊总人数的A21215 （疾病名称） 占急诊总人数的A21216 （疾病名称） 占急诊总人数的A21217 （疾病名称） 占急诊总人数的A21218 （疾病名称） 占急诊总人数的A21219 （疾病名称） 占急诊总人数的A212110 （疾病名称）占急诊总人数的A21
3、22住院病人前十位疾病构成（顺位）A21221 （疾病名称）占出院总人数的A21222 （疾病名称）占出院总人数的A21223 （疾病名称）占出院总人数的A21224 （疾病名称）占出院总人数的A21225 （疾病名称）占出院总人数的A21226 （疾病名称）占出院总人数的A21227 （疾病名称）占出院总人数的A21228 （疾病名称）占出院总人数的A21229 （疾病名称）占出院总人数的A212210 （疾病名称） 占出院总人数的A213住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2131 （死亡原因） 占死亡总人数的A2132 （死亡原因） 占死亡总人数的A2133 （死亡原因） 占死亡总人数的
4、A2134 （死亡原因） 占死亡总人数的A2135 （死亡原因） 占死亡总人数的A22教学任务 有 无 A221接受进修人数人A222接受临床实习人数人A3 医院领导A31院级领导班子人数 正、副院长人，书记、副书记人A32院长姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间任现职年限年 从事管理工作年限年 A4组织机构及科室设置A41 职能机构机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人A
5、42临床科室（可按实际开设科室填写）A421内科 有 无 床位数张 占总床位数A422外科 有 无 床位数张 占总床位数A423妇产科 有 无 床位数张 占总床位数A424儿科 有 无 床位数张 占总床位数A425眼科 有 无 床位数张 占总床位数A426耳鼻咽喉科 有 无 床位数张 占总床位数A427口腔科 有 无 床位数张 占总床位数 A428肿瘤科 有 无 床位数张 占总床位数 A429骨伤科 有 无 床位数张 占总床位数 A4210皮肤科 有 无 床位数张 占总床位数 A4211肛肠科 有 无 床位数张 占总床位数 A4212针灸科 有 无 床位数张 占总床位数 A4213推拿科 有
6、无 床位数张 占总床位数 A4214老年病科 有 无 床位数张 占总床位数 A4215康复科 有 无 床位数张 占总床位数 A4216感染性疾病科 有 无 床位数张 占总床位数A4217急诊科 有 无 观察床位数张 占总床位数A4218监护病房（室） A42191 ICU 有 无 床位数张 占总床位数A42192 CCU 有 无 A4220麻醉科 有 无 A43医技科室A431检验科 有 无 A4311临检 有 无 A4312生化 有 无 A4313血清 有 无 A4314细菌 有 无 A4315免疫 有 无 A4316血库 有 无 A432输血科 有 无 A433病理科 有 无 A434药剂
7、科 有 无 A4341西药房 有 无 A4342中药房 有 无 A4343制剂室 有 无 A435手术室 有 无 A436消毒供应室 有 无 A437超声波检查室 有 无 A438功能检查室（心电图、脑电图、肺功能） 有 无 A439内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜） 有 无 A4310放射科（CT、X诊断、磁共振等） 有 无 A44其他科室A441营养室 有 无 A442病案室 有 无 A443预防保健科 有 无 A444健康体检科 有 无 A445其他（请填写具体名称）。A49重点专科（请填写市级以上重点专科具体名称）。A5人员编配A51医院编制数人A52现有职工总人数（含非编人员数）人A
8、521卫生技术人员总人数人，占职工总数的 %A522行政、工勤人员总人数人，占职工总数的 %A53床位与卫生技术人员之比 1:A54床位与医师之比 1:A55床位与护士（师）之比 1:A56医师总数人 中医执业（含助理）医师总数人中西医结合执业（含助理）医师总数人A561主任医师 人 主任中医师人 中西医结合主任医师人A562副主任医师 人 副主任中医师人 中西医结合副主任医师人A563主治医师人 主治中医师人 中西医结合主治医师人A564住院医师人 住院中医师人 中西医结合住院医师人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比: : A57护士总数 人A571主任护师 人A572副主任护师
9、 人A573主管护师 人A574护师（士） 人A575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比: : A58技师总数人A581主任技师 人A582副主任技师 人A583主管技师 人A584技师（士） 人A59检验师总数人A591主任检验师 人A592副主任检验师 人A593主管检验师 人A594检验师（士） 人A510药师总数 人A5101主任药师人 主任中药师人A5102副主任药师人 副主任中药师人A5103主管药师人 主管中药师人A5104药师（士）人 中药师（士）人A511工程技术人员 人A5111高级工程师人A5112工程师人A5112助理工程师人A512 非编人员数人A5121医生
10、人A5122护士 人A5123其他卫生技术人员人A5124行政、工勤人员人A513主要科室高级卫生技术人员配备情况A5131内科 主任医师人 副主任医师人、副主任护师人 A5132外科 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人 A5133妇产科 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人 A5134儿科 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人A5135眼科 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人A5136耳鼻喉科 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人A5137口腔科 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人A5138肿瘤科 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人A5139骨伤科 主任医师人 副主任医
11、师人 副主任护师人A51310肛肠科 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人A51311针灸科 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人A51312老年病科 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人A51313康复科 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人A51314急诊科 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人 A51315ICU 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人 A51316感染性疾病科 主任医师人 副主任医师人 副主任护师人 A51317病理科 主任医师人 副主任医师人 主治医师人高级技师人 主管技师人 A51318检验科 主任检验师人 副主任检验师人 主管检验师人 高级技师人 主管技
12、师人 A51319药剂科 主任药师人 副主任药师人 主管药师人A51320麻醉科 主任医师人 副主任医师人 主治医师人副主任护师人 主管护师人A51321影像科 主任医师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护师人 A51322输血科 主任检验师人 副主任检验师人 主管检验师人 高级技师 人 主管技师人 A61主要大型医疗设备： -。A7经济情况A71年总收入 万元A711业务收入万元A7111医疗收入万元A7112药品收入万元，占总收入%其中中药饮片万元 占 、中成药万元占 、院内制剂万元占 A7113住院收入 万元A71131医疗收入万元A71132药品收入万元其中中药饮片万元 占 、中成
13、药万元占 、院内制剂万元占 A71133平均每床日费用元/床日A7114门（急）诊收入 万元A71141门（急）诊医疗收入万元A71142门（急）诊药品收入万元其中中药饮片万元 占 、中成药万元占 、院内制剂万元占 A71143平均每门（急）诊人次费用元/人次A712上级补助收入万元A713财政补助收入万元A7131经常性拨款 万元A7132专项拨款 万元A713其它收入万元A72年总支出 万元A721工资支出万元A722医疗支出万元A722药品支出万元A723医疗设备购置费万元A724基建、房屋修善费万元A725其他支出万元A73固定资产总额 万元A731房屋建筑万元A732医疗设备万元A7
14、33其他万元B 主 要 统 计 资 料B1工作绩效B11实际开放床位使用率 %B12 病床周转次数次/年；B13出院病人平均住院日天B14 入出院诊断合格率%；B15门诊中医治疗率%；B16住院中医治疗率%；B17处方书写合格率%；B18甲级病案率%；B19已经形成中医（中西医结合）诊疗技术规范的优势病种数个； B110 手术前后诊断合格率%；B111临床主要诊断、病理诊断符合率%；B112医院感染率 %B113 医院感染漏报率 %；B114无菌手术切口甲级愈合率 %；B115无菌手术切口感染率 %；B116麻醉死亡率%；B117危重患者护理合格率90%；B118 药品收入占总收入比例%；B119CT检查阳性率%；B120大型X光机检查阳性率%；B121法定报告传染病报告率%；B2 科研课题：（统计三年）B21科研课题B211省、部级 项B212厅、市级 项B22科研成果B221省、部级三等奖以上 项B222厅、市级三等奖以上项B3学术论文B31发表学术论文 篇B311全国性刊物发表篇B312地方性刊物发表篇B4医院满意度B41患者对医院服务的满意度 、对院务公开的满意度B42职工对医院领导班子满意度、对院务公开的满意度医院申报意见（盖章）年 月 日县（市）卫生行政部门意见（盖章）年 月 日市卫生行政部门意见（盖章）年 月 日
