1、,疑难病例讨论,讨论问题1,患者白细胞低，用环磷酰胺，如何预防感染？,护理措施,环境和病人两方面进行干预：一、环境方面：1、安排患者住简易消毒病房,室内用空气消毒机进行空气消毒，消毒液擦拭家具，地面，物表，有条件者住层流病房，入住时全身擦洗、更衣。2、各种物品、环境保持干燥，室温、湿度适宜，抑制细菌生长。,护理措施,3、限制探视，有上呼吸道感染者不得探视。探视者必需先洗手、快速手消毒，穿隔离衣、戴口罩、帽子、穿鞋套后方可进入。4、医护人员有上呼吸道感染的禁止护理该病人。,护理措施,二、病人方面：保持患者口腔、鼻腔、外耳道、皮肤、肛周及外阴部位清洁。,护理措施,1、皮肤：（1）清洁皮肤：皮肤上的
2、细菌往往与个人卫生情况而有所差异。用煮沸温水擦拭皮肤尤其注意颈部，腋窝、乳房下方、会阴部、肛周、臀部等容易隐藏细菌部位，注意保暖，避免受凉。,护理措施,2、口腔：环磷酰胺可引起口腔炎，黏膜溃疡，进餐前后，睡前、晨起、用生理盐水、0.02%氯己定、碳酸氢钠交替漱口，用软毛刷清洁口腔防牙龈黏膜损伤、出血。检查口腔黏膜情况，及时处理溃疡。,护理措施,3、鼻腔、外耳道：用0.05%碘伏擦洗鼻腔、外耳道每天两次。,护理措施,4、肛周：睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液擦洗肛周，保持大便通畅，避免用力排便诱发肛裂导致感染。腹泻患者肛周予造口护理粉外敷，防皮肤破损引起肛周脓肿。,5、外阴：患者尿失禁，保持
3、皮肤清洁干燥，勤换内裤，每天予0.05%碘伏消毒外阴tid。,护理措施,6、医疗操作：医务人员严格执行手卫生及消毒隔离制度，严格执行无菌技术操作，尽量避免侵入性操作,防止外源性感染。行各种穿刺后常规皮肤消毒，针眼处以无菌纱布覆盖。每月行空气培养，皮肤各部位细菌培养。,护理措施,7、临床观察：密切观察患者体温变化及局部感染征象，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激、肛周疼痛等，发现异常及时留取尿、大便、咽部、伤口分泌物进行细菌培养。监测血常规、血糖情况，高血糖是细菌良好的培养基。,。,护理措施,8、菌群移位：患者气管插管上呼吸机共6天，注意防菌群移位。病人因呕吐、胃液反流导致误吸，使消化道菌群移位到呼吸
4、道而感染，因此床头抬高大于30度，胃肠营养时气管插管气囊要充盈，注意检查腹部情况。,护理措施,9、营养：（1）加强营养进食高热量高蛋白高维生素饮食，食物要干净、新鲜、煮熟。（2）勿食生冷、不洁、硬、煎炸、带刺、含骨头粗糙食物及带壳的坚果，如甘蔗。,病历中评估内容有疑问？,预防感染重要的是消除病因，避免白细胞继续下降。病人入院时在查体方面未评估咽部、扁桃体、口腔、肛周皮肤情况，无血培养结果，病历未提供。,病历中评估内容有疑问？,应评估与白细胞减少的相关因素，如有无物理、化学因素接触史，血液病，结缔组织病，家族遗传病史，职业，最近有无装修房子等。,病历中评估内容有疑问？,既往史中病人因风湿性关节炎
5、一直口服正清风痛宁缓释片，病人有智力轻度障碍，服药是自己服还是家人指导？因此药的副作用可导致白细胞、血小板减少，病人有无自服药物过量而导致白细胞减少再诱发感染呢？,我们的护理工作一切从评估开始，不要被动的只依赖医生的病情记录，要认真的询问病史和查体。通过详细的护理评估找出护理问题，制定切实可行的护理措施。,讨论问题2,患者低蛋白血症，全身水肿，皮下有散在出血如何护理？注意哪些护理问题？,潜在的护理问题,P1有皮肤受损的危险P2有出血加重的危险,P1有皮肤受损的危险,护理措施：1、体位由于重力作用可加重水肿，增加剪切力，床头抬高不超过45度，四肢予软枕抬高，避免肢体碰撞或外伤，床四周置软枕。,2
6、、保持床单位平整、无异物，随时整理床单位。床铺不平整或气垫床过硬，在交替换气时会挤压皮肤引起水泡，水垫不可直接接触皮肤，因水垫边缘较硬会割伤皮肤。,3、勤剪指甲，勿抓痒，以免抓伤皮肤。避免肢体受压，不戴手表、手镯。,P2有皮下出血加重的危险,护理措施：1、各项护理操作动作要轻柔，静脉穿刺时避免用力拍打，揉擦病人肢体，止血带不宜过紧，时间不宜过长。2、擦浴用温水，勿热敷，勿用力擦洗皮肤，衣着应柔软，宽松。,3、尽量减少注射次数，可留一留置针用于抽血，穿刺后要延长按压时间15-30分钟，局部予加压包扎，如血透室用于动静脉造瘘拔针后的加压包扎带，注意观察血运情况。,4、测血压用手测血压计测，充气时间
7、较短，避免不必要的增加测血压次数，可通过心率、中心静脉压、尿量，评估血压情况。,5、刚穿刺完的肢体禁量血压，避免用力活动。穿刺时选好时机，不要在测血压前穿刺。,6、患者血小板最低17x10/L,病程中应注意观察出血部位有无新发出血，扩展或消退情况，整个住院过程只在7月12号描述血压袖带远端散在出血点。,讨论问题3,患者大小便失禁如何记录尿量？,1、病史未描述尿液流出量，性质，规律，习惯及使用尿垫情况，无法分析患者尿失禁的相关因素，未给护理计划提供依据。,2、病史中患者神志清，上机后用镇静剂，如为清醒病人可执行按时唤醒计划，让患者解小便，用接尿器接尿。昏迷患者用肛袋接尿。,讨论问题4,患者5年前有一氧化碳中毒，有后遗症，思维有轻度混乱，总觉得家人照顾不够，缺乏安全感，在沟通方面有什么技巧及方法？,病史汇报资料缺乏,病史汇报资料缺乏：患者已婚？未婚？22岁有人流史，平日与谁一起生活，照顾方式？,护理措施,1、分析患者抱怨的原因，耐心倾听了解思想动态，做出理解性反应，与病人共同分析，取得信任。2、保证优质睡眠，睡前不沟通，不看刺激节目。3、参加集体活动，家人支持。,感谢聆听！,
