1、新技术新项目申请表审批表及年季度工作报告表附件1泰安市中医二院新技术、新项目准入申报表项目名称 腹腔镜阑尾、胆囊切除术起止时间 年 月 年 月负责人姓名 李旭涛性别 男民族 汉族出生年月 1970年6月职务 副主任职称 主治医师最高学历 硕士研究生电话学科专长 外科新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作李旭涛外科男主治医师硕士研究生孙士海外科男主治医师大学本科王永刚外科男主治医师大学本科新技术分类、（自评）一类 二类三类三级医院技术标准一般项目必备 可选重点项目必备 可选科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：我国的现代腹腔镜
2、外科始于1991年。1991年1月2829日香港中文大学的钟尚志在广州医学院第一附属医院举办的首期腹腔镜手术培训班上演示了腹腔镜胆囊切除术。三周后的2月19日，云南曲靖地区医院荀祖武院长独立实施了大陆首例腹腔镜胆囊切除术。同年，在北京、广州、昆明、上海等地十余家医院相继开展了这项新手术。1993年卫生部医政司在美籍华人欧朝士的建议下先在广州、长春、烟台、黄山、海口、成都等10个大中城市举办了10期腹腔镜技术临床应用培训班，接着筹建国家级腹腔镜技术培训中心并于1994年12月9日成立了卫生部医政司内镜外科培训交流中心。十余年来，腹腔镜手术在我国由于经济发展不均衡、病人分布因地域广差异大等因素而呈
3、现出南方火热、北方沉稳，东部仪器设备多、开展种类广。省内三级医院都应经开展腹腔镜手术，泰安市多家已经开展腹腔镜手术，泰安市中心医院、八十八医院，三级医院，泰安二级医院还没开展腹腔镜手术。临床应用意义、适应症和禁忌症： 腹腔镜外科作为微创外科领域的主导力量理当在观念上更新、技术上更强、坚持原则上更好。微创外科的微创理念不仅仅体现在看得见的切口微创化、看不见但可测得到的机体内环境（应激、免疫和代谢）受扰微创化，而且体现在既看不见也测不到的心理、精神方面的微创化。腹腔镜适应证与禁忌证适应证： 有腹腔镜手术指征，而心肺功能欠佳不能耐受气腹的手术，如:胆囊切除、肝囊肿开窗引流、选择性迷走神经切断等一些已
4、经成熟、定型而又不能在气腹下实施的腹腔镜手术； 本需在腹壁造口或为取标本需扩口的腹腔镜手术，如:腹会阴联合直肠切除术，胆囊、空肠、结肠造瘘术；胃、肠切除术、脾切除术等；操作难度较大、缝合打结较多、需减低术中费用的手助腹腔镜手术，如:胃大部切除术、食管裂孔疝修补和胃底折叠术、肝段切除等。禁忌证：全身情况差，不能耐受全身麻醉或硬膜外麻醉者；有重度出血倾向者；腹腔内严重感染者； 极度病态肥胖或腹肌发达者； 病变复杂达不到安全有效手术目的者。社会效益、经济效益预测： 腹腔镜手术是微创手术，将手术创伤减少到最小，减少并发症，缩短住院时间，降低药品使用量，控制医疗费用，同时发现腹部其他疾病，推动医院整体提
5、高，并培养和锻炼后备人才。经济效益手术费增加500元，每年100例，腹腔镜设备大约20万元，预计4年收回成本。提高手术含金量，还可以吸引更多的病人，为医院创造经济效益。新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：普通外科1胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌症2继发性胆总管结石(无嵌顿、数目较少)3单纯性肝囊肿(直径大于5公分，位于肝脏边缘)4怀疑慢性阑尾炎需与其它疾病鉴别的慢性右下腹痛5复发、双侧腹股沟疝或伴发精索静脉曲张6空腹的胃肠穿孔7胃肠憩室、肿瘤8结直肠癌、直肠脱垂9有脾切除指征的脾良性疾病或血液病10需要行肝段或肝叶切除的肝内胆管结石11靠近边缘、较为局限的肝脏肿瘤12较为局限的胰体尾部肿
6、瘤13只能行胆肠、胃肠吻合内引流的晚期胰头癌14胆总管囊肿15腹腔囊肿（肠系膜、大网膜等）16较为局限的后腹膜肿瘤17反流性食管炎、食管裂孔疝18贲门失弛缓症基本技术1造气腹技术(1)闭合式技术1）脐周切口、插入气腹针：用尖刀于脐上缘或脐下缘做一左右的纵切口或弧形切口。依次切开皮肤，用弯血管钳钝性分开皮下组织直至筋膜层并尽量靠近脐环中央暂时提起，两把巾钳呈八字形钩提起筋膜与皮肤。用拇、食指捏住Veress气腹针杆的中下部，以肌肉注射手持针筒的方式腕部用力捻转着插入气腹针，注意体会针尖穿刺腹壁筋膜与腹膜时的突破感和针芯弹入的震动感。2）测压管试验：气腹针尾安置一个拔除针芯的10ml注射器针筒，内
7、盛8-10ml的生理盐水，由器械护士装配好并关闭着阀门交给术者。针尖刺入腹壁后打开气腹针阀门，一旦针尖突破腹膜进入游离腹腔，测压管内的液柱即会自然下降，从而为针尖突破腹膜提供客观依据。3）抽吸、注水试验：将液面正在下降的针筒取下，安装上注射器芯，重新连接在气腹针尾。首先抽吸未见血液或肠内容物确认未误入腹内血管或肠腔，然后轻松注入剩余的5ml左右的生理盐水。若很易于注入且不能抽回，说明气腹针尖位于游离腹腔内，注入的生理盐水迅速散布于肠间隙而难以抽出；若较难注入且易于抽回，则提示气腹针很可能误入腹膜前间隙或腹腔内由于粘连构成的狭小腔隙。此时，多需重新穿刺、更换穿刺部位至双侧肋缘下和髂窝或改用开放式
8、腹腔镜技术置入穿刺套管后直接造气腹。一旦误穿进入腹内脏器，不应拔出气腹针以免为寻找受伤部位造成困难。万一误入腹内大血管，应立即中转开腹止血。对气腹机有腹内压显示者，可进一步选用以下4个试验：A负压试验：气腹针与全自动气腹机连接后，首先显示的腹内压应为低度负压(-2左右)且随着提升腹壁可使负压有所增加。B初期充气压试验：以1升/分钟的注气率充气初期，腹内压不应超过8mmHg。若短期内腹内压骤升并停止充气，应考虑气腹针尖位置不当。C容量试验：一般成人腹内压达到10-12mmHg约需3升左右的气体。如果腹内压已达到此值而用气量不足1升，则提示气腹针有可能误入腹膜外间隙或肠腔，此时可导致前腹壁不对称地
9、膨隆。D改良探针试验：对有腹部手术史怀疑脐周有腹内脏器粘连的病人，在充气过程中利用气腹针尖的侧孔作环绕脐周的探测。若侧孔被粘连的脏器或粘连带所堵，气腹机上的腹内压显示即会突然升高，再根据体外剩余气腹针的长度推测出粘连与脐部的距离。如此探测一周即可初步了解脐周粘连的范围和方向，为首枚穿刺套管的安全置入作好准备。在整个充气过程中还应观察腹部是否均匀对称地膨隆，肝浊音界是否逐渐消失，有无皮下气肿，病人生命体征特别是心律有无明显变化等。通过上述试验一旦确定气腹针正确地置入了游离腹腔并注入1升以上的气体后，可换成3-5升/分钟的中流量注气，以尽快完成造气腹，使腹内压达到设定的1215mmHg。(2)开放
10、式技术用于闭合式造气腹失败或高度怀疑脐周有腹内脏器粘连者。在脐周做一稍大的切口(2cm左右)，交替钳夹各层组织，逐层切开直至腹膜层。在筋膜层做一荷包，插入Hasson套管或在套管外用湿纱布缠成锥形的普通套管(不带穿刺锥芯)，收紧荷包系在套管上密封好，接上气腹机向腹腔充气，达到设定的腹内压后插入腹腔镜，依次探查全腹腔。2非气腹腹腔镜技术这是一种以机械方式提拉或拱升前腹壁替代气腹来建立手术野空间的技术。目前使用的非气腹装置(由腹壁提拉器和机械臂组成)主要有提拉类和拱升类两大类。(1)操作方法非气腹装置安装技术主要有直接置入法和低压气腹腹腔镜直视下置入法两种。1）直接置入法：提拉类腹壁提拉器一般需要
11、先在脐周直接做一2cm左右的切口，再在腹腔镜引导下放置到位，然后安装于机械臂上。也有在手术野上方的前腹壁皮下穿置2根弹性钢条，不进入游离腹腔，弓状拱起前腹壁后固定于床旁支架。然后在脐部切口置入套管和腹腔镜，腹腔镜直视下插入其余的穿刺套管和操作器械。2）直视置入法：先造68mmHg的低压气腹，插入10mm套管和腹腔镜，直视下引入2根弹性钢条，固定于床旁支架后先解除气腹，必要时临时辅以低压气腹。腹腔镜胆囊切除术适应证1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等）禁忌证1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎2）伴有重度肝硬变、门脉高
12、压症3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍4）伴有严重的腹腔内感染5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉6）早期和晚期妊娠7）高度怀疑的中晚期胆囊癌术前准备除开腹胆囊术的常规术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂(20%甘露醇250ml加1000ml水或蕃泻叶1020克冲饮)，旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹(1012mmHg)，并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置
13、于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。操作方法及程序1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1皮肤切口，Veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的1015mmHg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下5或10mm穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mm穿刺套管，引入5mm抓钳。2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电烧边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。3）解剖Calot三角：先用电钩分离胆囊颈部
14、前后叶的肝床系膜以松解Calot三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交界处施夹，以尽可能减少胆囊内结石或脱落之息肉被挤至胆管的机会。胆囊动脉如便于处理则先在其近端双重施夹或结扎一道后补施一夹，远端均靠近胆囊壁电凝离断。此后，胆囊颈向胆囊管衍变的“唯一管征”则清晰可辨。如胆囊管直径小于5mm，可在近端施夹两枚；如胆囊管炎性水肿或直径大于5mm，则宜先结扎再在其远侧施夹。在近、远端施夹或结扎的中远1/3处剪断胆囊管。4）分离胆囊床：认清层次后用电钩顺逆结合分离。分离过程中如发
15、生抓破或分破胆囊，则及时吸除外溢的胆囊内容物并处理破口，然后认真冲洗胆汁污染过的手术野以尽可能减少其污染范围和时间，散落结石应装袋取出。胆囊床常规进行普遍电凝处理。5）取出胆囊标本：将完整切除的胆囊标本直接或装入标本袋内，经脐部戳口取出。6）再次探查手术野：将10mm套管外缠绕一块湿纱布重新置入脐部戳口，恢复气腹，插入腹腔镜。充分冲洗手术野，仔细检查肝门及胆囊床有无活动出血或胆汁渗漏。必要时在胆囊窝与肝肾间隙放置腹腔引流。7）检查戳口、解除气腹：直视下确认诸戳口无活动出血后，缓慢解除气腹。1cm以上的戳口需缝合筋膜，用4-0可吸收缝线皮下缝合诸戳口，也可擦干戳口周围血迹及皮肤直接用输液贴或创可
16、贴拉合皮肤裂口。注意事项1）胆囊管增粗和/或水肿时的处理A 先用可吸收线或较粗的丝线结扎胆囊管近端，必要时予以缝扎；B 距近端结扎线23mm以远用稍细些的丝线结扎第二道，也可施夹处理。2）中转开腹指征A 术中发现患者病情复杂或出现意外损伤，超出术者安全有效的处理能力之时；B 术中仪器设备或器械出现故障之时。3）放置腹腔引流的指征 A 术中分破胆囊造成手术野污染者；B 胆囊周围粘连较重、分离面较广泛、或胆囊床分离较深者；C 伴发糖尿病、高血压、或凝血功能较差者。4）术后处理A 术后持续吸氧68小时，常规监测血压、脉搏，伴有心肺疾病者应采用心电监护仪监测生命体征和血氧饱和度；B 麻醉清醒后拔除胃管
17、、尿管，当日或次日下床活动并恢复流食或半流食；C 术后13天内如病人体温低于、日引流量少于20ml、无腹膜炎体征时可拔除腹腔引流管；D 可使用抗生素13天；E 胆管残余结石发生率约%，如术后发现即应首选ERCP明确诊断后行EST取石，也可开腹手术切开胆管取石。腹腔镜阑尾切除术手术指征1）怀疑阑尾炎的右下腹痛患者，特别是尚未生育的女性；2）病态肥胖的阑尾炎病人；3） 需行其它腹腔镜手术的慢性阑尾炎患者；4） 经常出差或要到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎患者；5） 诊断明确的急、慢性阑尾炎病人主动要求行腹腔镜手术者。术前准备同开腹手术。麻醉方法、病人体位、仪器设置与手术人员站位通常采用气管内插
18、管全身麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头低脚高的左倾位。监视器等仪器设备置于患者右膝水平，术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。手术方法1）脐部常规造气腹(设定压力1215mmHg)，插入套管与腹腔镜，探查全腹腔。2）直视下置入操作套管：在左、右下腹部及下腹正中线上可置入23个穿刺套管。3）顺结肠带找寻阑尾，如遇粘连，用电钩予以分离。4）牵引起阑尾，在其根部“开窗”，钛夹夹闭或体内、体外打结法结扎阑尾系膜及阑尾根部。阑尾残端用电灼法除粘膜。必要时放置腹腔引流。5）阑尾标本经10mm套管直接取出或装入标本袋后经脐部戳口取出。6）直视下拔除诸套管，确认各
19、戳口无活动出血后解除气腹。缝合1cm以上戳口的筋膜，创可贴拉合皮肤。术后处理1）术后持续吸氧68小时； 2）预防性给予抗生素13天；3）术后13天拔除腹腔引流管。 科室技术力量、人力配备和设施： 本项目申请人从事外科专业20年，并到泰安市中心医院进修学习腹腔镜，积累了大量的临床经验，熟练掌握腹腔镜适应症及手术技巧禁忌症。项目主要成员临床经验丰富，分别进行腹腔镜手术培训，实力雄厚。目前我院拥有腹腔镜系统一套，完全具备开展此项工作条件。新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：1、穿刺并发症：指腹腔镜气腹针或Trocar穿刺引起的机械性损伤。处理措施：腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理；大网膜或者脏
20、器损伤可电凝止血或者缝合止血；腹壁血管的损伤可压迫、缝合或者电凝，术后腹壁血肿可进行非手术治疗，必要时手术治疗。预防措施：掌握手术适应症，提高手术技术。2、气腹并发症：皮下气肿较常见，可表现为皮肤“捻发音”；气胸可表现为呼吸或者血氧的异常；气栓少见，常表现为体罚的呼吸循环严重异常或者衰竭。处理措施：皮下气肿可自行吸收，一般不需要特殊处理；气胸或者器栓应马上体质手术，输液，吸氧，必要时穿刺排气。3、出血处理措施：电凝治疗，缝合止血，必要时开腹止血。4、胃肠道损伤处理措施：术中发现的破裂，可进行腹腔镜下或者开腹修补术；术中高度怀疑肠道损伤者，应及时开腹探查。5、泌尿系损伤：包块膀胱或者输尿管的损伤
21、。处理措施：术中发现的膀胱输尿管损伤，应在腹腔镜下修补。科室讨论意见： 科主任签字： 年 月 日附件2泰安市中医二院新技术、新项目审批表申报科室： 外科 科主任签字： 年 月 日项目名称： 腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜阑尾切除术新技术、新项目准入申报表提交时间 年 月 日院伦理委员会意见 签字：年 月 日院学术委员会意见 签字： 年 月 日备注附件3泰安市中医二院新技术、新项目年(季)度工作报告表项目名称： 科室： 外科项目负责人： 李旭涛科主任签字：项目开展时间： 2010 年 1 月 - 2011 年 1 月开展病例：（共计 24 例） 病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价 冯成伦 男 急性
22、阑尾炎 治愈 王红 女 急性化脓性阑尾炎 治愈孙华 男 急性阑尾炎 治愈冷灿河 男 急性阑尾炎 治愈1023884 谭顺哲 男 胆囊结石 治愈 1023934 高兴功 男 胆囊结石 治愈1023485 吴俊 男 急性化脓性阑尾炎 治愈1023998 李国锋 男 急性阑尾炎 治愈1024414 马强 男 急性阑尾炎 治愈1024969 王珊珊 女 急性阑尾炎 治愈1025068 王文东 男 急性阑尾炎 治愈1025474 于风君 女 急性阑尾炎 治愈1025724 陈立 男 急性阑尾炎 治愈1025733 林继香 女 急性阑尾炎 治愈1025791 王曼丽 女 急性阑尾炎 治愈1025849 张
23、文娟 女 急性阑尾炎 治愈1025827 胡树花 女 急性阑尾炎 治愈1026019 娄风香 女 急性阑尾炎 治愈1026060 宋浩浩 男 急性阑尾炎 治愈1026103 张复美 女 急性阑尾炎 治愈1027363 吴殿芳 女 急性阑尾炎 治愈1029130 郭泗栋 男 急性阑尾炎 治愈1027235 王欣艳 女 急性阑尾炎盆腔炎 治愈1026080 赵媛 女 畸胎瘤 治愈科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）： 外科至2010年2月引进腹腔镜共开展手术24例，手术选择：1.急性阑尾炎，化脓性阑尾，2.胆囊结石，胆囊息肉
24、3.经手术证实符合手术诊断，全部治愈出院，因为阑尾粘连严重，中转开腹1例，术后痊愈出院。需说明的其它问题：腹腔镜设备需要增加录像功能。医院职能部门评价及后续要求： （字数不限，不够可附页）1100290尼法英腹腔镜胆囊切除术1104723郭培香腹腔镜胆囊切除术1101154周广银腹腔镜胆囊切除术1100557展道芹腹腔镜阑尾切除术1104702别华芬腹腔镜阑尾切除术1104989张军腹腔镜阑尾切除术1100418赵富祥腹腔镜阑尾切除术1100647裴晶晶腹腔镜阑尾切除术1103388刘欢腹腔镜阑尾切除术1101102时亨芳腹腔镜阑尾切除术1101699盛维彬腹腔镜阑尾切除术1101760尹鹏腹
25、腔镜阑尾切除术1101783国立珍腹腔镜阑尾切除术1102092金德彪腹腔镜阑尾切除术1102988刘方国腹腔镜阑尾切除术1100649程继平腹腔镜阑尾切除术1100982卜凡美腹腔镜探查术1106462王曾国腹腔镜胆囊切除术1105496孙兆芹腹腔镜胆囊切除术1107060陈勇腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜阑尾切除术1106131田继昌腹腔镜阑尾切除术1107253闫孟姣腹腔镜阑尾切除术1107474郭丹腹腔镜阑尾切除术唐磊腹腔镜阑尾切除术1108828张圣梅腹腔镜阑尾切除术1107491李纪禹腹腔镜阑尾切除术1107629姚继浩腹腔镜阑尾切除术1107839于胜利腹腔镜阑尾切除术1108200刘宁腹腔镜阑尾切除术1108769佟庆丽腹腔镜阑尾切除术1107344石培元腹腔镜探查+开腹阑尾切除术1108096娄庆富腹腔镜探查+开腹引流术2020年手术
