1、埃博拉出血热临床诊治及医院感染防护埃博拉出血热临床诊治及医院感染防护李兴旺 首都医科大学附属北京地坛医院感染中心(一)概述 埃博拉出血热（Ebola Hemorrhagic Fever,EHF）是由埃博拉病毒（Ebolavirus）引起的一种急性出血性传染病。 WHO 近期命名为埃博拉病毒病（Ebola virus disease,EVD）。 人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排泄物等而感染，临床表现主要为突起发热、出血和多脏器损害。 埃博拉出血热病死率高，可达50%-90%。(二)埃博拉出血热流行 1976年6月-9月间，苏丹：284个埃博拉病毒感染者，117人死亡。 同年9月-1
2、0月间，扎伊尔：318个病例，280人死亡。 1995年，刚果：315人感染，244人死亡。 现主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂等非洲国家流行。 目前已知的毒性最强病毒性疾病，病死率高达50-90%。已报道有1323人感染，729人死亡。(三)病原学 埃博拉病毒属丝状病毒科，单股负链RNA。长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。病毒粒长度平均1000nm，直径约100nm。 基因组18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。 分为扎伊尔型（EBOV）、苏丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和莱斯顿型（RESTV）
3、。除莱斯顿型对人不致病外，其余四种亚型感染后均可导致人发病。 对热有中度抵抗力，在室温及4存放1个月后，感染性无明显变化。60灭活病毒需要1小时。 对紫外线、Y射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。(四) 流行病学（1）传染源和宿主动物1)感染埃博拉病毒的人和非人灵长类可为本病传染源。2)发热期及疾病晚期、包括死亡后的尸体都可以传播病毒。3)自然储存宿主为狐蝠科的果蝠，尤其是锤头果蝠、但其在自然界的自然循环方式尚不清楚。4)已知黑猩猩可以作为首发病例的传染源。（2）流行病学传播途径1) 接触传播为最主要的途径。病人和动物的体液、呕吐物、分泌物、排泄物均具有高度的传染性，可以通过接触病人
4、的各种体液、器官及其污染物而感染。2) 医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素。3) 患者的精液中可分离到病毒，故存在性传播的可能性。4) 有动物实验表明，埃博拉病毒可通过气溶胶传播。（3）高危人群出现疫情时，感染风险较高的人员为:-医务人员。-与病人有密切接触的家庭成员或其他人。-在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员。-在雨林地区接触了森林中死亡动物的人。目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性。(五)发病机制病毒进入机体后，可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞核其他单核吞噬系统（MPS）的细胞。病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。感染
5、的MPS细胞同时被激活，释放大量的细胞因子。增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，最终导致DIC。(六)病理改变1.主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器出血，多器官可见到灶性坏死，以肝脏、淋巴组织最为严重。2.肝细胞点、灶样坏死是本病的典型特点，可见小包涵体和凋亡小体。(七)临床表现1、潜伏期2-21天，一般为5-12天。2、早期-急性起病，高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌痛、咽痛、结膜充血。-随后可出现恶心、呕吐、腹痛、粘液便或血便、皮疹等表现。3、急期-不同程度的出血。-结膜、皮肤、鼻、口腔、胃肠道、阴道出血或咯血、血尿等，可出
6、现低血压、休克等。 -神智改变，如嗜睡、谵妄等。-并发心肌炎、肺炎和其它多脏器受损。-90%的死亡患者在发病后12天内死于出血、多脏器功能衰竭等。(八)实验室检查1、一般检查-血常规：早期血细胞减少，第7病日后上升，并出现异型淋巴细胞，血小板可减少。-尿常规：早期可有蛋白尿。-生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。2、血清学检查-急性起病，高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌痛、咽痛、结膜充血。-随后可出现恶心、呕吐、腹痛、粘液便或血便、皮疹等表现。3、急期-特异性lgM抗体：可采用lgM捕捉ELISA法。-特异性lgG抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法。3、病原学检查-病毒抗原：
7、由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。-核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。发病后3-10天可检测到。疑似病例，即应采集标本，如病程在3天之内，则3天后应再次采集以助诊断。-病毒分离：采集发病一周内患者血清标本，用Vero细胞进行病毒分离。(九)诊断1、病例诊断疑似病例-具有上述流行病学史（尤其是在21天内接触过病人血液、体液、分泌物，排泄物等）和临床表现（发热伴一项以上的出血：血便、牙龈出血、皮肤出血或肉眼血尿，WHO：T38.6，伴严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛，或不明原因出血，US-CDC）。-具有上述流行病学史（尤其是在21天内接触过
8、病人血液、体液、分泌物，排泄物等）和临床表现（发热伴一项以上的出血：血便、牙龈出血、皮肤出血或肉眼血尿，WHO：T38.6，伴严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛，或不明原因出血，US-CDC）。确诊病例-疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检测阳性者。2、鉴别诊断早期症状不典型，诊断困难。要注重流行病学史。做埃博拉病毒病可能诊断前应当排除的其它疾病。-病毒性出血热：马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等-伤寒-恶性疟疾-其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。(十)治疗1、治疗原则（无特效治疗措施）-对症和支持治疗-注意水、电解质平衡，预防和防控
9、出血。-治疗肾、肝功能衰竭和出血、DIC等并发症。-控制继发感染。2、治疗(1)一般支持对症治疗-隔离患者。卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。-病原学治疗。-抗病毒治疗尚无定论。(2)补液治疗-充分补液，维持水电解质和酸碱平衡，使用平衡盐液，维持有效血容量，加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。(3)治疗出血-止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。(4)保肝抗炎-可应用甘草酸制剂。(5)肾功能衰竭-及时血液透析等。(6)控制感染-及时发现继发感染，根据细菌培养和药敏结果应用抗生素。(十一)病例和接触者管理一旦发现可疑或确诊病例，应采取严格 的隔
10、离措施，收住在带有卫生间的独立病 房（有条件应收治在负压病房）。1、病例管理密切接触者-患者发病后可能接触其血液、分泌物、 排泄物等的人员，如陪护、救治、转运患 者及尸体处理等人员。-医学观察：自最后一次暴露之日起进行21天。一旦出现发热、乏力、咽痛等相关临床症 状时，要立即进行隔离。并采集标本进行相应检测。2、医院感染控制(1)加强个人防护-在标准防护的基础上，要做好接触防护 和呼吸道防护。-进出病房时，应穿戴隔离衣、无菌手套 、护目镜或面罩、口罩。-环境内有血液或其他体液、呕吐物、排 泄物暴露：双层手套、一次性鞋套、腿部 遮盖物。-可能产生气溶胶的操作：上述基础上， 口罩级别至少是N95级
11、，或正压防护服。 -除非已经恰当消毒，否则个人防护装备 不应重复使用。-应在诊疗护理每一例疑似病例后都更换 手套。(2)标本采集防护-全面部防护或护目镜、面罩覆盖口鼻， 佩戴手套，穿防液体喷溅及液体渗透的防 护服。-标本应放置在符合国际民航组织规定的A 类UN2814包装运输标准材料中转运。-不可使用气动传输系统转运任何疑似和 确诊患者的标本。(3)实验室防护-常规临床检查项目：使用II级或III级生 物安全柜。-全面部防护或护目镜、面罩覆盖口鼻， 佩戴手套，穿防液体喷溅及液体渗透的防 护服。(4)对病人的分泌物、排泄物及其污染物 品严格消毒-可采用化学方法处理：具有传染性的医 疗污物（污染的针头、注射器等）可用焚 烧或高压蒸汽消毒处理。(5)尸体处理-应尽量减少搬运和转运，消毒后用密封防漏物品包裹，及时焚烧或按相关规定处理。-需做尸解时，按传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定执行。(6)皮肤防护皮肤暴露：立即用0.5%碘伏等消毒剂处理，然后使用清水或肥皂水彻底清洗。粘膜暴露：应用大量清水或洗眼液冲洗。进行暴露后处理。发生未保护下的暴露，未出现症状者-医疗评估。-每日2次体温检测至21天。
