1、脑外伤翻译脑外伤Part1提纲 流行病学 临床评定量表 损伤的类型 严重脑外伤 损伤的病理生理学 预后 脑外伤后遗症 流行病学 在1-44岁，外伤是导致死亡的主要原因之一，并且超过一半的死亡是由于脑部外伤。 高峰年龄在15-18到25岁 第二个高峰：年龄65-75（由于摔倒） 男女比例：2.5:1 机动车事故是脑外伤最常见的原因（约50） 跌倒：占脑外伤25% 攻击与暴力行为：占15% 运动和娱乐：占10% 在血液里检测到86%的酒精含量的脑外伤患者脑部损伤的类型 损伤机制：A颅脑损伤产钳扭曲 B 大脑枪伤 C 摔倒（也包括车祸） D 打击的下巴，各种打击 E 高处坠落的物体志颅脑损伤 类型：
2、开放性头部外伤：有颅骨骨折 发生于有物体穿过颅脑或颅脑破损 尖锐的物品导致直接的细胞和血管损伤 穿透性脑损伤：贯穿作用 尖锐的物品导致直接的细胞和血管损伤 脸部及颈部的损伤可以致使颅脑损伤通过损害血液供应到脑 赤字焦点对应于被子弹/片断引起病变位置 那些因枪伤至脑伤的开始不省人事的患者的死亡率为88%是闭锁性头部外伤的两倍多 闭锁性头部外伤：无颅骨骨折 封闭性头部损伤 过程 加速减速损伤 扭转损伤加速度-减速创伤最常见的结果是封闭性头部损伤这经常发生的头部被突然加速然后又被突然停止的瞬间，比如在一场车祸里，会引起大脑的两个区域的分离，以及焦点的功能障碍（损伤）ps: focal lesions
3、 焦点的功能障碍豁损伤突然向前地加速（动作）使头部被甩向后部；然后头部又被甩向前在这时这竖直的冲击力量被吸收。（竖直的冲击）加速度-减速创伤大脑被直接冲击的那一部分和对侧被冲击的那一部分将遭受瘀伤（青肿）由于颅骨内部大脑的振荡I、这会引起对大脑被冲击部位的损伤，叫焦点性损伤（集中性损伤），或者引起大脑大面积的损伤，比如说aiffuse 创伤加速-减速创伤、也被叫做冲性-对冲性损伤冲性损伤作用力同侧的脑组织损伤对冲性损伤作用力对侧的脑组织损伤冲性和对冲性损伤旋转性创伤扭转损伤引起层层的脑组织滑过彼此，引起神经纤维之间精细连接的脱落这类型的损伤毁坏神经中枢多过（或者是而不是）灰质。. 这影响到一个
4、宽泛的系列的大脑的功能，所以这里应该被考虑为散乱的损伤的一个类型。MVA和运动损伤病理生理学 主要的损伤发生在冲击的瞬间。损伤的直接结果加速，减速，转动的力，以及深入（穿出，进入）某种物体的动作会引起组织的损伤，像挤压型的吗，拉紧型的，脱落型的或者是混合型的。二次的发生在初次损伤后（大多数是在损伤后的12到24小时之间，但也有可能发生在5到10天的时候。随着严重的头部损伤，很多的症状同时发生增加了对能量的需求，引起对大脑的二次损伤。作为一种损伤类型的结果。或许是可预防发生的。病理生理学原发性损害脑弥漫性轴索损伤或剪切损伤穿透物体二次损伤增加颅内压脑缺氧或缺血颅内出血电解质的不平衡和酸基的不平衡
5、感染从撕裂的创口而来压迫或结疤导致癫痫的发生 主要的：伤害焦点1. 伤害被定位在大脑中头骨受影响的位置下。2. 损害可能以血肿、水肿、挫伤的形式，或者裂伤，或者以上四种结合的形式出现。3. 常见部位：颞叶前下位的突出部和额前叶。 主要的：弥漫性轴突损伤1. 弥漫性轴突损伤（DAI）是以广泛的传播被剪断和受损的轴突收缩为特点。2. 轴突改变可导致它们的体细胞分离。3. DAI只在创伤性脑损伤（TBI）中可见。4. 负责初始知觉损伤的见于急性TBI。 弥漫性轴突损伤1. 由于加速或减速和高速影响相联系的转动力量。2. 通常涉及皮层的白质，胼胝体，基底神经节，脑干，小脑。一个17岁的男孩在一次车祸中
6、患了严重的创伤性脑损伤。在其左侧前部皮质下的白质内有一个小的出血剪断损伤。在更低的水平，SWI显示了其它的出血断开点在左侧前部的白质中，右侧皮质区和左侧胼胝体。 主要的：穿透物1. 高速率的穿透物，如子弹，可导致附加的损伤，由于受远处振动波的影响。2. 其它的物品，如棍棒和锐利的玩具导致低速率伤害，它们直接损伤所接触的组织。 其次：颅内压增高1. 正常值：415mmHg2. 可能导致ICP的因素：大脑肿胀，反常的大脑液体动力，血肿（硬膜外的，皮质的，大脑内的）等等。3. ICP增高与发病率增高的联系。4. 严重的ICP高压可能导致脑疝的形成。 脑疝的形成一个脑疝的形成，通常是当脑组织，脑脊液和
7、脑血管在它们正常的位置中被移动或被挤压离开。 脑疝：颞叶沟回疝1. 位置：小脑幕切迹2. 原因：肿块在颞叶或中颅窝 脑疝：中央疝1. 也叫做小脑幕裂孔疝。2. 位置：小脑幕切迹，中脑。3. 原因：肿块在额叶，顶叶或枕叶； 颞叶沟回疝的连续。 脑疝：扁桃体疝1. 也叫做枕骨大孔疝。2. 位置：枕骨大孔，髓质。3. 原因：肿块在后颅窝；颞叶沟回或小脑幕裂孔疝的连续。 其次：缺氧缺血性脑损伤1 缺氧缺血性脑损伤（HII）2 由缺氧性血液进入脑组织所致。3 伴随认知功能较差，降低预期结果。 其次：颅内出血1. 颅内出血（ICH）2. 导致氧过少并且增加压力和大脑组织变形。3. 大脑代谢产物来自损伤的细
8、胞和利用过的血液。4. 细胞死亡发生在由于缺血，水肿，坏死和血液对神经组织的毒性作用造成的损伤后数分钟内。 其次：电解质紊乱和酸碱度1. 继发性细胞死亡发生在坏死或凋亡时。2. 坏死：肿胀和细胞膜破裂。3. 凋亡：通过破坏细胞内的DNA变化。4. 细胞死亡可以发生在损伤后数天，数周或数月内。继发的：开放性伤口的感染脑组织的感染可能会导致肿大和细胞死亡。继发的：癫痫发作是由于压力或瘢痕形成大约5-10%有外伤性脑损伤的人会经历初发癫痫发作。癫痫发作最常见是在受伤后立即发作和受伤后6个月到2年之间。癫痫发作的危险的增高是由于受伤严重程度的增高，压迫性颅骨骨折，颅内血肿和深度创伤。由于高氧和葡萄糖的
9、需求，癫痫发作能造成另外的损伤。外伤性损伤的后遗症神经肌肉的认知的意识的改变行为的沟通视觉感知发育异常物理疗法主要与神经肌肉功能有关认知和行为的改变与在长跑中外伤性脑损伤通常是最容易造成人残疾紧密联系在一起。神经肌肉的异常紧张去皮层僵直 上肢屈曲，下肢伸展 病损在中脑的上丘或以上 由于损伤了一束或更多皮质脊髓束神经肌肉的异常紧张去大脑僵直上下肢都伸展损伤位于前庭神经核和上丘之间的脑干神经肌肉的感觉的损伤浅触觉，疼痛，深压，温度，本体感觉运动功能（运动控制和学习）的损伤 高度可变的 单胶轻瘫，偏瘫，四肢轻瘫（四肢瘫痪），异常反射，协调损伤，时间和程序化的运动认知的损害记忆的丧失记忆力减退可以是退
10、行性的或是进行性的健忘症创伤后健忘症描述的是受伤时到病人又记起正在进活动时的这段时间。没有携带的信息运动再学习的困难陈述性记忆的缺乏，但可能有程序记忆认知障碍改变方向：人，地点，时间注意力减弱：1 外伤性脑损伤病人可能会表现出功能亢进，冲动和注意力范围的缩小2 外伤性脑损伤的病人可能会容易分心视力和意识减弱 尤其是有问题的病人有着相当好的身体技能但是仍需要一些机体的帮助。认知障碍解决或解释损伤问题持续动作脑功能的损伤1 允许个人用有导向的行为来成功的提高和实行有目的的目标2 脑功能指的是4项凑在一起的能力：意志力，计划能力，有目的的行动，有效的完成意识的改变改变意识灵敏性的水平 它的发生与动作
11、加速减速类型的伤害是一致的，也可能发生在一些焦点上的伤害昏迷植物状态最小的意识状态昏迷大脑功能的完全麻痹，毫无反应的状态Jennet和Teasdale：昏迷被定义为不受指挥，不发出声，不张开眼睛格拉斯哥昏迷评分得8分或更少不能自主的张开眼睛，不能回应有力的有感觉的刺激通常最多持续几周，2到4周内，几乎所有在昏迷中的病人都开始苏醒植物状态植物状态 有明显的醒着的特征，无明显降低脑皮质反应功能。 病人未睁眼时意识水平降低，在睡和醒之间交替，但是没有能力遵从命令和说话。永久的植物状态1 外伤性脑损伤超过一年和缺氧的脑损伤超过3个月2 没有意义的运动和意识功能，完全缺乏自我意识和环境意识。最小意识状态
12、变成严重的最小意识，但有明确的明显的自我意识和环境意识。认知介导的行为发生不一致，但是是可再生的或可维持的将它从当前植物状态的反射行为中分辨区别出来。意识的改变昏睡 通常是没有反应的状态。但是病人可以暂时的被有活力的反复的刺激所激发。麻木 病人处于很深的昏睡中，当被激发，表现出警觉的减弱，对环境漠不关心，对刺激反应慢的一种状态。意识的改变诳语 通常是在严重脑损伤后，从无意识恢复过程中被观察到失去判断力，害怕，曲解感觉的刺激。病人频繁的高声叫，猛力摇动，有攻击性“意识的晦暗”:一种安静的混乱状态，错误的记忆，对刺激反应慢行为障碍 临床上常见的最持久的社交致残性损伤是行为紊乱。 无约束，任性，物理
13、和口头上的攻击，冷漠，缺乏关注，性行为障碍，易怒，以自我为中心。 咨询神经心理学家。 沟通障碍 接受失语症 表达失语症 构音障碍 听觉障碍 阅读理解能力障碍 书面表达障碍 语言利用能力障碍 视觉障碍 颅神经损害或枕叶损害可以引起视觉障碍。 视觉障碍：偏盲，皮质性眼盲（少）。 感觉障碍：空间忽视，失用，空间关系综合症，中，左右偏视缺损等。 空间关系综合症：一个兴奋丛的缺损是在觉察自我与两个或两个以上的物体的关系的共同点。 中部偏视，形式偏视等。 视觉障碍 Somatoagnosia 缺乏身体结构意识和与自己或别人身体部位的关系。 显性顶叶病变。 右-左偏视缺损 无法识别自己身体的左右两侧的东西或
14、是测试人员。 除顶叶的其他大脑半球病变。 吞咽障碍 吞咽困难 可能是由于颅神经损伤，运动控制障碍，运用不能症，姿势控制障碍。 语言表达病理学家。 临床评定量表 格拉斯哥昏迷评分（GCS） 加尔维斯顿定位和健忘症的测试（GOAT） 认知功能水平的影响（LOCF） 格斯拉哥预后评定量表（GOS） 伤残评定量表（DRS） 独立功能测试（FIM） 格拉斯哥昏迷评分（GCS） 由Jennett和Teasdal开发。 广泛使用于意识水平的测试。 GCS评分由三类反应得到：运动，言语反应，睁眼。 GCS评分8：重度脑损伤 9GCS12：中度脑损伤 13GCS15：轻度脑损伤 动作分数睁眼自发睁眼4语言吩咐睁
15、眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1运动按吩咐运动6对疼痛刺激定位反应5对疼痛刺激屈曲反应4异常屈曲3异常伸展2无反应1语言反应正常交谈5言语错乱4只能说出（不适当）单词3只能发音2无发音1 加尔维斯顿定位和健忘症的测试（GOAT） 伤后失忆期的测量 时间是一种PTA在临床上预后的有效预测因子。 PTA得分低于75：伤后失忆期 PTA得分76-100：正常期 PTA得分66-75：边缘状态 PTA得分低于66：障碍期 你叫什么名字？你在哪里出生？你住在哪里？你现在在哪个城市？你现在在哪个医院?你是什么时候进的这家医院？你是怎么到得这儿?在损伤后你能够记起的第一件事是什么？你能够详细地描述在损伤后你能回忆
16、起的第一件事吗？你能够描述在事故发生前得最后一件事吗？你能详细描述在受伤前你可以很清楚地回忆起的第一个件事吗？现在是什么时间？今天是星期几？今天是这个月的几号？现在是几月份？现在是什么年份？ 认知功能水平的影响（LOCF） 用于个体认知行为和脑外伤恢复期的检查。 运用广泛 有八类 未提及具体的，但是对一般认知行为和治疗有用。 LOCF(一) 无反应(二) 一般化的反应(三) 局部的反应(四) 困惑-焦躁激动反应期(五) 困惑-不适当反应期(六) 困惑-适当反应期(七) 自动-适当反应期(八) 有目的-适当反应期 LOCF 第一级：无反应 病患对刺激没有反应 第二级：一般化反应 病患对所有的刺激
17、都会产生全身性反应，而且对不同的刺激其反应都相同。 对于刺激的反应，常有无特殊目的的反应；对于相同的刺激，有时有反应，有时无反应；此外，对于刺激的反应，常伴随有呼吸、心跳和血压等生理改变的反应。 第三级：局部反应 对痛的刺激有局部的反应 病患对不同的刺激，会产生不同的反应，即对特定的刺激会有特定的反应，但是当刺激消除后病患又会回复平静。 病患对身体会有模糊的感觉，回去拉令他不舒服的鼻胃管、导管或出现抵抗束缚的表现。第四级（level IV）：困惑-焦躁激动反应期（Confused-agitated）处于此级的病患容易产生兴奋并且亦有精神混乱的情形。对答的反应不适当且注意力不集中。没有较多的协助
18、则无法完成穿衣、吃饭等自我照顾。做事没有计划性和目的性。可能会有攻击性的行为及发出尖叫声等。 第五级（level V）；困惑-不适当反应期（Confused-inappropriate）处于此级的病患对于简单一致的口令可以反应适当，亦即此级病患可以针对简单命令做出正确的动作，例如握紧我的手。此级病患在治疗室进行治疗的过程，常常表现出困惑且注意力不集中的情形，亦即容易分心而无法集中注意力。记忆力严重受创无法学习新的事物，在他人从旁的协助下，可以完成日常生活自我照顾。第六级（level VI):困惑-适应反应期（Confused-appropriate）行为较有目标，亦即可表现出有目的的行为，但是
19、仍需依赖外来的刺激或他人给予指导。对于鼻胃管等不愉快的刺激，可以加以忍受。病患不再乱走动，而且会注意到不了解的事物。第七级（level VII)：自动-适当反应期（Automatic-appropriate）可以自主的完成生活常规，但较缺乏判断力（与受伤前比较），亦即判断和解决事情的能力不好。主要动作障碍为站立与步行的能力稍差，但在特定环境下有自理的能力。针对从未接触过得事物，可以进行学习，但学习速度较慢、效率低。第八级（level VIII);有目的-适当反应期（Purposeful-appropriate）病患有回想并整合已发生的事件的能力，且能够意识并对周围环境作出反应。病患表现出具有不
20、断学习新事物的能力，且这些行为一旦建立就不需要外界的监督与指导。仍可继续表现出能力的减退，相对于临阵前期的能力，例如在抽象推理、忍耐压力、对紧急事件和特殊情况的判断等方面。 LOCF 和GCS 之间的关系 GCS LOCF3 Ino response(无反应）48 IIgeneralized response(全身性反应)915IIIVIlocalized responseConfused-appropriate(局部反应困惑-适当反应期) GOSGOS适用于外伤性脑损伤后的一般结果的评估。GOS常用于损伤后六个月至一年的预测研究。分类；（1）死亡（2）植物人状态（3）严重残疾：能跟随指令/不
21、能独立生活（4）中等残疾；能独立生活；但不能重返工作和学校（5）良好恢复：能够重返工作与学校 残疾结果分类（DRS）DRS涵盖了机能区域的很大一部分，能够追踪个人从昏睡状态到重返社会的整个过程。0（零残疾）至29（植物人状态）分类：唤醒性，意识性，响应性认知能力的自顾行为依赖于他人：技能水平心理适应性：受雇就业能力功能独立检测是一种功能机动性和日常生活能力的检测。针对于住院病人的康复。自顾能力（6则），括约肌的控制（2则）机动性（3则），转位（3则）交流能力（2则），社会适应能力功能独立检测（FIM）7完全独立（及时，安全）6 调整后独立（额外时间，设备）5 监督下独立（提示，诱导，鼓励暗示）
22、4 最低限度协助（能完成75%及以上任务）3 中度协助（能完成50%74%的任务）2 最大协助（能完成25%49%的任务）1 完全协助（完成任务少于25%） 外伤性脑损伤的严重程度 （轻度外伤性脑损伤） (中度外伤性脑髓上) （重度外伤性脑损伤） GCS=1315 GCS=912 GCS=38PTA1day 1PTA7daysLOC=030minutes 30minLOC24h最常见的头部伤，80的脑轻伤的患者出现在急救部门，轻度脑外伤常被称为脑震荡。脑震荡是一种脑部受损，其结果在正常脑功能暂时亏损，在精神功能或觉醒水平变更，这可能涉及到丧失意识，可以使脑部结构发生无明显伤害，并持续不到16个
23、小时。轻度脑外伤诊断脑震荡；医生需要确保脑部结构不受损伤，这需要用计算机体层摄影（CT）可能的症状：长期头痛，视觉混乱，头晕，恶心或呕吐，平衡的受损；混乱，记忆减退，耳鸣，难以集中注意力，对光敏感，嗅觉和味觉的丧失。预后持续昏迷昏迷大于两周：在受伤后一年中度或严重的残疾；昏迷小于一周： 中度残疾或恢复良好；长期的PTAPTA大于12周：中度至重度残疾；PTA少于4周：恢复良好或一年之后中度残疾预后病灶的大小和区域额叶和颞叶的病灶比其他地区更差年龄：初到40岁；老年患者有显著的健忘症与任何症状更糟的功能结果。积极的变量有好的预后缺乏物质的滥用和以往的脑外伤，高等教育成就，稳定工作经历大脑损伤 第
24、二部分大纲急性医疗管理ExaminationEvaluation,prognosisPlan of careInterventionsDocumentation注意事项PT管理PLA水平， 和 RLA水平 RLA水平，RLA水平，急性医疗管理目标：维持生命，防止情况进一步恶化，生命体征检测仪ICP(20mmHg),HR,RR,BP,周边循环药物及手术来减少继发性损害广泛的自然的大脑损伤累及多个系统，高可变性损伤和残障病人中损害持久的长期残疾，昏迷阶段：丧失意识，不稳定的生命特征，微弱的反应和机动性15：无法学习新信息；6：展示移形带着很少或者没有遗留去重新学习任务，7：展示结转为新学习及一旦新
25、活动被学习是不需要监督的， 学习治疗策略 学习的能力不好的好的 学习环境封闭的可预测的环境打开技能：变化的环境离散的任务：任务组件串行或连续的任务：功能任务序列频繁的反馈和动感褪色的反馈封闭式实践随机练习RLA水平1.2和3设置：急性医院；住院康复；长期护理：慢性受伤患者超过这些阶段没有进展RLA水平：1.2和3：检查原始反射和姿态；眼睛打开或关闭；跟踪听觉和视觉刺激的能力；发生的能力；运动的积极面，有针对性或无针对性的；对触觉/痛觉的刺激反应；生命体征与外部刺激 原始反射和姿态原始反射通常存在在幼年时期，在早期成为一体的中枢神经，如不对称紧张性颈反射，展示这些反射的成年患者典型的表现有广泛的
26、脑损伤和其他神经元现象，原始的情形包括联系在一起的去皮质或去大脑强直。RLA的治疗水平和：评估，预后和护理计划提出如下的PT实践指南： 目标和结果的预期。身体功能表现及警觉的水平；二次损伤的风险；提高运动的和姿势的控制；控制声调的效果；宽容的活动和位置；改进联合款整性和机动性；家庭和护理者教育；RLA水平的，：干预可以选择几个要干预的目标一次处理，例如：胎膜早破来改变关节活动度；二次损伤的风险：如提供感觉刺激，防止间接伤害；（2）通过提高唤起感觉刺激；（3）病人和家庭教育；（4）处理异常音调和强直状态的影响；（5）早点过渡到坐姿 定位和操作（头）定位：中立位，卷形物放置背后颈部支持头部和颈部曲
27、率，辊平行头防止侧屈，自转。操作:当颅内压和脑灌注稳定，手在颅底或在头的，和缓地进行关节活动度的测量。 定位和操作(躯干) 定位：卷形物放在背后肩膀，卷形物放在背后臀部如果自转发生，常规的直线需要维持操作：肩胛骨的放松（手放在肩胛骨上，用臂支撑，有节奏的进行伸展和屈曲，上提和下摆 手放在背部的的骨盆，用腿支撑，有节奏的进行上提和下摆（旋转）当患者固定式时，分阶段进行旋转 定位和操作（上肢）定位：滚背后肩膀，手指屈曲则圆锥体在手中，手指内收则楔在手指之间，当稳定的时候，侧卧位操作：放松肩胛骨 手放置在患者的手的尺侧降低肘关节，腕关节，手的屈肌张力 第五手指或拇指的关节活动度帮助减少屈肌张力 伸肌
28、张力高则手放置在二头肌上，当屈肌张力高则放在肱三头肌上 定位和操作（下肢）定位：膝关节和髋关节屈曲位，在脚掌内侧不施加压力，如果腿强烈内收或内旋将卷形物放于两腿之间操作：徒手进行踝关节膝关节和髋关节的关节活动度 手放置在膝的上和下部，外旋，使臀部膝关节屈曲 手于膝关节的下面使髋关节屈曲，膝关节屈曲头枕保持直立和中立的体位 胸部带让患者正座位即使座位是倾斜的 倾斜的体位当角度倾斜度改变可以释放压力 被动强有力的被动关节活动度应该避免它可能提高异位骨化的风险当增高的颅内压时体位引流，叩诊和震动是被禁止的 通过感觉刺激使苏醒感觉刺激可能会使苏醒，并引起处于昏迷，或持续昏迷的植物人状态的动作理论： 通过提高可控制的刺激，多种感觉的方式，刺激和休息的平衡，网络激活系统的激活导致了苏醒的可能性多感觉的刺激可能包含听觉的，嗅觉的，味觉的，视觉的，触觉的， 动觉得，前庭觉的感觉系统 感觉刺激/苏醒1530分/期12个方式/一次周期性的听觉的刺激，家族的视觉的刺激，令人愉快的的嗅觉刺激，利用患者的自己的身
