1、医院医疗业务管理核心制度医疗业务核心制度第一部分 医疗核心制度一、首诊负责制 4 二、三级医师查房制度 4三、分级护理制度 6(一)特级护理 6 (二)一级护理 6 (三)二级护理 7(四)三级护理 7四、查对制度 8 (一)临床查对制度 8 (二) 药房查对制度 8(三)输血查对制度 9 (四) 医技检查查对制度 9五、病历书写与管理制度 10六、医师值班交接班制度 12七、疑难、危重病例讨论制度 12八、死亡病例讨论制度 13九、危重病人抢救工作制度 14十、临床危急值报告制度 14十一、抗菌药物分级管理制度 20十二、临床用血管理制度 23十三、医疗会诊管理制度 25十四、术前讨论制度
2、27十五、手术分级管理制度 27十六、手术安全核查 30十七、新技术准入制度 32十八、信息安全管理制度 33第一部分 医疗核心制度一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采
3、取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。2、三级医师查房制度.（一）医院建立三级医师治疗体系，实行科主任(副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）科主任、（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。科主任（副主
4、任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）对急危重患者，入院即请主治医师或科主任检查患者。（四）对新入院患者，48小时内应有主治医师查看患者并提出处理意见，一般在24小时内体现出来，72小时内应有科主任（副主任医师）查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1.住院医师查房，要求重点巡
5、视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3.科主任、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大
6、手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、分级护理制度（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（二）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。（三）医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。（四）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变
7、化进行动态调整。具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为二
8、级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱
9、，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（七）对二级护理患者的护理包括以下要点：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（八）对三级护理患者的护理包括以下要点：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。四、查对制度（一）临床科室1.开医嘱、处
10、方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查八对”： 三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。 （2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度六、查对制度）确保输血安全。（二）药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发
11、药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（三）检验科1.采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。（四）放射科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，查对科别、病房。（五）中医馆1.各种治疗时，查对房号、姓名、部
12、位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（六）心电图、脑电图、超声波等）1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。五、病历书写与管理制度（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1.一级质控由主管医师完成。负责病历质量自检。2.二级质控由科主任或科室质控医师、
13、护士长或质控护士组成，负责对科室运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3.三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。（二）贯彻执行卫生部病历书写基本规范、注重对新分配、新调入医师的有关病历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。2.平诊患者入院后，主管医师应在8小时
14、内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，72小时内应有科主任（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4.重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。5.各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入
15、病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。（六）依据省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。六、医生值班与交接班制度（一）病区值班人员为取得执业医师（或执业助理医师）资格的住院医师。（二）病区实行24小时值班制。值班医师应
16、按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示科主任，遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或院长。（五）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊
17、治。如需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。（六）值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题七、疑难危重病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务
18、、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。八、死亡病例讨论制度（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。（四）死亡病例讨论程序：1.讨论前经治医师必须完成死亡记录。2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3.讨论内容应包括：（1）诊断；（2）治疗；（3）死亡原因；（4）应吸取的经验教训。（六）死亡讨论记录：1.科室建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人
19、员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2.死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。九、危重病人抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管医师负责，非正常上班时间或特殊情况（如门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救
20、危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。十、 临床“危急值”报告制度 为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。一、“危
21、急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。二、各医技科室（放射科、B超、心电图等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在危急值结果登记本中详细做好相关记录。三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。四、具体操作程序：1、当检
22、查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在检查危急值结果登记本上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检
23、查报告结果和采取的诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。五，临床检验（查）“危急值”的不定期维护1、危急值具有条件可变性、临床科室如对危急值标准有修改I要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文，科室主任签字后，交临床检验科室予以修改：2、临床检验科室按临床要求进行修改，并将申请保留：3、如遇科室间标准、要求不统一、提交分管院长组织协调解决
24、：4、修改或新增危急值项目需交分管院长备案，由分管院长向临床科室发布。六、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人。七、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、超声科、心电图室等医技科室。八、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。九、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医疗质量管理小组对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。附件1：危急报告及处理流程危急值报告及处理流程 需会
25、诊讨论 附件2危急值项目及范围（一)检验项目危急值检验项目生命警戒线低值生命警戒线高值正常参考值电解质血清K+2.8mmol/L6.2 mmol/L3.5-5.5mmol/L血清Ca2+1.75 mmol/L3.5 mmol/L2.03-2.54mmol/L血清Na+120 mmol/L160 mmol/L136-144mmol/L肾功能血肌酐530umol/L44-133umol/L血尿素氮35.7mmol/L32-7.1mmol/L糖代谢血糖成人2.8mmol/L成人22.2mmol/LL3.9-6.1mmol/L心肌标志物肌酸激酶活性（CK）1000 u/L0-190u/L谷氨酰转肽酶（
26、GGT）1000 u/L7-49u/L血常规血红蛋白50 g/L成年男性120160g/L白细胞2.0109/L30109/L(410)109/L血小板30109/L100-300109/LHIV疑似阳性(二)、心电图危急值范围心脏停搏、急性心肌缺血（不适宜平板）、急性心肌损伤、急性心肌梗死、致命性心率失常（1）心室扑动、颤动（2）室性心动过速（3）多源性、ront型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（）二度型及高度、三度房室传导阻滞（）心室率小于45次分的心动过缓（）大于秒的心室停搏（三）、放射科危急值范围 一侧肺不张、气
27、管、支气管异物、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）、急性肺水肿、心包填塞、纵隔摆动、急性主动脉夹层动脉瘤、食道异物、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）、外伤性膈疝、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。（四）、B超室危急值范围 、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快十一、抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因
28、素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。（二）分级管理1“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）
29、。2“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。3临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。附件2
30、：医院抗菌药物分级管理目录桃子垅社区卫生服务中心抗菌药物分级管理目录序号分类非限制使用级限制使用级处方权限医师及以上医师主治医师及以上品种（剂型)规格品种（剂型)规格1青霉素类阿莫西林胶囊0.25x24粒x1盒2青霉素类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林克拉维酸钾片0.2285x6片x3版3头孢菌素类头孢唑啉注射剂0.5x1支头孢哌酮舒巴坦1.0x1支4头孢曲松注射剂0.5x1支5头孢拉定胶囊0.25x24粒x1盒6头孢羟氨苄颗粒0.25x12袋x1盒7氨基糖甙类硫酸庆大霉素注射液 8万单位x2ml8大环内脂类克拉霉素分散片0.5x6片x1盒9阿奇霉素片0.25x6片x1盒10阿奇霉素颗粒0.1x6袋x1盒11阿奇霉素注射剂0.25x1支12林可酰胺类克林霉素注射液0.3x2mlx1支13克林霉素胶囊0.15x12粒x1盒14喹诺酮类渃氟沙星胶囊0.1x12粒x2版x1盒15盐酸环丙沙星片0.25x10片x1盒16盐酸左氧氟沙星片0.1x6片x1盒
