1、ICH自发性颅内出血管理指南中文版AHA/ASA自发性颅内出血管理指南美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南ICH的急诊诊断和评估及病因ICH是一种急症，ICH的快速诊断和评估至关重要，因为ICH 发生后在最初几小时内病情进展非常常见；院前急诊医疗评估与急诊室评估对比发现，超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评分（GCS）将下降超过2分，在上述患者中，GCS平均下降6分，该组人群死亡率大于75%；另外，在进入医院的第一个小时内，15%的患者GCS下降超过2分；从而早期神经功能进一步减退和较差的长期预后的比率降低了积极医学干预的必要性。院前管理院前急救的首要目的即是提供呼吸和循环支持并
2、尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位（见急诊室管理部分），其次，院前急救人员还应了解发病时间（或患者最后被发现正常的时间）和病史，用药情况及是否使用毒品，最后院前急救人员还应预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者，从而使得急诊室可以启动急救通道和咨询服务；该预先通知已被证实可以有效缩短从入院至CT扫描的时间。急诊室管理 每一个急诊室都需要做好治疗ICH患者的准备或者具有快速转移ICH患者至专门的诊疗中心的预案，这一点极端重要；诊治ICH必须的资源包括：神经病学、神经影像学和神经外科学的协作，关键的诊疗条件如训练有素的护士和医生；在急诊室，面对ICH患者，医生、护士的工作应同时展开，恰当
3、的医疗措施应该以最快的速度实施，并同时进行有效地病情评估，表四描述了在急诊室应该获得的必须的几方面信息：病史，体格检查和诊断。 对于ICH患者而言，急诊室还应具有进行血肿清除、脑室外引流、有创ICP监测和处理的神经外科介入医生，血压管理，插管技术及调整凝血异常的能力。尽管很多医疗单位已经开辟了诊治缺血性中风的通道，很少医疗单位建立ICH的诊治流程，而事实上ICH诊疗通道的设立可以为重危ICH患者提供更有效地、标准化的整体治疗。神经影像学 突发局灶性神经症状提示脑血管病变，除非其他的疾病已被证实，但是，单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的；呕吐，收缩压220mmHg，严重头痛，昏迷
4、，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH，虽然这些均无特异性。 因此神经影像学证据是必须的，CT和MRI都是很好的选择，CT 和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感，而MRI梯度回波T2加权像对识别早期出血更有价值。但是时间、成本、可及性，患者的耐受力、临床状况、和MRI的可用性、可能使得急诊MRI在大多数情况下无法实现。 ICH发生后，早期病情进展发生率很高，部分原因是症状出现后的数小时内仍有颅内活动性出血；因此，从症状发生到初次影像学检查的时间越短，后续的影像学检查越有可能发现血肿扩大；研究证明：在ICH 发生后3小时内进行CT检查的患者，随后的CT检
5、查发现28%到38%的患者血肿扩大超过1/3；血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆；因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点；CT血管造影和增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的重要证据；MRI和CT血管造影、静脉造影对发现继发性颅内出血的病因-包括动静脉畸形，肿瘤，moyamoya和脑静脉血栓形成都比较有效；如果临床怀疑或者其他检查提示潜在的血管病变，应该考虑经导管血管造影；下述情况提示颅内出血为继发性：1.临床证据：以头痛为前驱症状，神经病学上的（neurological）或全身症状；2.影像学证据：蛛网膜下腔出血，非圆形血肿，初次影像学检查发现
6、与ICH不相称的水肿以及其它脑内异常结构如肿块等。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑MR或CT静脉造影。 总的来说，ICH是一种致残率和致死率高的临床急症，需要快速诊断和早期临床干预，血肿扩大和病情进展在症状发生后的数小时内非常常见。建议：1. 快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH。（，A）2. 行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（b，B）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变包括血管畸形，肿瘤-具有一定价值（a，B）。ICH的诊治止血
7、/抗血小板/预防深静脉血栓形成 潜在的凝血异常，如口服抗凝药物（OACs）、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量 或数量异常都会加重ICH的病情；ICH患者中12%-14%具有口服抗凝药物的病史，且随着华法林用量的增加，这一比例随之增加；因此，识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要；对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者，纠正这些异常都是必须的。 对于口服抗凝药物治疗（OACs）并发生致命性出血，如颅内出血的患者，总体的建议是以最快的速度纠正INR；过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆（FFP），但是最近，联合凝血酶原复合物（PCCs）及重组凝血因子VIIa被建议早期应用；对于致命的
8、OACs相关的出血，维生素K只能作为其他更加迅速治疗的辅助，因为即使静脉应用维生素K，纠正INR也需要数小时；新鲜冰冻血浆效果受限是由于过敏的风险、输血传染疾病的风险、获得所需时间及纠正INR需要量的限制；一项研究报道了24小时内INR纠正程度与使用新鲜冰冻血浆的时间的相关性的可能，尽管17%的患者24小时后INR仍未降至1.4，这项研究也提示新鲜冰冻血浆并不适用于早期应用以快速纠正INR. 凝血酶原复合物（PCCs）是血浆来源的凝血因子提取物，最初被用于治疗IX因子缺乏，因为PCCs还含有凝血因子II, VII, 和 X，因此PCCs更加被推崇用于纠正华法令引起的凝血异常；PCCs的优点在于
9、代谢快且可迅速应用，凝血因子浓度高而体积小，不会造成传染性疾病传播；尽管不同方法制备的PCCs凝血因子的相对量不完全一致（往往VII因子浓度较低），多项研究表明PCCs可在数分钟内迅速纠正INR，多项非随机的回顾性研究和一项小样本的病例对照研究表明联合使用维生素K和PCCs与联用维生素K和FFP相比可更快纠正INR，尽管两组患者临床预后并无显著差异；一项随机研究对比了联用PCCs和FFP与单用FFP治疗OAC相关ICH，结果表明使用PCC的患者INR更快恢复正常且FFP用量明显减少；尽管两组患者临床结局无显著差异，但单用FFP的患者并发症发生率明显增高，最主要的并发症是液体负荷过重。尽管理论上
10、看PCCs会增加血栓形成的风险，这种风险目前看来比较低。尽管缺乏大样本、严格对照的随机研究证据，PCCs正被更多的指南推荐应用于治疗OACs相关的致命性ICH患者，以纠正华法林导致的凝血异常，表5简要介绍目前美国可用的PCC产品。 重组的FVIIa，被批准用于治疗具有高滴度FVII因子抗体或先天性FVII缺乏的血友病患者，已经被作为治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一，尽管重组的FVIIa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR，但它并不能补充所有维生素K相关的凝血因子，因此其促进凝血酶生成的能力可能不及PCCs；根据有限的证据，一项最近的美国血液学协会的循证研究不推荐应用重组的FVI
11、Ia来纠正华法林导致的凝血异常。 重组的FVIIa，已经报道用于非OAC相关ICH的治疗研究，一项2期随机临床研究表明ICH发生后，应用重组的FVIIa治疗四小时和安慰剂组相比，即可限制血肿扩大和改善临床预后，尽管血栓形成事件的发生率提高（实验组 7%，安慰剂组 2%），一项随后的三期临床研究比较了安慰剂组、应用重组的FVIIa20ug/Kg,和80ug/Kg的结果，各组临床预后无显著性差异，尽管应用重组的FVIIa确实抑制血肿扩大；尽管综合的血栓形成事件相同，应用高剂量重组的FVIIa组动脉事件显著多于安慰剂组；作者发现在治疗组间存在不均衡，尤其是大部分的IVH患者进入了高剂量治疗组。应用重
12、组的FVIIa是否能够改善特定的ICH患者的预后，仍有待进一步研究证实，但是目前，应用重组的FVIIa治疗OACs相关或非OACs相关ICH，仍缺乏研究证据支持。 关于口服抗血小板药物或血小板功能异常对ICH 血肿扩大和临床预后影响的研究得出了截然不同的结论，有研究ICH神经保护的报道称应用抗血小板药物与安慰剂组相比血肿扩大和临床预后无明显差异；但是另一些研究却得出了完全相反的结论。因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，输注血小板的效果和安全性尚未可知。ICH患者血栓形成疾病风险升高，尤其是女性和非洲裔美国人（African Americans）；一项随机研究证实：间断气压动力治疗联
13、合弹力袜应用与单用弹力袜相比可以有效降低ICH后无症状的深静脉血栓形成的发生率；单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成；但是在气压动力治疗时加用抗凝药物是否更有效，尚未可知。两项小样本的随机研究证实：ICH后第四天或第十天给予皮下注射小剂量肝素不会降低深静脉血栓形成的发生率，也不会增加出血的风险；另一项表明：自ICH后第二日起应用抗凝药物可以降低血栓形成事件的发生率，而不增加出血的风险。推荐意见：1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板（ C）。2. INR升高的OACs相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K（ C）；
14、PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；可以作为FFP的替代选择（a B）。rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，尽管可以降低INR，从而不能完全恢复正常的血栓形成机制。因此，不推荐常规应用rFVIIa（ C）。3. 尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明在不筛选病例的情况下，应用rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（ A）。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前，需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。4. 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，输血小板
15、的有效性并不清楚，需要进一步研究（b B）。5. ICH患者可行气压动力治疗联合弹力袜应用以防止深静脉血栓形成（ B）。6. 症状发生1-4天后活动较少的患者，在证据表明出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（b B）。血压血压与ICH预后急性ICH患者血压往往显著升高，且绝大多数比缺血性卒中患者血压升高更显著；尽管血压在ICH 发生后数日内将自动降至正常，但是仍有部分患者血压居高不下；潜在的病理生理机制-包括：应激相关的神经内分泌系统-如交感神经系统、肾素-血管紧张素醛固酮系统、肾上腺皮质轴-激活和颅内压升高；理论上讲，高血压会促使血肿扩大、血肿周边水
16、肿和再出血；尽管ICH发生后数小时内血压水平与血肿扩大的风险（或最终血肿体积）之间的关系尚未被证实。一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明：ICH 发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上；对于缺血性中风，业已证明血压水平与较差的临床预后之间存在U或J形相关；而对于ICH ，只有一项研究表明非常低的收缩压（200mmHg或MAP150mmHg,建议持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。2. SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅内高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压
17、，保持脑灌注压不低于60mmHg.3. SBP180mmHg或MAP130mmHg,且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次。表3. 级推荐意见1. ICH的快速诊断和评估以及病因诊断推荐快速神经影像学检查如CT或MRI，来鉴别缺血性疾病与ICH（同前版指南） A2. ICH的治疗合并严重凝血因子缺陷或严重血小板减少的患者，应该适当补充凝血因子或输注血小板（新推荐） C3. 止血/抗血小板治疗/深静脉血栓形成的预防口服抗凝药物致INR升高的ICH患者应该停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，
18、并静脉应用维生素K(依前版指南修订)； ICH患者可联用弹力袜及间断气压动力治疗以预防下肢深静脉血栓形成（同前版指南）。 4. 住院病人管理和继发性脑损伤的预防 5. ICH患者的监护ICH患者应入住重症监护病房并注意监护，推荐重症监护病房配置具有神经系统重症治疗和护理专业知识的医生和护士。（同前版指南） 6. 血糖管理应监测血糖，推荐维持血糖在正常水平。C7. 抽搐和抗癫痫药物的应用抽搐的患者可应用抗癫痫药物（依前版指南修订）。 精神状态改变且EEG可见癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物。 8. 外科手术出现下述情况，建议尽快外科手术清楚血肿：神经症状及体征持续进展，或脑干受压，或由于脑室梗阻
19、致脑积水（依前版指南修订） 9. ICH复发的预防ICH急性期后，如无明显禁忌，应该良好控制血压，尤其是ICH位于典型的高血压血管病变部位者。（新推荐） A表四 ICH患者急诊室病史、查体及诊治要点项目要点病史发病时间或最后被发现正常的时间 初发症状及症状变化危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟药物应用史：抗凝药，抗血小板药，减充血药，降压药，stimulants（包括促进消化的药物） 拟交感类药物最近的创伤或手术史：尤其是颈动脉内膜切除术，或颈动脉成形术，因为ICH可能与这些操作后的高灌注相关痴呆：淀粉样脑血管病相关痴呆 酒精及其它不良嗜好：与ICH相关的药物如可卡因及其它拟交感类药物，
20、 stimulants抽搐 肝脏疾病：可能与凝血异常相关肿瘤与血液系统疾病：可能与凝血异常相关查体发热与早期神经疾病进展有关，血压较高与早期病情进展及死亡率增高相关全身查体，以头，心、肺、四肢为重点 系统的快速神经系统查体 结构化的评估，比如国立卫生协会中风量表可以在数分钟内完成，并提供医护人员沟通病情严重程度的重要定量指标，GCS评分也被广泛熟知并容易计算，且最初的GCS评分是预测长期临床预后的重要依据；必要时这些均可采用。（NIHSS和GCS评分）实验室检查血细胞计数、电解质，血尿素氮，肌酐、血糖 血肌酐升高与血肿扩大相关，血糖升高与血肿扩大及较差的临床预后相关（尽管没有证据表明控制血糖可
21、以改善临床预后） 凝血酶原时间，INR，APTT：华法林相关的血肿与更大的血肿体积、更高的血肿扩大风险、更高的致残率和致死率相关。对于中青年患者行毒物筛查以明确是否存在可卡因或其它拟交感类药物滥用，因为可卡因和其它拟交感类药物与ICH相关育龄妇女尿常规、尿培养及尿妊娠试验其他检查ECG：评估是否存在可能导致心功能恶化的活动的心肌缺血或基础心脏损害，获得住院期间心肺事件发生后的基线资料胸片 神经影像学 如文中所述住院病人管理和继发性脑损伤预防监护ICH患者病情往往不平稳，尤其是在发病后的最初数天；ICH患者收住专门的重症监护病房可以显著降低死亡率。持续生命体征监测，神经系统评估，持续心肺监护，包
22、括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测，均应作为常规。应用血管活性药物的患者可考虑有创动脉血压监测。护理ICH患者所需的重症监护病房的特定的护理包括：1.监测颅内压、脑灌注压和血流动力学，2.执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标，3.通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症。脑发作联盟（Brain Attack Coalition）关于中风中心的共识中将上述内容界定为护士应该专门培训的内容。该共识还推荐培训护士评估神经系统功能包括标准化评分，如国立卫生研究院中风评分，GCS评分，GCS预后评分的能力。一项纳入49所收住ICH 患
23、者的医院的研究表明：高注册护士比例和好的医护沟通与30天死亡率密切相关，即使在调整了疾病严重程度、合并症以及医院特点之后，这种相关性依然存在。建议：1. 新入ICH患者的监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。血糖管理 不论是否合并糖尿病的ICH患者，入院时高血糖均提示更高的死亡率和更差的临床预后；一项随机研究表明通过应用胰岛素严密控制术后患者血糖（80-110mg/dl）可改善临床预后，从而使得该治疗策略得到更广泛采纳。但是，最近的很多研究表明严密控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险。目前ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标
24、仍有待明确。低血糖应该尽量避免。体温管理 脑损伤的动物模型研究表明发热预示较差的临床预后。基底节和脑叶出血后发热发生率较高，尤其在合并IVH的患者；在入院72小时仍存活的患者中，发热持续时间与预后相关，且看起来是预后的独立预测因素。这些数据提供了积极控制ICH患者体温并保持体温正常的重要依据；但是，没有证据表明治疗发热与预后的关系。因此，ICH患者的治疗性降温依然需要进一步证据。抽搐和抗癫痫药物应用 ICH 发病2周内抽搐的发生率从2.7%到17%不等，大部分发生于ICH发病后的早期；一项动态脑电图研究发现28%-31%的患者EEG捕捉到癫痫样放电，尽管大部分患者已预防性应用抗惊厥药物；一项对
25、lobar的ICH患者的单中心、大样本研究表明，预防性应用抗癫痫药物确实大大减少了抽搐的发生。但是，回顾性研究和基于人群的研究表明，抽搐与较差的预后和死亡率增高并无相关性；EEG发现的亚临床抽搐的临床意义尚不明确；一项最近的安慰剂对照的关于ICH神经保护的研究发现，应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠）且无癫痫发作记录的患者，第90天死亡和残疾率大大增加，即便调整了已建立的其它ICH 预后预测因素后。最近的另一项观察性研究也得出了相似的结论，尤其是对于苯妥英钠（预防应用增加死亡率）。因此只有临床表现抽搐或精神状态明显改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者，方可应用抗癫痫药物。连续EEG监测可考虑用于精神
26、忧郁超过脑损伤的程度的ICH患者。预防性应用抗癫痫药物的证据仍不充分。推荐意见：1. 应监测血糖，且建议维持血糖正常。（ C）2. 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（ A），持续EEG监测可能被用于精神忧郁超过脑损伤程度的ICH患者（a B），精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（ C）。不建议预防性应用抗癫痫药物（ B）。电解质 大鼠ICH模型研究表明：系统性应用离子螯合剂去铁敏可以改善ICH诱发的改变，如DNA损伤，并可抑制脑水肿，促进功能恢复；一些研究探讨了离子在ICH病情演变中的作用，表明高血清铁蛋白水平与较差的临床预后和血肿周围水肿范围扩大相关。抑制离子介导的毒性作
27、用是ICH治疗的重要靶点；除离子螯合作用外，去铁敏还可激动其他的神经保护机制，如上调血红素氧化酶-1的转录，抑制血红蛋白介导的谷氨酸兴奋性中毒和缺氧诱导的脯氨酸羟化酶表达；但是目前的证据尚不足以给出任何推荐意见。手术颅内压（ICP）监测和治疗 ICP监测常被应用于ICH患者；但是只有很少的研究关注ICH患者ICP升高的情况和ICP的管理。一些研究分析了ICH患者ICP梯度的情况，提示血肿内及周围ICP可能增高，而距血肿较远的部位ICP可能正常；由于通常ICP升高是由于脑室内出血导致脑积水或血肿及血肿周围水肿的占位效应，血肿较小或有限的脑室内出血患者通常不需要降低ICP. ICP监测通常通过床旁
28、置入脑实质内的基于光纤技术的监测设备来实现； 可以引流脑脊液以降低脑积水，患者ICP的侧脑室内导管（VC）亦可用于监测ICP。而置入脑实质内的监测设备仅可监测ICP，不能用于脑脊液引流；由于关于控制ICP与ICH 预后的关系的研究证据不足，是否监测和控制ICP尚不能给出确切建议。置入和使用ICP监测设备的风险主要是感染和脑室内出血；总体来看，感染和出血的发生率VC高于脑实质内设备，尽管关于该问题的研究绝大部分基于颅脑损伤和动脉瘤所致蛛网膜下腔出血，而不是ICH患者；1997年的一项纳入108例患者的研究表明，感染发生率为2.9%，脑室内出血发生率为2.1%（而合并凝血异常的患者中则为15.3%），一项1993年开始，历时四年，纳入536例患者（274 例VC,229例脑实质内设备置入，33例其它设备）的研究表明：总的感染发生率为4%，颅内出血的发生率为3%；在置入监测设备前，应评估患者的凝血功能，有应用抗血小板药物病史的患者可输注血小板，之前应用华法林的患者应通过补充凝血因子纠正凝血异常；选择VC或脑实质内监测设备，应基于特定的目的（如引流脑积水患者的脑脊液或阻塞的脑室trapped ventricle或监测ICH患者的ICP）。控制ICP关键在与解除调整潜在的原因，尤其是脑积水或血肿的占位效应；由于涉及ICH患者ICP管理的研究证据
