1、医院管理工作制度医疗管理工作制嵐YILIAOGUANLICONGZUOZHIDU9全乡宏大医究医务科二O 年九月首诊负责制度。错误!未定义书签。主治或科主任医师负责制度错误!未定义书签。三级医师查房制度错误!未定义书签。会诊制度4错误!未定义书签。危重病人抢救及报告制度错误!未定义书签。病例书写基本规范4错误!未定义书签。病历管理制度。错误!未定义书签。手术分级管理制度。错误沬定义书签。手术风险评估制度4错误!未定义书签。病员转院、转科制度。错误!未定义书签。临床输血管理制度9错误!未定义书签。疑难病例讨论制度错误!未定义书签。术前讨论制定错误!未定义书签。死亡病例讨论制度错误!未定义书签。重
2、大手术报告审批制度。错误!未定义书签。医疗技术准人管理制度错误!未定义书签。临床实验室“危急值“报告制度。错误!未定义书签。金乡县宏大医院手术风险评估表错误!未定义书签。患者安全目标监管制度。错误!未定义书签。医患沟通制度，错误!未定义书签。错误!未定义书签。病案管理科工作制度病案借阅制度错误!未定义书签。医患沟通记录要求病案复印制度、错误!未定义书签。错误!未定义书签。首诊负责制度负责制是指患者到医院就诊时，首诊科室的医师应对患者检查、诊断.治疗、抢救、转科等工作承担责任，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，病认真书写病历
3、对诊断明确的患者应积极治疗或提岀处理意见，对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊，除参加会诊的科室同意外首诊医师应负责继续对患者进行诊治。首诊医师下班前，应于接班医师做好交接，将患者的病情及注意的事项交代清楚，并认真做好交班记录后方可下班。四、对急.危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病应联系相关科室会诊或报告医务部组织会诊。五、需收住院或转院治疗的急重患者，首诊医师应根据病情及入院或转院的相关规定执行。转院必须经上级医师或科主 任审核并同意。主治或科主任医师负责制度患者的诊疗方案均须有具有执业医师资格的人员组成的医疗小组
4、制订。医疗小组由具备副主任医师职称人员负责对病人的门诊.入院.检查、诊断、治疗.出院后复诊整个过程进行管 理、主治医师负责所管床位病历记录经常审查对各项重要记录需进行修改签字。四、主治医师应向病人或家属介绍诊疗方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应记录主治医师的介绍内容以及病人或家属的意见。五、主治医师必须参加所管病人的病例讨论、院内外会诊，对各种重要治疗变更要及时向病员或家属告知。六、 主治医师常领住院医师要认真执行“诊疗常规并对实行“临床路径“的病种一句院有关规定认真管理。三级医师査房制度好的主任医师（或副主任医师）、主任医师和住院医师三级医师查对制度。医师（副主任医师）或住址医师
5、查房，应有住院医师和实习及进修医师参加。主任医师（副主任医师）查房每周不少于2次;主治医师查对一般每R 1次住院医师对 所管患者实行24小时负责制。住院医师对急危重患者应谁是观察变化并及时处理,必要时请主治医师或主任医师（副主任医师）临时检查患者，并提岀指导意见。四、对新入院患者，住院医师应及时进行检诊，下达医嘱。对为重病人应及时报告上级医师，主治医师必须在4 8小时内查看患者并提出处理意见主任医师（或副主任医师）必须在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、主力提出指导意见;手术者必须有手术前、后查房记录；级医师查房记录不得雷同,应突出重点。五、查房前住院医师要做好充分的准备工作，如病例.X
6、光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等查房时，住院医师要报告病历摘要、木器阿布呢病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况作必要的检查，提出诊治意见，并作岀明确的指示；查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，体现教学查房。六、查房后主观意识应将查房内容详实全面记录，上级医师应对记录内容进行修改并签字.七、查房内容:住院医师查房:要求对分管病人进行全面查房，重点是对 急危重、疑难、待诊断.新入院、手术后患者的查房注意分析检 查结果，提岀进一步检查或治疗意见。核查当天医嘱执行情况给 了必要的临时医嘱询问患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食 方面的意见。 主治医师查房：要求对
7、分管患者进行系统查房。对新入院、急危重、诊断未明、病情有变化及治疗效果不佳的患者进行重点检 查与讨论，听取住院医师和主管护士的意见，倾听患者的陈述，了 解患者病情变化并征求对医疗.护理、饮食等的意见检查病历，核 查医嘱执行情况及治疗效果，对患者的诊断.治疗.下一步检查和 医护工作提出意见.主任医师（或副主任医师）查房：主要解决疑难病例的诊断 和治疗，审查新入院、为重患者的诊断.诊疗计划，决定重大手术 及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、医疗、护理质量.听取医师.忽视对诊疗护士的意见,决定患者岀院，转院等，对患者的诊断.治 疗、下一步检查和医护工作提岀指导意见，搞好教学查房。临床药 师可视情参与，与
8、三级医师共同解决临时药物合理使用的问题，抗 肿瘤药物等的合理选择、配伍、用法用量及对适用症.禁忌症的严 格掌握，并对病人进行合理用药宣教之道。会诊制度医疗会诊包拾急诊、科内、可科间.全员及院外会诊.急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室接到会诊通知后应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间。课内会诊原则上每周举行一次，主要针对木科的阴暗病例、危重病例手术病例、岀现严重并发症病历或具体科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊有科主任或总住院医师负责组织召集。会诊时有主观医师汇报病历通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、可见会诊:患者病情超出本科专业范围
9、，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。可见会诊由主管医师提出，主治医师同意,填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主观意识应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后填写会诊记录.五、全院会诊：病情疑难复杂治疗困难且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊有科室主任提出，需医务科同意并协商会诊R期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要.会诊目的和拟邀请人员报医务科，通知有关科室人员参加。会诊时由医务科主持召开，业务副院长和医务科长应参加并总结归纳，力求明确整治意见。主管医师认真做好
10、会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录全院会诊应邀请临床药师参与，有医务科负责同志。六、院外会诊:根结患者病情或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，并向患者说明会诊目的的及费 用情况，征得患者或家属的书而同意后，填写会诊中请单报医务科 批准。（二）会诊中请单内容应包扌舌患者病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接 到会诊单后加盖公章，电话联系邀请医院医务管理部门，或书面传 真会诊单。对方同意后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和 配合会诊医师的准备丄作。危重病人抢救及报告制度对疑难手术.新技术、重大疑难病历及重大合并
11、症的抢救，包拾急诊抢救受、急性呼吸衰竭、感染中毒休克.心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗及检查等，科主任要报告医务科和分管领导。对危重患者应积极进行救治，各级医务人员不得以任何理市拒绝急救处置。药剂科、检验科、影像科或其他特检科室不得以任何借口推诿或拒绝。重大抢救时间应有科主任、医务科或院领导组织。各科室接受抢救会诊通知后，应当派主治以上人员在10分钟之内到大现场参加抢救工作。四、 抢救工作中主管医师应根据患者病情适时与患者亲属进行沟通，口头或书面告知病危并签字。五、在抢救危重症时必须严格执行抢救给成，确保抢救工作顺利进行医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确.清楚.护士在执行口头遗嘱时必须复述一遍
12、在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的应当在抢救结束后6小时内按时补记,并加以说明。六、 参加抢救的医务人员应当严格遵守相关法律法规,执行各项医疗规章制度和各项技术操作规程，尊重患者及亲属得知知情同意权,严防差错事故和医疗纠纷的发生。一旦涉及医疗纠纷的，应立即按照医院相关预警制度报告七、 抢救室制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数星、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌.定期检查维修.八、 对于特殊事件（灾害事故、群体突出事件及特殊病例的救治）应及时向医务科及分管领导报告。九、报告程丿e参加抢救的医务人员应立即向科主任级相关职能部门、行政值班
13、报告，相关职能部门、行政值班接到 报告后应1 0分钟内向院领导报告.十、 科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论,总结经 验，汲取教训，不断提高对为重患者的抢救水平。病例书写基本规范历书写应符合卫生部病历书写基木规范（试行）和山东省医疗护理文书书写规范的规定，在此基础是上实 施下列规范。住院病历首页、医师签字等写应使用蓝黑、碳素墨水，门、急诊病历书写可使用蓝黑墨水，碳素墨水。国民药物 在国民栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病例时其修改内容、签名、R期、用红笔。各项记录时间统一使用功率，按照“年、月.R、时、分顺序记录，时刻可采用24小时制式或am/pm制式，记录时间所应时刻制式应前后一
14、致。四、病例书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文简化字按照1 964年公 布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。五、药名用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名用中英文混写.六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmhg或者kapo七、 凡过敏史明确时，直接在过敏史中填写过敏药物原名称，如果病人认定无敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详“。八、 病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。九、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分
15、类(ICD- I0)书写，手术操作名称依照ICD-9CM- 3书写一并名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。诊断名称使用“入院诊断 “出院诊断”“主要诊断“其他诊断和“病例诊断X“入院诊断指主治医师首次查房时的诊断.“出院诊断”时指病人出院时住址医师所作的最后诊断。“主要诊断”是指木次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。“产科”的“主要诊断” 时指产科的主要并发症或伴随疾病。“其他诊断”是指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断.“病理诊断时指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。、入院体格检查者或其他医院拟诊某疾病入院.复查经检查未见异常者可诊
16、断为“健康”或者“排除某疾病” 如肿瘤己经切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次 入院诊断,并在其后注明“术后”十二、报告单分门别类按照时间顺序黏贴，报告单小于A4规 格的呈會瓦状整齐黏贴为便于翻阅，在化验单上方依次手写标记: 化验时间、标本、项目、手写标记可使用简写。十三、表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。电子病历 符合“电子病历规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印 名字后应用手工签全名。十四、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技 术职务记录。行政领导履行行政制作参与组织会诊抢救.行政查房 时,按照行政职务记录；履行三级医生查房职责时，按照聘任的技 术职务
17、记录。十五、根据需求实施知情同意手续时应由患者木人签署同意 书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时尤其法定代 理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、 关系人无法到达现场及时签字的情况下，可以通过电话等便捷通讯 工具与其取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行并及时记 录 与病例中。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院 长、业务副院长、医务科负责人、行政总值班联合签字。十六、门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目有患者木人 或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写，住院志由经治医 师书写.十七、新毕业的住院医师、进修医师、实习医师应书写住院病 历，待上级
18、医师考核合格后方可书写入院记录。进修.实习及试用 期医务人员书写的病例及病程记录，上级代缴以适应在2 4小时内 全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责.十八、具备职业资格的进行以示有科室根据其实际工作能力, 报医务科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。病历管理制度病例质量控制医院医疗质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并根 据病历书写规范对出科病历进行评价,并将评价结果列为各级医务 人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目.医务科、护理部每月对住院病历进行住院病历质量抽查，并与科室病例评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊 办、医务科每月对各科室的门诊病历进行
19、抽查。病案室负责对入库病例质量进行检查，及时督促完善，并对 各科病历缺陷进行野记。医疗质量管理小组每季度组织对全院的门诊病历、住院病 历、和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质S分析, 定期通过不同形式向全院反馈。病案管理制度病案室工作职责1、根据相关法律法规和规章规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理。2、负责集中管理全院病案，按时收取（包括死亡）病员的全部病案；对岀院病人病案进行整理、审核.登记、编码、装订以及保管3、把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改及填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量的不断提高.4、根据临床、教
20、学和科研的需要，负责调阅病案的提供和回收工作。5、根据相关法律法规，负责办理院内病案查询，受理病历的复卬、复制病历资料等工作。6、配合统计人员做好有关统计资料的整理分析。7、做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工 作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素。8、承担病案信息管理专业学习.进修人员的教学工作，开 展相关课题研究。病案室质量管理1、应用ICD10进行疾病分类，应用ICD-9CM3进行手术操作分类.2、出院病历72小时回收率10 0%.3、疾病、手术操作分类编码正确率$90%。4、住院病历准确提取率0 0%.5、病历借阅归还率10 0%。6、病历75踪卡整齐填写率10 0 %
21、o7、病历遗失率0%。8、粘贴各类检验.检查报告单归档率100%。9、病案服务满意率$9 5%.病案管理1、门（急）诊病历暂时行病员负责保管制度。2、住院病案管理科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或 未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。病员岀院时由科室指定专人送住院处，并通知家属办理 结算手续。出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死 亡病历在7天内（科室完成死亡讨论），病案室质量管理员对病 例及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原 则上永久保存，至少不低于3 0年。病员岀院后收到的检验、检查报告由科室同意送病案室, 市病案室按规定对号黏贴到病员病例中.
22、符合相关法律、法规、规定需要查询复卬病历或复制病 历资料室，现住院病历由医务科负责审核、复印和等级，出院 病员病历rti病案室负责审核、复印和等级，复印或复制的工木 费市中请人按规定缴纳。实施医疗活动的医务人员.医疗服务质量监控人员需要 时可以节约病案，实习医护人员无权单独借阅病案,大数量（10 分以上）借阅病案医技科研需要借阅病案,须经科主任或者相关 职能部门批准。（7）借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病 案借阅时限为2周,科研病案借阅时限为1个月，逾期不归档根 据质量管理条例处理，照成并按丢失责任者除按质量管理条例 处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任。借阅病案均应办理严格
23、等级手续，病案归还应认真检查 室损坏、缺页、篡改等情况,并及时归档，整个借阅过程录入计 算机管理系统。手术分级管理制度医师分级1、住院医师：取得执业医师资格后的医师。2、主治医师；取得主治医师资格后的医师3、正.副主任医师：取得相应资格后的医师。手术分级；手术根据复杂程度分为1. 一级手术:普通常见的基本手术。2、二级手术:中等手术。3、三级手术:疑难重症大手术4、四级手术:新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。各级医师参加手术的范ffl医生根据技术水平高低实行不同级别手术。原则上一.二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做咼级别手术。四、手术批准权限：决定手术治疗方式、参加人
24、员具体分工二、三级择期手术由科主任批准.2、急诊手术市二线班批准。3、四级手术由医务科及主管院长批准。手术风险评估制度为了保障患者手术安全，降低术后并发症的风险，结合中国医院协会关于实施“手术安全核对表与手术风险评估 表”的通知要求，我院制定患者手术风险评估制度.1.手术患者均应进行手术风险评估。2、手术完成后由手术医师负责对手术切口清洁程度的评估.麻醉医师负责对麻醉分级的评估和手术室护士负责对手术持续时间的评估，手术医师.麻醉医师、手术室护士共同完成手术风险评估表并签字确认。3、手术风险评估表与手术安全核查表一起归入病历保存，病历中缺少上述表格的将严格按照评分标准进行扣分处理。4、医院医务科
25、.感染控制科.护理部等相关职能部门负责定期对手术风险评估数据进行统计分析，并及时向相关科室反馈。5、评估内容如下:（1）手术切口清洁手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类:I类手术切口（清洁手术）.I【类手术切口（相对清洁切口）、 m类手术切口（清洁伴污染手术）、IV类手术切口（污染手麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六 级。Pl：正常的患者；P2:者有轻微的临床症状；P3：患者 有明显的系统临床症状;P4:患者有轻微的明显系统临床症 状,且危及生命；P5：如果不术的患者将不能存活；P6:脑 死亡的患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患
26、者分为两 组：即为“手术在标准时间内完成组；“手术超过标准时间属急诊手术“ 打“厂。手术类别由麻醉医师在相应的“打“ 丁.随访：且口愈合与感染情况在患者出院后24 h内由主 管医师填写。手术风险评估表附后。查对制度R常查对开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员、性别、床号、住院号（门诊号）（二）执行医嘱时要进行“三查七对”摆药后查；服药、注射、处置前查、服药注射后查。对床号.姓名（执行反问式查对）和服用药的药名.浓度、剂星.时间、用法.有效期。 清点药品时和使用药品前，检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注
27、意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌.二、输血查对确定输血后，医护人员持输血中请单和贴好标签的试管，当而核对患者姓名、性别.病案号.门急诊/病案床号血型和诊断，采集血样。医护人员或者专门人员将受血者血样与输血中请单送交输血科时,双方进行逐项核对。输血科交叉配血逐项核对输血中请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血腥(正、反定型),并常规检查患者RH (D)血型(急诊抢救患者紧急输血时RH (D)检查可除外)，正确无误时进行交叉配血。输血科两人值班时，交叉配血试验由两人相互核对,一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。配血合格后，由医护人员
28、到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名.性别.病案号.门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损.漏血；血液中有凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色;血浆中有气泡、絮状物或粗大颗粒;未摇动时血浆层与红细胞界而不清或交接而上岀现溶血;红细胞呈紫红色；过期或其他须（乜输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。（A）输血前rti两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别.年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次
29、核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。三、血库查对血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签,一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别.病人、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果.血瓶（袋）号、采血R期、血液种类和剂量、血液质量.四、手术查对接患者时,应根据手术通知单.病历、查对科别.床号、姓名（执行反问式查对）年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、备药和耗材.（二）手术前，手术医师、麻醉师、护士应再次查对姓名、诊断、手术部位.配血报告、术前用药.药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药.术中切除病灶或器官是应再次核对，确定无误加强基础护理，防止发生合并症，保
30、持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染.加强营养，鼓励病人进食。方可实施手术;凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数，无误后方可关闭缝合。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者对标签、病历、病历申请与患者姓名、性别、年龄、科别.床号.住院号等基木信息及标本的名称核对后，再填写病理检验送检。术后麻醉师与病房医护人员应再次对患者基木信息、生命体征、用药情况进行查对后交接。交接班制度一、为确保临床工作有序进行，各科室必须严格执行交接班制度，做好交接班记录。二、各科室值班、排班工作由住院总医师负责。值班人员一经确认，未经许可，不得私自换班。三、值班医师必须具备职业资质和独立胜任本职工作的能力。实习医师.规范化培训医师不得单独值班;进修医师必须进医务科审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。四、一二线值班医师夜间必须坚守工作岗位，遇到需要 处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救
