1、以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作实施方案根据*要求，为了确保工作落实，保证完成工作任务，结合我县实际，制定本实施方案。 一、工作目标充分发挥全县基层医疗卫生机构家庭医生签约服务团队作用，优化签约服务内涵，推进有效签约、规范履约，加快提升65对以上老年人签约服务覆盖面，将合并基础疾病的老年人作为家庭医生签约服务优先保障对象。到6月底，65岁及以上老年人家庭医生签约率、规范健康管理服务率均达到50%，年底65岁及以上老年人家庭医生签约率达到70%，规范健康管理服务率达到63%，促进老年人身心健康，预防和减少老年人重症疾病发生。二、重点任务 （一）扩大服务供给 1、不断提升服务能力。
2、充分发挥紧密型县域医共体总医院和中医院县域慢病管理中心与基层医疗卫生机构的对口关系，通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业、联合门诊、联合病房，优质医疗资源下沉等途径，促进牵头医院龙头作用，不断提升基层医疗卫生机构的服务能力和水平。2、不断优化签约服务团队。家庭医生可以是家庭医生个人为签约主体，也可以组建团队提供签约服务。家庭医生签约服务团队可以由家庭医生（含乡村医生）、护士、公共卫生医师（含助理）、中医师、康复治疗师等组成，有条件的基层医疗卫生机构可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、社会工作者、有专业资质的支愿者等加入团队。支持基层医疗卫生机构通过购买服务的形式聘请健康管理师、医
3、务社工等承担家庭医生签约服务助理职能。各团队可参照省家庭医生签约服务团队职责分工指引及运作流程（ 号）加强分工协作。 3、扩大家庭医生来源。家庭医生既可以是全科医生，又可以是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师（含中医类别）。各基层医疗卫生机构要结合定向免费培养、对口支援、退休返聘、执业医师晋升等政策，加大宣传并在执业、聘用等环节开设绿色通道，家庭医生团队长可在评先评优及提拔任用上优先考虑。 （二）优化服务方式 1、加强基本公卫和基本医疗相融合。充分发挥全科医学的特点和功能，以预防为主，优化院内服务流程，将基本公共卫生服务项目中的重点人群管理融入签约服务全
4、过程，加强家庭医生（临床医生）和公共卫生人员的服务协同。明确家庭医生团队需要承担针对签约居民的健康教育和促进、全民健康生活方式提倡等公共卫生职能，将健康处方纳入家庭医生处方内容，为签约居民提供整合型医疗卫生健康服务。 2、加强全科与专科结合。加强全科和专科的协作，根据签约居民健康需求，通过符合能力的专科医生参与签约服务、家庭医生优先转诊专科医生等形式，为签约居民提供“一站式”全专结合服务，提高签约服务的连续性、协同性和高效性。县域医共体以及县域慢病管理中心应建立利益共享的激励机制，构建“总院+分院”“专科+全科”“全县运作、上下贯通”的县域医疗卫生协同一体化服务模式。 3、赋能赋权家庭医生。统
5、筹县域医共体和县域慢病管理中心的医疗卫生资源，将县级医疗机构部分专家号、住院床位、预约设备检查等医疗资源交由基层医疗卫生机构的家庭医生管理支配，经家庭医生转诊的居民可优先就诊、检查、住院，增加签约服务吸引力。到底，医共体二级及以上医院给基层医疗卫生机构预留30%号源，以后逐年提高号源投放比例，对确需转诊的签约居民予以满足，医共体内二级医院对转诊签约患者提供优先就诊服务。 4、协议对象和期限。家庭医生签约对象主要包含居民个人、家庭，鼓励探索以政府机关、企事业单位、产业园区、边远村居委会等功能社区为签约对象。服务协议应根据服务对象的需求列出服务清单，明确签约双方的权责利。签约对象为家庭、功能社区的
6、，需根据个体健康需求，细化签约服务。服务协议有效期可为1年、2年、3年，连续续约2次的居民，允许建立自动续约模式，减轻基层卫生医疗机构签约负担。 （三）丰富签约服务内涵 1、提升基本医疗服务能力。全县各基层医疗卫生机构要按照国家卫生健康委、国家中医药管理局乡镇卫生院服务能力标准（2022版）社区卫生服务中心服务能力标准（2022版）和村卫生室服务能力标准（2022版），大力推进优质服务基层行活动创建，持续改进，进一步完善基层医疗卫生机构基础设施和装备条件，强化基层医疗卫生机构基本医疗服务功能，提升家庭医生开展常见病、多发病诊疗及慢性病管理能力，鼓励基层医疗卫生机构根据服务能力和群众需求，按照相
7、关诊疗规范开展符合相应资质要求的服务项目，拓展康复、医养结合、安宁疗护、中医理疗等服务功能。 2、加强免费基本公卫项目服务和管理质量。基层医疗卫生机构要根据签约居民健康状况和服务需求，提供优质的基本公共卫生和健康管理服务。以老年人、高血压、糖尿病、肺结核、慢性病、重性精神病等重点人群作为切入点，建立家庭医生连续健康管理服务模式。尤其要加强对老年人的健康管理，每季度举办一次老年健康管理宣传教育活动，由家庭医生对每位65岁及以上老年就诊患者开具1份健康处方，对每位签约家庭医生服务的65岁及以上老年人提供1次面对面健康咨询和指导（含视频、线下），进一步规范老年人中医药健康管理，加强健康档案、中医体质
8、辨识、中医药保健指导和服务。充分利用新媒体平台及现场宣讲等形式，面向老年人及其照护者开展健康宣传教育，广泛传播营养膳食、疫苗接种、伤害预防、康复护理、中医养生保健、应急救助等科普知识，引导老年人形成良好的健康生活方式，促进老年人身心健康，预防和减少老年人重症疾病发生，到底，65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率达到63%，65岁及老年人中医药健康管理率达到70%。 3、提供上门医疗服务。基层医疗卫生机构结合自身服务能力和水平，根据服务对象的健康服务需求，为辖区65岁及以上有医疗服务需求且行动不便、失能失智的老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者提供家庭病床、上门
9、巡诊等居家医疗服务。服务内容主要包括上门巡诊、治疗、随访、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。 4、保障合理用药。基层医疗卫生机构要根据医保政策落实医保药品目录药品配备和基本药物目录管理，加强基层医疗卫生机构与二级及以上医院用药目录衔接统一，进一步适应签约居民基本用药需求。推动家庭药学服务融入家庭医生签约团队，为老年人提供慢性病管理、药箱整理、用药咨询等服务，促进老年人安全合理用药。按照长期处方管理有关规定，家庭医生可以为符合条件的签约慢性病患者开具4-12周长期处方，到底，85%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。 5、能力建设 扩大服务供给。优化全县基层医疗卫生
10、机构资源配置，加强基层医疗卫生机构设备配置管理，完善机制，加强免费基本公共卫生服务项目精细化管理，优化服务项目和服务模式，重点落实省市十件民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理，增加老年人心脑血管病、肿瘤早期干预、慢性呼吸系统疾病（慢阻肺）、口腔防治等免费体检项目，统筹相关基本公共卫生财政补助资金为基层医疗卫生机构添置供给设备，提高基本公卫服务供给能力，提升人民群众满意度和获得感，扩大收益面。 三、组织实施 （一）加强组织领导。“推进家庭医生签约服务，65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率达到63%”是省、市十件民生实事之一，事关老年人的身体健康和晚年养老的重要社会问题，基
11、层医疗卫生机构做为项目实施的主体，要高度重视，以高度的社会责任感和政治站位，实行主要领导负责总责，分管领导具体抓，要结合本院实际及时出台具体实施方案，细化工作目标和措施。建立健全家庭医生签约服务保障机制，确保各项任务落实到位。 （二）加强宣传引导。各基层医疗卫生机构要加强国家基本公共卫生服务项目、家庭医生签约服务宣传，扩大服务群众知晓率，引导更多居民主动签约、配合履约。重点做好签约服务内涵和特点宣传，合理引导居民对家庭医生签约服务的预期。鼓励支持家庭医生（团队）评优争先，注重挖掘服务质量好、群众认可度高的家庭医生典型模范，树立家庭医生热心服务群众的正面形象，提高居民对家庭医生的认可度。 （三）加强督导检查、考核与评价。项目办将老年人签约履约及规范健康管理服务完成情况和成效与基层医疗卫生机构的资金分配、评优评先、追责问责等挂钩。每季度至少对辖区内基层医疗卫生机构开展的签约服务人数、重点人群签约率、续约率、健康管理效果、服务质量以及签约居民满意度等情况，开展一次督导检查，对工作滞后的要加大督导频次和进行约谈主要负责人。项目办加大家庭医生签约服务、老年人规范健康管理服务在基本公卫绩效评价的分数权重，并定期不定期对各基层卫生院开展督导检查，对工作落实不到位，将进行通报和约谈主要负责人，确保该项省、市民生实事真正落实到位。
