1、三级医院评审 医院感染管理部分,评审检查内容,评审主导思想,医院评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效”结合山东省的实际，本次医院感染评审突出“六个重点”,评审主导思想,突出“患者安全”,突出“重点部门”,突出“核心条款”,突出“追踪检查”,突出“现场评价”,突出“感染管理质量”,突出“患者安全”,突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备,突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生儿等重
2、点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理”有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内重点关注的内容之一。,突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理与控制情况。突出“现场评价”：要客观、公正、公平的对医院管理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。把更多的时间用于“现场”和“追踪”检查上。现场评价好 不用看材料 现场评价不好 材料再好也无用,评审涉及条款内容,三章 患者安全-手卫
3、生四章 二十节医院感染管理,检查涉及部门,院感管理部门,医疗护理 医技,医疗废物暂存地营养科污水处理消毒设备一次性物品,微生物实验室血透室导管室腔镜中心,重点科室：手术室，消毒供应中心，重症医学科，感染性疾病科 产房，母婴病房，新生儿 内科：血液科、呼吸科.外科：普通外科、骨科.,检查涉及部门,微生物实验室血透室导管室腔镜中心放射科影像科室病理科.,行政后勤,物业保洁,三级网络管理,检查方法及检查内容,检查 方法,现场检查,追踪评价,最终目标,医院感染管理委员会,医院感染管理处（科）,科室医院感染管理小组,每年召开2次会议 问题 是否解决 效果,人员结构配备制度 计划 措施 培训风险因素、评估
4、分析检查监督,职责（主任 护士长）,三级管理网络,防渗漏防鼠防蝇防蟑防盗,ICU,消毒隔离手卫生职业安全防护医疗废物管理,综合性监测,追踪检查之 医院感染疾病监测,医院感染暴发应急处置,目标性监测,追踪检查之 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理,现场评价,内科病房,外科病房,现场检查,选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）,追查科室相关登记与上报程序,询问医师相关知识,了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限,核实医院感染汇总数据准确性,主管部门监管记录,检查有无相应的制度和报告流程,查看与医疗质量挂钩的材料,科室整改记录 B/A,综合性监测,医院感染诊断标准共分12类-原则上是按系统分类
5、,1、呼吸系统,2、心血管系统,3、血液系统,4、腹部和消化系统,5、中枢神经系统,6、泌尿系统,7、手术部位,8、皮肤或软组织,9、骨关节,10、生殖道,11、口腔感染,12、其他部位,在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相关病例,查病区ICU日志医院感染登记登记本,询问床位医师对相关知识的知晓率,检查病历记录中有无相应处理措施,追查科室相关措施的落实,查医院是否有相应的规定,查职能部门有无监管记录,目标性监测,询问医护人员本科室院感重点环节与高危因素,重点环节,重点人群,高危因素,感染源感染途径易感人群,年龄疾病治疗,微生物病人易感性环境因素细菌耐药性,呼吸机相关肺炎(VAP),导
6、管相关血流感染(CRBSI),导尿管相关泌尿系感染(UTI),选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）,追查科室登记与上报记录,询问管床医师相关知识,了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念,医院感染暴发演练资料（计划、方案、演练评估）,检查暴发预警及处置预案,医院领导小组会议记录,医院感染管理处调查、分析、处置记录,总结报告,医院有无报告卫生主管部门记录,医院相应的制度和培训,医院感染暴发应急处置,医院感染暴发：是指在科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；疑似医院感染暴发：指在其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感
7、染源或感染途径的感染病例现象。,科室短期，3例以上，同种或同部位感染病例,感染管理处护理部医务处,赶赴现场，初步调查，确认感染，采取措施,上报分管院长,启动应急预案,工作领导小组,防护用品物资供应,上报属地卫生局和疾控中心,专家技术小组,给予技术支持制定处置方案,医师护士调配,医院感染管理处：调查报告防范措施,查找感染源、感染途径，分析危险因素，制定控制措施,病房初步措施,查看患者消毒隔离拟定诊疗计划,选取MDRO病例，询问管床医师相关知识,了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序,追查科室相关措施的落实,暴发预警及处置预案,查看制定制度 培训情况,主管部门监管记录,追踪检查之多重耐药菌医院感染
8、管理,临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率,多重耐药菌通常指:VRSA-耐万古霉素金黄色葡萄球菌MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE-耐万古霉素肠球菌科产超广谱内酰胺酶的大肠杆菌/肺炎克雷伯菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌等,多重耐药菌的报告程序,检验科检测出多重耐药菌阳性菌株，登记,将耐药菌通知单、报告单发送临床科室,临床科室登记感染（或定植）病例,采取相应的隔离、控制措施,标本连续2次+间隔大于24h耐药菌培养阴性,或感染已经痊愈,解除隔离,多重耐药菌的暴发预警及处置,同一病区，连续出现耐药菌感染3例及以上,立即电话报告感染管理处,同时采取消毒隔离措施,医生：无菌操作（外科
9、换药、动静脉插管、手术、侵袭性操作等）护理：肌肉注射、动静脉插管、皮下穿刺、换药等无菌操作感染患者消毒隔离措施（多重耐药菌）,无菌技术操作和消毒隔离管理,手卫生个人防护隔离标识诊疗用品固定单间或同室隔离限制人员出入抹布、拖把专用,黄色为空气传播的隔离粉色为飞沫传播的隔离蓝色为接触传播的隔离,现场抽考,手卫生,内,外,夹,弓,大,立,完腕,洗手干手设施 快速手消,在接触病人的血液、体液之后,在无菌操作或侵入性操作之前,接触病人后,接触病人前,脱手套之后,2前3后,手卫生五个指征,前,后,前,后,后,医护人员操作时防护用品使用情况,考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握,询问医务人员发生锐器伤
10、时的处理流程,相关培训资料,有无监管记录,询问医务人员标准预防知识,职业安全防护,手套口罩防护服与隔离衣眼罩与面罩帽子长统胶靴/鞋套必要时安装洗眼装置,常用的防护用品,护目镜：防护眼睛面 罩：保护整个面部皮肤,护目镜/面罩,常用的防护用品,锐器伤的处理流程,1.立即挤出伤口部位的血2.流动水下冲洗3.碘伏或酒精消毒伤口4.上报医院感染管理处和职工保健科，填写登记表5.用药 被HBV阳性病人血液、体流污染的锐器刺伤，应在24小时注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物的检测，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、10ug、10ug（按0、1月、6月间隔）,严禁局部挤压,轻挤,冲洗,消毒,用药,上
11、报,医疗废物管理,医院内流程,1产生,2分类收集,3运送暂存处,4交与废物处置公司,医生、护士等,运输、物业人员,医疗废物运转流程,新生儿室检查,建筑布局与流程,医院感染监测,耐药菌管理,职业防护,隔离管理,手卫生管理,消毒灭菌与无菌操作,医疗废物管理,人员结构,二级以上医院在儿科内设新生儿室，有条件医院设独立新生儿室，洁污分开，医务人员与患儿两通道，进入新生儿室有缓冲间。设隔离新生儿室、配奶间、沐浴间、消毒间。,1.医院感染病例监测：散发监测：24小时内投卡，填表。暴发监测：2.目标性监测：有日志、小结、登记、SOP。3.环境卫生学监测：空气、物表、手，细菌检测。4.消毒灭菌效果监测：消毒剂
12、菌检（每季度一次），暖箱消毒后、呼吸机消毒后菌检，紫外线化学性监测（半年一次）。,有报告、通知单、隔离措施,个人防护用品锐器伤处理,标准预防、手卫生、无菌操作。诊疗时，先早产儿，后足月儿；先非感染患儿，后感染患儿。,每个房间内设非手触式水龙头及干手设施。,重复使用呼吸机管路，集中送消毒供应中心消毒。蓝光箱、暖箱每日清洁，并更换，患儿长期使用的应每周消毒一次；湿化瓶每日清洗消毒。接触患儿皮肤粘膜物品一人一用一消毒。奶瓶由供应中心统一配送。奶头清洗后，高温或微波消毒。被服、衣物每日更换一次。无菌物品与非无菌物品分开放置。,分类收集、无混装针头等利器放入利器盒做好医疗废物交接登记,医师与床位数比：0
13、.3:1护士与床位数比：0.6:1主任：3年以上新生儿专业岗位工作经验，副高以上专业技术职务护士长：主管护士以上，2年以上工作经验成立科室院感管理小组，职责明确，工作记录齐全。,外科手术切口监测,目标性监测人群：开腹胆囊切除术、胆囊切除+胆总管探查术开腹结肠切除术、乙状结肠切除术单独乳房切除、乳房切除+重建、乳房肿瘤切除/部分乳房切除剖腹产、开腹子宫切除术、子宫+附件切除,发热38，切口发红，有分泌物；切口敷料脓液渗透，提前拆线引流，术后24小时仍用抗生素。医生诊断切口感染。,登记线索、交接本、手术记录、医嘱单、麻醉单,填写手术记录表、观察切口情况：查阅病历、询问医生、观察换药情况,住院期间无
14、感染症状,样本采集（涂片、培养）,随访结果,术后随访30天（有植入物者随访1年）,找到病原菌,未找到病原菌,无切口感染,怀疑感染,涂片阴性,确诊感染,通知感控,到医院诊治,报告感染管理处,作好登记记录,1.每月固定时间到科室收集登记数据，与科室负责监测医护人员进行交流，并密切观察与感染有关因素。2.每个科室监测员协助提供手术病人情况线索、手术数据的登记、病人入出院宣教。3.病人入院时登记清楚联系方式，手术后填写登记，核实电话号码，告知出院注意事项，术后每月回访。4.随时干预监测中存在问题，对出院病例资料进行完善。,管理部门对数据分析、每季度总结、反馈、发现问题进行处理,手术部位感染防控(SSI
15、),应涵盖围手术期的各项要素 术前 术中 术后包括：,正确备皮患者血糖控制正确使用抗菌药物手术器械的灭菌手术过程的无菌操作避免患者的低体温做好手卫生等一系列措施。,统计手术切口感染率,现场抽考,查看资料,现场评价,现场询问,抽查病历,现场检查,1、每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；2、查看2名医务人员在进行（或进行引流、穿刺、换药等操作时）接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。,现场抽考,查看资料,医院感染、耐药菌病例登记本院感相关知识学习培训记录医院感染管理小组活动记录院感质量自查及持续改进记录本科室重点环节重点人群与高危因素的清单各种消毒、灭菌效果监测结果登记紫外线
16、灯或空气消毒机维护保养记录医疗废物交接登记本。,现场评价,ICU的设置、流程和布局等是否符合要求手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理；VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。,随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责随机询问医护人员医院感染核心制度医院感染诊断标准本科室重点环节与高危因素医院感染及暴发流行上报时限及程序耐药菌防控重点部位医院感染防控医疗废物分类及处置手卫生消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。,现场询问,查阅运行病历，了解医院感染病例登记、上报、调查表填写医院感染诊断有无漏报病原菌送检等情况,抽查病历,谢谢,
