1、广东省护士省内变更注册申请材料广东省护士省内变更注册申请材料姓名： 证书编号：（ ）卫护证粤字第 号单位名称：_行政区域： 材料编号： 广东省护士省内变更注册审核登记表姓 名执业证书编号（ ）卫护证粤字第 号工作单位联系电话提交材料一览表1、广东省护士省内变更注册申请表2、护士变更注册申请审核表3、（二级以上医院出具的申请人6个月内的）健康体检表4、身份证明（身份证或户口本，验原件交复印件1份）5、医疗机构录用或聘用人员证明6、广东省护士注册学分证明6、护士执业证书副本（原件） 7、护士执业证书正副本复印件单位审验 注册部门审验 审验人员签名： （单位） （注册部门） 护士省内变更注册所需材料
2、及说明1、中华人民共和国护士省内变更申请表。2、身份证（验原件交复印件）。3、护士变更注册申请审核表（原件）注：须下载一式两份，原注册机关和现注册机关各保留一份。原执业机构、原注册机关均须同意变出并盖章；拟执业机构须同意接收并盖章。4、医疗机构人事部门的录用或聘用证明（各地、市统一书写格式和要求）。5、广东省护士执业注册健康体检表（原件）。注：各项检查结果须有医生签名，并具有体检医院盖章和执业机构盖章。须提交六个月内的体检表，化验单请护士自己妥善保留。6、广东省护士注册学分证明 注：由原执业机构如实填写本年度的学分并盖单位公章。 如未在原注册机关参加最近一次再次注册的，须填写此次再注册要求的两
3、个年度所取得的学分。 广 东 省护士省内变更注册申请表 广东省护士省内变更注册申请表填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。填表日期： 年 月 日一、 申请人简况姓名性别民族出生年月日身份证号出生地省自治区直辖市市地区县区*免考（符合的在格内用表示）护士执业考试时间年*考试总成绩考试地点省自治区直辖市*执业证书编码（ ）卫护证（粤）字第（ ）字1、健康状况： A、健康或良好 B、一般或较弱 C、有慢性病（见附表1）2、国 籍： A、中国 B、其他 3、基础学历教育（选最后学历） A、高中（10-12年） B、初中（7-9年） C、小学（1-6年）二、*护理专业最高学历教育毕业院校 毕
4、业时间 年 月 日院校代码：4、学历： A、中专 B、大学专科 C、大学本科 D、硕士生 E博士生5、学制： A、小于3年 B、3年 C、4年 D、5年 E、大于5年6、学位： A、学士 B、硕士 C、博士 D、无学位三、*本注册年度内继续护理教育累计学分： 四、工作单位及工作详情：工作单位名称单位识别代码行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）工作单位行政区划代码单位电话护士注册机关医疗机构类别代码（见附表2）医疗机构级别代码（见附表3）医疗机构所有制代码（见附表4）医疗机构隶属关系代码（见附表5）*护理工作岗位代码（见附表6）参加工作时间年 月7、受聘要求：A、正式在编 B、合同 C
5、、临时聘用8、工作类别：A、*临床护理 B、*护理行政管理 C、*护理教育 D、*护理研究E、*社区护理 F、*其他五、申请人工作单位意见（由单位填写） *申请人现在是否在护理工作岗位： A、在岗 B、不在岗申请人有无被处罚： A、无 B、有如有处罚请继续填写： A、警告 B、记过 C、记大过 D、降级 E、降职 F、撤职 G、开除留用察看 H、开除申请人是否正在服刑期间： A、否 B、是申请人填写情况： A、属实 B、不属实 （单位盖章）主管护理负责人签字： 填表日期： 年 月 日六、注册机关意见（由注册机关填写）关于颁发护士执业证书意见：A、准予发证 B、不准予发证关于护士注册意见： A、
6、准予注册 B、不准予注册不同意注册的理由： A、服刑期间 B、体检不合格 C、已脱离护理岗位 D、护理教育学分不够 E、其他 注册机关盖章（卫生局公章） 注册日期： 年 月 日附表1、慢性病代码表：代码名称代码名称代码名称01心血管病04慢性消化系统病07糖尿病02脑血管病05慢性肾炎08神经或精神疾病03慢性呼吸系统病06结核病09其他慢性病附表2、医疗机构类别代码表代码类别代码类别10综合医院18卫生院11中医医院19门诊部、诊所、医务室、村卫生室12中西医结合医院20急救中心（站）13民族医院21采供血机构14专科医院22妇幼保健院（所、站）15疗养院23专科疾病防治院（所、站）16护理
7、院（站）24疾病预防控制中心（防疫站）17社区卫生服务中心（站）25卫生监督检验（监测、检测）所（站）26医学科学研究机构27医学教育机构28健康教育所（站、中心）29其他卫生机构30卫生社会团体附表3、医疗机构级别代码表：代码名称31一级32二级33三级34未定级附表4、医疗机构所有制代码表：代码名称35全民36集体37私人38中外合资合作39其他40股份制41股份合作制附表5、医疗机构隶属关系代码表：代码名称代码名称代码名称42中央属45省辖市区、地辖市属（县级市或地市所辖区）48县辖区属43省、自治区、直辖市属46县（旗）属49乡属44省辖市、直辖区属、地区（盟）属47街道办事处属附表6
8、、护理工作岗位代码表：代码护理工作岗位代码护理工作岗位代码护理工作岗位代码护理工作岗位50病房56手术室62医院感染（科）68卫生行政部门51门诊57产房（助产）63预防保健科69医学院校52中医病房58血透室64中心配药房70研究机构53中医门诊59营养室65住院处71护理学会54急诊（科）室60供应室66医技科室72其他55监护室61护理部67社区护理身 份 证 复 印 件护士变更注册申请审核表姓 名性 别近 期照片出 生 日 期民 族身 份 证 号 码毕业院校名称学 历所学专业获得护士执业证书的时间原执业证书编号（ ）卫护证 字第 号原执业机构名称、地址原注册部门名称拟执业机构名称、地址
9、变 更 原 因（请注明）变更后执业证书编号*（ ）卫护证 字第 号申请人签字： 年 月 日原执业机构意见医疗机构： （签名、盖章） 年 月 日拟执业机构意见医疗机构： （签名、盖章） 年 月 日原注册部门意见注册部门： （签名、盖章） 年 月 日现注册部门意见注册部门： （签名、盖章） 年 月 日原发证部门意见发证部门：（签名、盖章） 年 月 日备注注：本表一式三份，分别留原注册部门、原发证机关及拟执业机构所在地的注册部门，此表适用于出省变更、入省变更及省内变更。广东省护士执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往
10、病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压 mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神
11、病发病期 身体残病 说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填表日期： 年 月 日医疗机构录用或聘用人员证明兹有 为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在 岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。日期：单位盖章：广东省护士注册学分证明姓名年龄科室职称学时学分是否合格类类备注：进行注册时需上交此页原件医院盖章：日期：护士执业证书正副本复印件
