1、三级综合医院评审标准实施细则任务分解表精三级综合医院评审标准实施细则任务分解表 第一章 坚持医院公益性评审标准与要点责任部门协助部门1.1.1.1人事处医务处院办1.1.2.1医务处急诊人事处1.1.3.1-1.1.4.1人事处1.2.1.1党办医务处行风办预保科1.2.2.1教育处1.2.3.1医务处护理部1.2.4.1行风办1.2.5.1药学部1.2.6.1医务处门诊1.3.1.1-1.3.2.1人事处1.3.3.1预保科医务处院感办护理部行政处1.3.4.1急诊医务处护理部行政处1.3.5.1党办预保科行政处团委1.3.6.1医务处北院综合办1.3.7.1信息办1.4.1.1医务处院感办
2、1.4.2.1院办应急办医务处1.4.3.1-1.4.3.2医务处1.4.4.1应急办各职能处室1.4.4.2行政处临床医学工程处信息办1.4.5.1应急办药学部物流中心临床医学工程处1.5.1.1-1.5.2.1教育处1.5.3.1医务处1.5.4.11.5.5.1医务处科技处1.6.1.1-1.6.4.1科技处第二章 医院服务评审标准与要点责任部门协助部门2.1.1.1门诊医务处2.1.2.12.1.3.1医务处门诊2.2.1.1门诊2.2.2.1党办行风办2.2.3.1医务处2.2.3.22.2.4.1医务处2.2.5.1.财务处2.3.1.1急诊医务处护理部2.3.1.2医务处护理部教
3、育处2.3.2.1急诊医务处护理部信息办2.3.2.2急诊医务处护理部2.3.3.12.4.1.1行风办医务处护理部2.4.2.1急诊医务处2.4.2.2财务处行风办2.4.3.1医务处2.4.4.1医务处护理部行风办2.5.1.1-2.5.3.1财务处2.6.1.1医务处护理部2.6.2.1-2.6.3.12.6.4.1科技处2.6.5.1医务处护理部2.7.1.1行风办医务处2.7.1.2医务处2.7.2.1-2.7.3.1行风办医务处2.7.4.1医务处行风办2.8.1.1行风办行政处保卫处门诊、急诊2.8.2.1行政处院办2.8.3.1院感办门诊2.8.4.1行风办医务处2.8.5.1
4、行政处2.8.6.1保卫处第三章 患者安全评审标准与要点责任部门协助部门3.1.1.1财务处医务处护理部3.1.2.1医务处护理部3.1.3.13.1.4.1护理部医务处3.2.1.1医务处护理部药学部3.2.2.1-3.2.3.1护理部3.3.1.1-3.3.2.13.3.2.3护理部3.4.1.1院感办3.4.2.1医务处护理部3.5.1.1-3.5.1.2药学部3.5.2.1医务处药学部护理部3.6.1.1医务处护理部医技部门3.6.2.13.7.1.1护理部行政处3.7.2.1-3.8.2.13.9.1.1医务处护理部3.9.2.1-3.9.3.1护理部信息办3.10.1.1预保科医务
5、处护理部3.10.2.1护理部医务处第四章 医疗质量安全管理与持续改进评审标准与要点责任部门协助部门4.1.1.1医务处院办4.1.1.2护理部4.1.2.34.1.2.1-4.1.2.2医务处科技处药学部院感办信息办输血科护理部放疗部4.2.1.1-4.2.1.2医务处4.2.2.1-4.2.2.2护理部院办4.2.2.3护理部教育处4.2.3.1教育处医务处护理部4.2.4.1-4.2.4.3医务处护理部4.2.5.1-4.2.6.1教育处医务处护理部4.2.7.1医务处信息办4.3.1.1医务处4.3.1.2科技处4.3.2.1-4.3.3.2医务处4.3.4.1科技处医务处4.3.5.
6、1-4.3.5.2医务处4.4.1.1医务处护理部医技部门药学部4.4.2.14.4.3.1信息办护理部医技部门药学部4.4.4.1信息办4.4.5.1护理部行风办财务处4.4.6.1-4.4.6.2信息办4.5.1.1-4.5.2.1护理部4.5.2.24.5.2.3-4.5.2.6护理部药学部4.5.2.7-4.5.2.84.5.3.1-4.5.3.2护理部4.5.4.1-4.5.4.24.5.5.1-4.5.7.3护理部4.5.7.4-4.5.7.5护理部信息办4.5.8.1产科（医务处）临床医学工程处行政处4.5.8.2人事处4.5.8.3院感办4.6.1.1-4.6.1.2医务处4.
7、6.2.1-4.6.3.1护理部4.6.4.1-4.6.4.24.6.5.1医务处药学部院感办4.6.6.1-4.6.6.2医务处4.6.7.1-4.6.8.1护理部4.6.8.2-4.6.8.34.7.1.1-4.7.1.3麻醉科（医务处）4.7.1.4麻醉科（医务处）人事处4.7.2.1-4.7.4.34.7.5.1-4.7.5.2护理部4.7.6.1镇痛科护理部4.7.7.1输血科4.7.8.1-4.7.8.4护理部4.8.1.1急诊科4.8.1.2人事处护理部4.8.1.3护理部教育处4.8.1.4药学部医学影像科医学检验科输血科临床医学工程处4.8.2.1医务处护理部4.8.2.2医
8、务处急诊科院办4.8.3.1-4.8.3.3急诊科医务处护理部4.8.4.1-4.8.4.2急诊科医务处护理部药学部医技部门行政处4.8.4.3急诊科医务处4.8.5.1急诊科护理部药学部临床医学工程4.8.5.2-4.8.6.2护理部4.9.1.1.1重症医学科（医务处）行政处4.9.1.1.2人事处护理部4.9.2.14.9.3.1护理部行政处4.9.3.2护理部4.9.4.1院感办4.9.5.1-4.9.5.2护理部4.10.1.1预保科医务处感染科4.10.2.1感染科（医务处）人事处护理部4.10.2.2护理部院感办4.10.2.2预保科教育处4.10.2.34.10.3.1物流中心
9、医务处护理部院感办4.10.3.2医务处院感办护理部行政处4.10.4.1预保科应急办4.10.5.1-4.10.5.2预保科医务处护理部院感办4.11.1.1中医科（医务处）人事处护理部4.11.2.1-4.11.2.24.11.2.3护理部4.11.3.1药学部4.11.4.1中医科（医务处）护理部4.12.1.1-4.12.5.2康复科（医务处）护理部4.13.1.1镇痛科（医务处）人事处4.13.2.1教育处4.13.3.1-4.13.4.14.13.5.1护理部4.14.1.1-4.14.5.1医学心理科（医务处）4.14.6.1-4.14.6.2护理部4.15.1.1-4.15.1
10、.2药学部4.15.1.3人事处4.15.2.1-4.15.2.34.15.2.4-4.15.2.6护理部4.15.2.74.15.2.8护理部4.15.2.94.15.2.10信息办4.15.3.1医务处4.15.3.2药学部医务处4.15.3.3药学部护理部4.15.3.4医务处护理部4.15.3.5护理部4.15.3.64.15.4.1药学部医务处4.15.5.1医务处药学部院感办护理部4.15.5.24.15.5.34.15.5.44.15.6.1药学部医务处护理部4.15.6.24.15.7.14.15.7.1人事处4.15.7.34.16.1.1-4.16.1.2医学检验科（医务处
11、）4.16.1.3临床医学工程处药学部4.16.1.3-4.16.2.24.16.2.3预保科院感办4.16.2.4行政处保卫处4.16.2.5-4.16.2.64.16.2.7行政处4.16.2.8-4.16.7.14.16.7.2护理部院感办4.16.7.3-4.15.7.74.17.1.1病理科（医务处）4.17.1.2行政处院感办临床医学工程处4.17.1.3临床医学工程处4.17.2.1人事处4.17.2.2-4.17.2.3人事处教育处4.17.3.1病理科（医务处）院感办行政处预保科4.17.4.1-4.17.5.14.17.5.2教育处4.17.6.1-4.17.6.94.17
12、.6.10临床医学工程处物流中心4.17.6.114.18.1.1医学影像科（医务处）院办临床医学工程处信息办4.18.1.2人事处4.18.1.3临床医学工程处4.18.2.14.18.2.2临床医学工程处4.18.2.34.18.2.3-4.18.3.2信息办4.18.4.1-4.18.4.3预保科临床医学工程处4.18.5.1护理部4.19.1.1输血科4.19.1.2-4.19.1.3医务处输血科4.19.2.1输血科人事处4.19.2.2输血科人事处行政处临床医学工程处院感办信息办4.19.2.34.19.3.1医务处输血科护理部教育处4.19.3.2-4.19.3.54.19.4.
13、1输血科医务处4.19.4.2信息办4.19.4.3医务处输血科护理部4.19.5.1输血科护理部物流中心4.19.5.2护理部输血科4.19.5.3输血科医务处临床医学工程处4.19.5.4输血科医务处护理部4.19.6.1医务处输血科护理部临床医学工程处物流中心4.19.6.2输血科4.19.6.3输血科医务处4.20.1.1院感办人事处4.20.1.2-4.20.3.14.20.3.24.20.3.3-4.20.4.14.20.5.1医务处护理部4.20.5.2医务处药学部医学检验科护理部4.20.5.34.20.6.1-4.20.6.3医务处院感办药学部护理部4.20.7.1院感办医务
14、处护理部4.20.7.2医务处护理部临床医学工程处4.20.7.3医务处护理部4.20.8.1-4.20.8.2医务处护理部4.21.1.1医务处（放射科神经外科血管外科消化科心脏科）4.21.1.2临床医学工程处4.21.2.14.21.2.2护理部4.21.3.1-4.21.3.34.21.3.4护理部院感办4.21.4.1物流中心护理部院感办4.21.5.1预保办4.21.6.1-4.21.6.2护理部4.22.1.1血液净化室（医务处）4.22.1.2护理部临床医学工程处4.22.1.3护理部临床医学工程处行政处4.22.2.1-4.21.2.2护理部4.21.2.3临床医学工程处4.
15、21.2.4护理部4.22.3.1-4.21.4.3护理部院感办临床医学工程处4.22.5.1-4.21.5.2护理部院感办临床医学工程处药学部4.22.6.1-4.21.7.2护理部4.23.1.1临床营养科（行政处）人事处4.23.1.2-4.23.1.34.23.2.1-4.22.2.2医务处4.23.3.14.23.4.1行风办护理部4.23.5.1医务处护理部4.24.1.1-4.24.1.2高压氧（医务处）4.24.2.1护理部4.24.2.2-4.24.4.14.24.5.1临床医学工程处4.24.5.24.24.6.1-23.6.3护理部4.25.1.1放疗中心（医务处）4.2
16、5.1.2临床医学工程处4.25.1.34.25.2.1-4.25.2.2放疗中心（医务处）人事处4.25.3.1-4.25.3.24.25.4.1-4.25.4.2护理部4.25.5.1-4.25.6.1预保科4.25.6.2教育处护理部4.25.6.3预保科临床医学工程处4.26.1.1脑电图室肌电图室呼吸功能室心电图室内镜中心核医学科（医务处）4.26.2.1人事处4.26.3.14.26.3.2-4.26.3.3预保科临床医学工程处行政处4.26.4.1护理部院感办预保科临床医学工程处4.26.5.1-4.26.5.3预保科4.26.6.1护理部4.27.1.1信息办人事处4.27.1
17、.24.27.2.1医务处信息办门诊、急诊护理部4.27.2.2门诊、急诊医务处4.27.2.3信息办4.27.2.4医务处护理部4.27.2.54.27.2.6信息办医务处4.27.3.1保卫处4.27.4.1医务处教育处人事处4.27.4.24.27.5.1信息办医务处4.27.5.24.27.6.1-26.7.2医务处第五章 护理质量安全管理与持续改进评审标准与要点责任部门协助部门5.1.1.1-5.2.2.2护理部5.2.3.1人事处5.2.3.2-5.3.1.15.3.2.1护理部5.3.3.15.3.4.1-5.5.1.3.15.5.1.4.1院感办5.5.2.1-5.2.2临床医
18、学工程处行政处院感办5.5.2.3-5.2.45.5.2.5教育处5.5.3.1-5.3.35.5.3.4院感办第六章 医院管理评审标准与要点责任部门协助部门6.1.1.1院办6.1.2.1医务处行风办护理部6.1.2.2医务处护理部教育处6.1.3.1人事处医务处护理部6.1.4.1-6.1.5.1院办医务处6.2.1.1党办工会6.2.1.26.2.2.1人事处院办6.2.2.2各职能处室6.2.2.3党办人事处院办6.2.3.1院办各职能部门6.2.4.1党办教育处6.2.5.1信息办医务处6.3.1.1院办党办6.3.2.16.3.3.1-6.3.3.2行政处6.4.1.1人事处6.4
19、.1.2-6.4.1.5医务处护理部6.4.2.1医务处人事处行风办6.4.2.2教育处6.4.3.1人事处教育处护理部6.4.3.2-6.4.3.3教育处6.4.4.1-6.4.4.2科技处人事处医务处6.4.5.1预保科院感办6.5.1.1信息办院办6.5.1.2-6.5.6.16.6.1.1-6.6.1.2财务处6.6.2.1院办临床医学工程处6.6.2.2院办6.6.2.3-6.6.3.26.6.4.1人事处药学部6.6.4.2-6.6.4.3药学部6.6.5.1药学部物流中心6.6.6.1审计办6.6.7.1-6.6.7.2财务处6.6.8.1人事处财务处6.7.1.1行风办6.7.
20、1.2人事处6.7.1.3医务处行风办6.7.2.1行风办党办6.7.3.1行风办监察室6.7.4.1党办6.7.4.2护理部6.8.1.1行政处6.8.2.16.8.2.2 物流中心行政处6.8.3.1-6.8.3.3临床营养科（行政处）6.8.4.1-6.8.4.4行政处6.8.5.1-6.8.6.2保卫处6.8.7.1保卫处6.8.7.2行政处临床医学工程处6.8.7.3保卫处行政处药学部6.8.8.1-6.8.10.1行政处6.9.1.1-6.9.2.2临床医学工程处6.9.3.1临床医学工程处医务处6.9.3.2临床医学工程处财务处6.9.4.16.9.4.2行政处预保科6.9.4.
21、36.9.4.4-6.9.6.16.9.6.26.9.6.36.9.7.1物流中心6.9.8.1-6.9.8.2临床医学工程处6.10.1.1-6.10.1.3党办工会监察室6.10.1.4-6.10.2.1党办工会6.11.1.1行风办6.11.2.1医务处6.11.3.1第七章 日常统计学评价第一节 医院运行基本监测指标监测指标责任部门协助部门（一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位信息办医务处2.全院员工总数、卫生技术人员数(医师数、护理人员数、医技人数)人事处信息办3.医院医用建筑面积行政处（二）工作负荷信息办医务处1年门诊人次、健康体检人次、年急诊
22、人次、留观人次。2年住院患者人院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量1手术冰冻与石蜡诊断符合例数。病理科信息办2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。医务处3住院患者死亡与自动出院例数。信息办医务处4住院手术例数、死亡例数。5住院危重抢救例数、死亡例数。6急诊科危重抢救例数、死亡例数。7新生儿患者住院死亡率。（四）工作效率(项目及数据引自医院财务报表)信息办医务处1出院患者平均住院日。2平均每张床位工作日。3床位使用率(%)。4床位周转次数。（五）患者负担(项目及数据引自医院财务报表)财务处信息办1每门诊人次费用(元)，其中药费(元)。2每住
23、院人次费用(元)，其中药费(元)。 （六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表)财务处信息办1流动比率、速动比率。2医疗收入，百元固定资产。3业务支出百元业务收入。4资产负债率。5固定资产总值。6医疗收入中药品收入、医用材料收人比率。（七）科研成果（评审前五年）科技处信息办1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位。2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标监测指标责任部门协助部门（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与
24、1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用（18种重点疾病及ICD-10编码）信息办医务处1急性心肌梗死 2充血性心力衰竭 3脑出血和脑梗死 4创伤性颅脑损伤 5消化道出血(无并发症) 6累及身体多个部位的损伤 7细菌性肺炎(成人、无并发症) 8慢性阻塞性肺疾病 9糖尿病伴短期与长期并发症10结节性甲状腺肿 11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12前列腺增生 13肾衰竭 14败血症(成人) 15高血压病(成人) 16急性胰腺炎 17恶性肿瘤术后化疗 18恶性肿瘤维持性化学治疗 （二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（l8类手术及ICD 9-CM-3编码）信息办医务处1髋、膝关节置换术 2椎板切除术或脊柱融合相关手术 3胰腺切除手术 4食管切除手术 5腹腔镜下胆
