1、四川省水利工程质量监督规程核备核定利用表格A4格式四川省水利工程质量监督规程（DB/T 2201-2016）备案、核备、核定用表附录H 水利工程质量核备与核定（标准性附录） 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）表 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表 编号：监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程类别重要隐蔽单元工程关键部位单元工程监理单位施工单位联合签证日期序号资 料 名 称份 数1重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（见表）_份2单元工程施工质量报验单_份3单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料_份4地质图件、地质编
2、录、地基评价意见_份5测量成果，包括开挖剖面图等_份6检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）_份7影像资料_份8监理抽查资料_份9设计变更资料_份10质量缺陷备案表_份11其他_份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字）项目法人：（盖章） 年 月 日表 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量品级签证表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级： 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1、核定意见：2
3、、质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名）备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） （4）影像资料 （5）其他（ ） 联合小组成单位名称职务、职称签名员项目法人监理单位设计单位施工单位运行管理注：1、重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。2、本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-2007附录F。表 重要隐蔽单元工程质量核备意见表编号：监督注册号-重要隐蔽核备-序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程
4、编码联合小组鉴证日期项目法人报送日期序号工程质量核备内容验收质量结论质量监督机构核备结论项目法人意见认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日质量监督机构意见项目站责任监督员意见核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日项目站副站长意见签名： 年 月 日项目站站长意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监
5、督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。3、本表共两页，双面打印。表 关键部位单元工程质量核备意见表编号：监督注册号-关键部位核备-序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码联合小组鉴证日期项目法人报送日期序号工程质量核备内容验收质量结论质量监督机构核备结论项目法人意见认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日质量监督机构意见项目站
6、责任监督员意见核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站副站长意见签名： 年 月 日项目站站长意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定
7、意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。3、本表共两页，双面打印。 分部工程验收质量结论核备（定）（样式）表 分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表编号：监督注册号-分部核备（定）-序号工程名称单位工程名称分部工程名称监理单位施工单位验收日期序号资 料 名 称份 数1分部工程验收鉴定书_份2分部工程质量评定表_份3分部工程质量检测资料_份4验收申请报告_份5单元工程质量评定汇总表（表）_份6单元工程质量评定资料_份7原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料_份8金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料_份9监理抽查资料_份10设计变更资料_份1
8、1质量缺陷备案表_份12质量事故资料_份13单元工程划分结果_份14其他_份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字）项目法人：（盖章） 年 月 日表 单元工程质量评定汇总表工程名称：项目法人全称：单位工程名称：施工单位全称：分部工程名称 ：监理单位全称：序号单元工程名称单 元工程编码工程部位完成工程量完成时间评定时间终检人员自评结果监理工程师复核结果监理单位 施工单位填表： 填表日期： 年 月 日表 分部工程验收质量结论核备（定）意见表编号：监督注册号-分部核备（定）-序号工程名称单位工程名称分部工程名称所含单元工程个数其中：重要
9、隐蔽（关键部位）单元工程个数验收日期项目法人报送日期序号工程质量核备（定）内容验收质量结论质量监督机构核备(定)结论项目法人意见认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日质量监督机构意见项目站责任监督员意见核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站副站长意见签名： 年 月 日项目站站长意见签名： 年 月 日注
10、：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。表 分部工程施工质量评定表单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期自 年 月 日至 年 月 日分部工程量评定日期年 月 日项次单元工程种类工程量单元工程个数合格个数其中优良个数备注123456合计重要隐蔽单元工程、关键部位单位工程施工单位自评意见监理单位复核意见项目法人认定意见本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率为 %， 重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 个，优良率为 %。原材料质量 ，中间产品质量 ，金属结构及启闭机制
11、造质量 ，机电产品质量 。质量事故及质量缺陷处理情况：分部工程质量等级：复核意见：分部工程质量等级：监理工程师：年 月 日总监或副总监：认定意见：分部工程质量等级：现场代表：年 月 日技术负责人：评定人：项目技术负责人： （盖公章） 年 月 日（盖公章）年 月 日（盖公章）年 月 日工程质量监督机构核定（备）意见：核定等级： 核定（备）人：（签名） 负责人：（签名） 年 月 日 年 月 日备注：1、分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。2、本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-
12、2007附录G。 单位工程验收质量结论核定（样式）表 单位工程验收质量结论核定报送资料清单表编号：监督注册号-单位工程核定-序号工程名称单位工程名称监理单位施工单位验收日期序号资 料 目 录份 数1单位工程验收鉴定书_份2单位工程施工质量评定表_份3单位工程施工质量检验与评定资料核查表（表）_份4单位工程完工质量检测资料_份5单位工程外观质量评定表及相关核定资料（表）_份6工程施工期及试运行期观测资料及分析结果_份7单位工程完工文件及相关图件_份8质量缺陷备案资料_份9质量事故处理情况资料_份10分部工程遗留问题已处理情况及验收情况_份11未完工程清单、未完工程的建设安排及完成时间_份12验收
13、申请报告_份13工程建设管理工作报告_份14工程建设监理工作报告_份15工程设计工作报告_份16工程施工管理工作报告_份17其他_份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字）项目法人：（盖章） 年 月 日表 分部工程验收质量结论汇总表_工程分部工程验收质量结论汇总表工程名称： 施工单位名称：单位工程名称 ： 监理单位名称：序号分部工程名称单元工程数完成时间验收时间验收结论质量监督机构核备（定）情况备注总数其中：重要隐蔽单元工程其中：关键部位单元工程核备（定）日期结论监理单位 施工单位填表： 填表日期 年 月 日表 单位工程施工质量查
14、验与评定资料核查表单位工程名称施工单位核查日期年 月 日项次项目份数核查情况1原材料水泥出厂合格证、厂家试验报告2钢材出厂合格证、厂家试验报告3外加剂出厂合格证及有关技术性能指标4粉煤灰出厂合格证及技术性能指标5防水材料出厂合格证、厂家试验报告6止水带出厂合格证及技术性能试验报告7土工布出厂合格证及技术性能试验报告8装饰材料出厂合格证及技术性能试验报告9水泥复验报告及统计资料10钢材复验报告及统计资料11其他原材料出厂合格证及技术性能试验报告12中间产品砂、石骨料试验资料13石料试验资料14混凝土拌和物检查资料15混凝土试件统计资料16砂浆拌和物及试件统计资料17混凝土预制件（块）检验资料18
15、金属结构及启闭机拦污栅出厂合格证及有关技术文件19闸门出厂合格证及有关技术文件20启闭机出厂合格证及有关技术文件21压力钢管生产许可证及有关技术文件22闸门、拦污栅安装测量记录23压力钢管安装测量记录24启闭机安装测量记录25焊接记录及探伤报告26焊工资质证明材料（复印件）27运行试验记录28机电设备产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关资料29重大设备质量缺陷处理资料30电气设备安装测试记录31焊缝探伤报告及焊工资质证明32机组调试及试验记录3372小时试运行记录34其他35实体质量主要建筑物实体质量检测报告36外观质量检测报告37重要隐蔽工程施工记录灌浆记录、图表38造孔灌浆桩施工记录
16、、图表39振冲桩振冲记录40基础排水工程施工记录41地下防渗墙施工记录42主要建筑物地基开挖处理记录43其他重要施工记录44综合资料质量事故调查及处理报告、质量缺陷处理检查记录45工程施工期及试运行期观测资料46工序、单元工程质量评定表及备查资料47重要隐蔽（关键部位）单元工程资料48分部工程、单位工程质量评定表及备查资料49设计变更资料50其他资料施工单位自查意见监理单位复查意见自查：填表人：质检部门负责人： （盖公章）年 月 日复查：监理工程师：监理单位： （盖公章）年 月 日监督抽查意见抽查：项目站监督检查人员： （单位盖章） 年 月 日备注：一、本表引自水利水电工程施工质量查验与评定规
17、程SL176-2007附录G表G-3，表内内容结合水利工程特点进行了局部调整。二、本表供单位工程施工质量查验资料核查时利用；3、本表由施工单位内业技术人员负责逐项填写并签字。施工单位质检部门负责人签字加盖公章，假设本单位工程是由分包施工单位与总包单位一起完成，那么各施工单位负责搜集、整理、填写本单位所涉及的质量查验资料，并在填表人栏签字，由总包单位质检部门负责人审查后签字、盖公章。再交该单位工程监理工程师复查，填写复查意见、签字，加盖监理单位公章。4、核查情形栏内，要紧应记录核查中发觉的问题，并对资料齐全情形进行描述。5、核查应依照水利水电行业施工标准、评定标准和评定规程要求逐项进行。6、核查
18、意见填写尺度：齐全：指单位工程能按第4点所述要求，具有数量和内容完整的技术资料。大体齐全：指单位工程的质量查验资料的类别或数量不够完善，但已有资料仍能反映其结构平安和利用功能符合设计要求者。对达不到“大体齐全”要求的单位工程，尚不具有评定单位工程质量品级的条件。表 单位工程外观质量评定结论核定意见表编号：监督注册号-单位工程外观核定-序号工程名称单位工程名称评定组人数单位工程外观质量评定组单位单位名称专业职称项目法人施工单位监理单位设计单位运行管理单位评定日期项目法人报送日期序号核定内容得分率质量监督机构核定意见项目法人意见认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月
19、 日质量监督机构意见项目站责任监督员意见核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以核定、不予核定）。对于不予核定的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站副站长意见签名： 年 月 日项目站站长意见签名： 年 月 日质量监督机构负责人意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送核定内容所对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。表
20、 单位工程验收质量结论核定意见表编号：监督注册号-单位工程核定-序号工程名称单位工程名称所含分部工程个数其中：主要分部工程个数项目法人施工单位监理单位验收日期项目法人报送日期序号工程质量核定内容验收质量结论质量监督机构核定结论项目法人意见认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日质量监督机构意见项目站责任监督员意见核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以核定、不予核定）。对于不予核定的，应修改
21、补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站副站长意见签名： 年 月 日项目站站长意见签名： 年 月 日质量监督机构负责人意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送核定内容所对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。表 单位工程施工质量评定表工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期自 年 月 日至 年 月 日单位工程量评定日期年 月 日序号分部工程名称质量等级序号分部工程名称质量等级合格优良合格优良1829310411512613714分部工程共 个，全部合格，其中优良 个，优良率 %，主要分部工程优良率 %。外观质量应得 分，实得 分，得分率 %。施工质量检验资料质量事故处理情况观测资料分析结论施工单位自评等级：评定人：项目经理：（盖公章）年 月 日监理单位复核等级：复核人：总监或副总监：（盖公章）年 月 日项目法人认定等级：认定人：单位负责人：（盖公章）
