1、狂犬病病因与预防狂犬病 1 概述 狂犬病是由狂犬病毒引发的一种急性传染病，人兽都能够感染，又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯中枢神经系统引发的人畜共患的急性传染病。多见于犬、猫、狼等肉食动物，人多因被病兽而感染，亦可由染毒垂液污染各类伤口粘膜乃至结膜而引发感染。另外偶可通过剥病兽皮、进食染毒肉类、吸入蝙蝠群聚洞窟中的含毒气溶胶而发病。人对狂犬病毒普遍易感，被病犬咬伤而未预防接种者，其发病率平均为1520（可高达70）；为病狼咬伤后的发病率较高，平均为50。发病与否与咬伤部位、创伤程度、局部情形、衣着厚薄和疫苗注射情形等因素有关，报告全程疫苗注射后的发病率为0.15，未注完全程者为13.93。本病在8
2、7个国家有流行，主要流行于东南亚、亚洲及拉丁美洲地域。发达国家由于对人和狗进行预防接种而使本病取得控制。国内很多大城市本病已大体绝迹，但中小城市、农村及边远山区仍有病例发生。进展中国家（包括我国）的主要传染源为病犬，第二为猫和狼。而发达国家由于狗的狂犬病已被控制，本病主要由野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬、浣熊等传播。最近几年来注意到流行区一些外观“正常”的犬、猫也可引发狂犬病。狂犬病临床表现的特征为恐水怕风、咽肌痉挛、进行性等。本病重点在于预防，一旦发病，病死率几乎100。 2 病因： 病毒属于杆状病毒（RabiesVirus），直径约7580nm，长180nm，形态似子弹状，中心有40nm直
3、径的核仁，其内含单链的核糖核酸带，有含蛋白质、脂质及糖类组成的包膜。此病毒具有两种主要抗原，一种是包膜上的糖蛋白抗原，一种是内层的核蛋白抗原。狂犬病病毒容易在56 3060分钟、紫外线照射、4070乙醇、0.131氯化苯甲烃胺、福尔马林、升汞、季胺盐类及强酸强碱条件下灭活。对乙醚和氯仿有中等的耐受。对甘油和石炭酸的抵抗力很强，能耐酷寒。保留此病毒的最好方式是冰冻干燥（4下可保留数年）、或贮藏在50的甘油盐水里，可用组织细胞或鸡、鸭胚进行培育。狂犬病病毒经化学分析是含脂的核糖核苷酸蛋白，此物质可使被感染的细胞形成胞浆内包涵体，即内基（Negri，body）氏小体，此包涵体的基质是退化的被感染的细
4、胞，内含狂犬病病毒的集落。 3 传染源 （1） 患狂犬病的动物及得狂犬病的人 一切温血动物都可感染狂犬病，但敏感程度不一，哺乳类动物最为敏感。在自然界中狂犬病曾见于家犬，野犬、猫，狼、狐狸、豺，獾、猪、牛、羊、马，骆驼、熊、鹿、象、野兔、松鼠、鼬鼠、蝙蝠等动物。禽类则不敏感。鸡、鸭鹅、孔雀等也可以发生狂犬病，但疾病的发展过程较慢，通常呈麻痹型。鸭对狂犬病毒有较强的抵抗力，只有29可以出现神经症状，其中许多鸭子仍能存活。一切冷血动物如鱼、蛙、龟等可以抵抗狂犬病毒的感染。 在患狂犬病的人中，在其唾液中能分离到病毒，虽然由人传染给人的病例很少见到，但应引起注意，通过角膜移植的传染也有发生。 （2）
5、带有狂犬病毒的健康狗及动物。 有些动物被疯狗咬伤后，并未发病无症状，不死亡。只是在唾液中存在大量的狂犬病毒，咬人后人就得狂大病而死亡。而这个健康的动物仍然健在。这类隐性带毒动物占152，家畜的带毒率不高，在狗当中以小狗为最多，这即是最为危险的传染源。因为这些常不为人们所重视，所以比典型的疯狗还厉害。危害性最大应当引起高度重视。 4 传播途径 (1) 被狗或其他动物咬伤或抓伤皮肤或被其舔粘膜而感染。 狂犬病毒通过伤口和粘膜侵入神经而发病。这是主要的传染方式。 (2) 宰杀或剥皮当中不慎刺伤手部感染发病。 据统计86例狂犬病人中,被咬伤者78人，宰杀狗剥皮刺伤手感染者8人。 (3) 经消化道感染。
6、 得狂犬病死的动物，被埋入地下，冬天被冻，被野狗或其他动物扒出，将肉吃掉，感染而得狂犬病。 5 易动人群 人类没有先天的抵抗力，对狂犬病毒人人易感。从国内发病情形统计，男性发病多于女性，儿童、青壮年多于老年人，而且春夏日病例数多于其他季节，这与春夏日人畜及各类动物室外活动增加，青壮年室外活动及与动物接触机缘均多于老年人有关。某些职业如兽医、野外工作者、实验室工作人员和居住在进展中的热带地域的人们对狂犬病的感染有较多的危险性。 发生狂犬病的危险性与多方面因素有关：暴露后的处理是否及时、咬伤部位与中枢神经系统的距离和咬伤先后和伤口的严重程度有关。咬伤头面部与上肢的发病率最高，这是由于伤口离中枢神经
7、系统的距离近、潜伏期短、没有足够时间让疫苗刺激机体产生抗体在病毒进入中枢神经系统之前将病毒中和。一般认为先咬伤者，狂犬动物唾液腺中病毒含量高，故发病机会较多，咬伤的伤口愈大、愈深和多处受伤，其发病率愈高；与有无衣着和衣着薄厚有关，隔着衣服被咬伤者发病机会少，冬季衣着较厚，暴露部位少，感染机会少则发病率低。 6 发病机理 狂犬病病毒对神经组织有很强的亲和力。发病原理分为三个阶段： (1) 局部组织内小量繁殖期。 病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约46日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状。 (2) 从周围神经侵入中枢神经期。 病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量
8、繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。 (3) 向各器官扩散期。 病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可发生心血管系统功能紊乱或猝死。 病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，脑膜多正常。脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明显，是因病毒沿受伤部位转入神经，经背
9、根节、脊髓入脑，故咬伤部位相应的背根节、脊髓段病变常很严重。延髓、海马、脑桥、小脑等处受损也较显著。 多数病例在肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到1至数个圆形或卵圆形、直径约310m 的嗜酸性包涵体，即内基小体（Negri body）。常见于海马及小脑浦顷野组织的神经细胞中，偶亦见于大脑皮层的锥体细胞层、脊髓神经细胞、后角神经节、交感神经节等。内基小体为病毒集落，是本病特异且具有诊断价值的病变，但约20%的患者为阴性。 7 狂犬病危害 据世界卫生组织（WHO）报告，全世界每一年因狂犬病致使的死亡人数约55000，绝大多数病例发生在进展中国家。亚洲是全世界狂犬病流行最为严峻的地域，仅孟加拉国、印度
10、、巴基斯坦每一年因狂犬病死亡人数约40000，在狂犬病统计的数据中，有94%98%暴发于犬。 我国属狂犬病高发国家，近年来，随着养犬数量的增加，狂犬病疫情有扩大的趋势。在我国，流行分布以长江为界，南方省份是狂犬病流行的主要地区。狂犬病的发生无明显的季节性，一年四季均可发生。但疫情统计资料表明，温暖的夏、秋季节是狂犬病高发时期，发病与死亡数明显高于其它季节。 我国狂犬病主要流行于农村，占总病例的50%70%左右。这主如果由于农村养犬普遍，而免疫覆盖率低。加上农户防范意识薄弱，被犬等动物咬伤后或因就医不便，或因昂贵的医疗费用而得不到及时的医疗救治，因此发病率大大高于城市。男性发病是女性的12.5倍
11、，青少年及儿童发病多于成年（30岁以下的发病占68.83%）。8 我国流行状况 我国狂犬病多发省份多位于南方，北部和西部地域较少。病例主要散布在农村，大城市发病率极低。建国以来，狂犬病疫情曾历经几回反复，1981年发病数达到最高水平(7037例)，20世纪90年代中期疫情取得有效控制，1996年全国仅报告159例，达历史最低水平，但1998年后发病数开始持续快速上升，疫情进展趋势不容乐观。狂犬病流行新顶峰正在形成。全年均有发病，夏秋季节相对较多，冬春天发病有所减少。男性发病是女性的1至2.5倍，儿童和青少年发病多于成年。 狂犬病疫情上升的因素及其存在的问题:管理部门协作不力;养犬数增加，免疫接
12、种率低；疫苗的质量不稳定；以及受伤后的处理不及时，不规范；狂犬病疫苗接种率低。9对被咬人的处置 (1) 无论是什么动物致伤，伤口处置都是超级重要的，必需在致伤后马上进行。推荐第一用香皂或清洁剂和大量清水冲洗伤口，约15-20分钟，然后用医用碘溶液、酒精涂抹伤口。有必然深度的伤口应及时到就近的狂犬病免疫预防门诊就医。注意不要缝合伤口。 (2) 局部使用高价抗狂犬病毒免疫血清，最好应用人免疫血清，剂量为每公斤体重肌注2040国际单位，如应用马抗狂犬免疫血清，则注射剂量是每公斤体重40国际单位，其中一半应注射于伤口周围。使体内产生抗体。防止发病。另外，还要注射破伤风抗毒素预防破伤风。 (3) 应尽快
13、开始疫苗的全程注射。 10对病人的医治原则 (1) 将病人严格隔离于较安静、光线较暗的单人病房，避免没必要要的刺激。 (2) 病人分泌物、排泄物严格消毒处理。 (3) 加强对呼吸、循环等系统并发症的监护。 (4) 对症处理：补充水电解质及热量，纠正酸碱平衡失调；对烦躁不安、痉挛者轮流使用各种镇静剂，如安定、苯巴比妥、水合氯醛及冬眠药物等。有脑水肿给脱水剂。防止呼吸肌痉挛导致窒息，必要时气管切开给氧。有心动过速、心律失常、血压升高时可用受体阻滞剂或强心剂。 11疫苗预防 11.1 免疫制剂 是狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品。狂犬疫苗就是将狂犬病毒经传宗接代减毒、灭活后制成的
14、免疫制剂，专供预防狂犬病之用。狂犬疫苗按制作过程中使用的原材料不同，可分以下几种： (1) 神经组织疫苗：这种疫苗主要用羊感染狂犬病毒，待羊发病后，在无菌条件下取其脑组织，经过提纯、灭活等处理后制成，该疫苗免疫效果尚好，唯一缺点是副反应较严重。我国在1981年以前生产使用这种疫苗，以后已停止生产和使用。 (2) 地鼠肾组织培养人用狂犬疫苗：目前我国生产的人用狂犬病疫苗系采用固定毒北京株组织培养适应株，接种地鼠肾细胞培养、收毒、灭活处理后再加入适量氢氧化铝佐剂制成，或经冷冻干燥工艺制成冻干制剂。这种组织培养疫苗免疫效果较好，副反应也很少，是目前使用的主要制剂。 (3) 禽胚狂犬病疫苗：这种疫苗是
15、把狂犬病毒接种到鸡胚或鸭胚中制成的。生产成本较低，且很少引起中枢神经系统并发症。但这处疫苗含异性蛋白量很多，注射后仍易发生其它副反应，故只能用于兽畜类动物免疫。 (4) 人二倍体细胞培养狂犬病疫苗：这是一种将固定毒种接种于某些人的二倍体细胞中培养繁殖，再经浓缩、灭活后制成的疫苗。该疫苗免疫效果好，注射后副反应轻微，是较理想的疫苗，但是这种疫苗的生产成本高，目前还不能大量生产，只能作少量供应。狂犬病纯化疫苗为国内首创，是地鼠肾狂犬病疫苗的替代产品。该疫苗选用Vero细胞为细胞基质，可进行工业化生产，产量大，质量稳定，其安全性和效果均优于地鼠肾狂犬病疫苗。11.2 适宜与不适宜人群 狂犬疫苗一般都
16、是灭活、减毒的，免疫能力低下者，比如艾滋病人、肾脏移植手术病人、过敏体质(如对鸡蛋、花粉过敏者)，注射疫苗要慎重。正因为疫苗不是人人都适应，比如40万人注射，有可能因此死亡两人。所以狂犬疫苗不在计划免疫范围之内，它的接种不具有强制性。只有高危人群、高危地域和进行高危作业的人，才要求进行接种。11.3 接种 11.3.1 暴露前免疫 (1) 暴露前免疫的优点保护高暴露风险的职业人群。在狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护；那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人群。与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量，但要避免使用抗狂犬病血清或免
17、疫球蛋白。(2) 暴露前免疫的目标人群 持续暴露风险的对象必需接种：狂犬病诊断、研究和生产者，和实验室工作人员； 频繁暴露风险的对象应当接种：护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医； 儿童应该考虑接种：因为515岁的儿童被咬伤的风险高于普通人，其体形小不足以吓退动物；他们意识不到危险而且也不能避免；不能保护自己，难以逃离解决；其身高使头脸部较易受解决，造成发病率高；儿童狂犬病发病的速度快于成人。(3) 暴露前免疫接种日程基础免疫程序：按照世界卫生组织的推荐：0天、7天、28天三角肌肌肉注射；对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射，第28天的注射也能够在第21天注射。(4)
18、暴露前免疫接种的加强有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员、生产狂犬病生物制剂的工作人员、狂犬病诊断试验室的工作人员、洞窟探勘者、兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需每6个月进行一次血清学检测，当抗体滴度小于每毫升0.5国际单位时，需进行加强接种1剂量。对于普通人群的暴露前免疫，如果有条件，也可以按照说明书加强。11.3.2 暴露后免疫 (1) 被动免疫对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注
19、射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。人狂犬病免疫球蛋白、抗狂犬病血清的使用方法：在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清，以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。剂量：人狂犬病免疫球蛋白:20IU/kg体重；抗狂犬病血清:40IU/kg体重；利用抗狂犬病血清之前要进行皮肤过敏实验。剩余的人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清用生理盐水稀释后再浸润注射。注意：不可以和疫苗使用同一支注射器。(2) 主动免疫对从未接种过的对象：肌肉接种方案（上臂三角肌）；WHO标准5针肌肉接种方案：0、3、7、1
20、4、28天接种狂犬病疫苗。(3) 妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。(4) 暴露后免疫失败分析通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。更多为下列情况：伤口未处理或未及时处理；没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白；抗狂犬免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周围或在伤口周围浸润不充分；没有及时接种疫苗或延误处理时间；免疫水平低下。(5) 特殊情况下的免疫 伤后延误处置时刻如何处置WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理，已经愈合伤口不再进行伤口处理。 延误情形下，是不是利用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？伤后注射第一针疫苗超过7天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 延误情形下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。 免疫水平低下者，如何处置？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格地执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 过敏体质者，如何进行免疫接种？疫苗过敏：可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏：停用抗狂犬病血清，改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。 在没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白的情形下，如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。
