1、全国新生儿诊疗常规玉林市第一人民医院新生儿科诊疗常规早产儿管理指南中华儿科杂志编辑部、中华医学会儿科分会新生儿学组2005早产儿喂养常规2004年新生儿胃肠道外营养（静脉营养）常规(讨论稿)2004年新生儿黄疸的评估与干预中华儿科杂志2002年新生儿常频机械通气常规中华儿科杂志,2004;42(5):356新生儿败血症诊疗常规（讨论稿）中华医学会儿科分会新生儿学组2003年8月昆明协和医院新生儿缺氧缺血性脑病2004年协和儿科诊疗手册2004年新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准(2004年11月于长沙修订) 中华医学会儿科学会新生儿学组急性呼吸宭迫综合征、肺出血与早产儿透明膜病2004年进修生讲义新
2、生儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动脉高压治疗进展浙江大学医学院附属儿童医院 杜立中2005年成都小儿肠外营养支持的问题与对策(讨论稿)新生儿窒息复苏指南上海第二医科大学附属新华医院小儿外科蔡威2005年上海卫生部妇幼保健与社区卫生司早产儿管理指南 早产儿是指出生时胎龄37周的新生儿,其中出生体重1500克者为极低出生体重儿(VLBW),1000克为超低出生体重儿。在早产儿中, 胎龄32周或出生体重1500克者临床问题比较多,病死率仍然较高,是早产儿管理的重点.由于早产儿已逐渐成为新生儿领域的重要问题,新生儿学组经过2年多讨论,决定制定,供各单位参考.一、出生前和出生时处理:1了解病史:对预计可能发生
3、早产者,新生儿医师要及早参与,详细询问病史,询问胎儿期母婴情况,早产的可能原因,分娩时可能出现的情况,为出生时处理做准备.2积极复苏:早产儿出生时产科并发症比较多,出生是要积极实施新法复苏,动作要快而轻柔,产科医师与新生儿医师要密切合作.复苏时要仔细评价全身情况.二、保暖:出生后即应注意保暖,产房温度应保持27-280C,湿度60-70%,出生后迅速将全身擦干,放在预热的棉毯中,尽量不让患儿裸露,立即防灾放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要，早产儿适中温度根据不同出生体重和日龄在本33-350C左右（表1）暖箱相对湿度70-80%，对超低出生体重儿暖箱更为重要（表2）。为保持暖
4、箱温度恒定，各种操作尽量在暖箱中进行，如须暂时离开暖箱也应保暖。 表1 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）出生体重（公斤）35 0C34 0C330C320C1.0初生10天10天3周5周1.5初生10天10天4周2.0初生2天2天3周 表2超低出生体重早产儿温度与湿度日龄1-10天11-20天21-30天31-40天温度350C340C330C320C湿度100%90%80%70%三、呼吸管理:1一般吸氧：包括头罩吸氧、鼻导管给氧和暖箱吸氧，吸室内空气时经皮血氧饱和度（SpO2）低于85-88%者，应给以吸氧，要尽可能采用有空气氧混合的气源。头罩吸氧总流量为4-6L/min,对日龄较大者可用
5、鼻导管给氧，氧流量0.5-1.0 L/min。早产儿吸氧必须监测血氧饱和度。严格控制氧浓度。根据血氧饱和度或血气监测调整吸入氧浓度，一般将SpO2维持在90%左右即可，不宜高过95%。2 持续气道正压呼吸：对轻度或早期NRDS、湿肺、呼吸暂停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP），CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于于萎陷的肺泡重新张开，压力以4-6cmH20为宜，吸入氧浓度尽可能低一些，及时使用CPAP可减少机械通气的使用。3机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2 升高（60-70mmHg）、PaO2下降（0.4或平均气道压0.78kPa(8cmH2O),k
6、e可重复给药,有些重症病例需给2-3次,间隔时间10-12小时。对轻度和早期NRDS可采用CPAP + PS方法，即先给PS，然后拔管，用鼻塞持续气道正压呼吸维持。4.2制剂:PS有二种剂型,干粉剂和混悬剂,均须冷冻保藏, 干粉剂用前加生理盐水摇匀, 混悬剂用前解冻摇匀,可放在暖箱中预热。用PS前先给患儿清理呼吸道，然后将PS经气管插管注入肺内。4.3预防用药：对小于28周，出生体重小于1000克的早产儿，出生时可考虑给PS预防，在复苏后经气管插管给药，给一次，剂量100毫克/公斤。5呼吸暂停的防治：5.1加强监护: 包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，以减
7、少上呼吸道梗阻。5.2刺激呼吸:发生呼吸暂停时予以托背、弹足底，出现青紫时需气囊给氧。5.3.药物治疗:5.3.1氨茶碱:负荷量46毫克/公斤,静脉滴注,12小时后给维持量每次2毫克/公斤,每天2-3次,保持血浓度在5-15微克/毫升。氨茶碱的缺点是半衰期短需多次给药。副作用较多,有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。5.3.2枸橼酸咖啡因:半衰期长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。负荷量20毫克/公斤(相当于咖啡因10毫克/公斤),24小时后给维持量5毫克/公斤,每天1次,静脉滴注,使血浓度维持在10-20微克/毫升。国内制剂为苯甲酸钠咖啡因,可与
8、胆红素竞争白蛋白,有黄疸时慎用。5.3.3纳络酮:用于母亲产前(4-6小时)用过麻醉剂如度冷丁者。剂量0.1毫克/公斤,静脉滴注,必要时4-6小时再用.母亲吸毒者禁用。5.4其他治疗: 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP。如呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需很高。继发性呼吸暂停，应积极治疗原发病。6支气管肺发育不良（BPD）的防治： 应采取综合治疗措施。6.1呼吸支持: 支气管肺发育不良患儿对呼吸机和吸氧产生依赖,要以尽可能低的气道压力和氧浓度维持血气指标基本正常,争取尽早撤离呼吸机。6.2限制液体量：支气管肺发育不良的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入
9、量，一般每天100-120毫升/公斤，克使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小。可用双氢克尿塞和氨体舒通口服，或速尿每次0.5毫克/公斤。6.3糖皮质激素：激素具有抗炎症作用，但不良反应较多，不宜常规使用激素治疗或预防支气管肺发育不良。对严重病例可适当使用。以气道局部喷雾给药为宜，50微克/次，每天2次，疗程2周。6.4抗感染：支气管肺发育不良患儿常并发肺部。而感染可促使支气管肺发育不良的发生和发展。抗感染治疗非常重要。多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。6.5营养支持:给足够的热量,每天100-120千卡/公斤,许及时补充微量元素和维生素。四、动脉导管开放（PDA）:1.应限制液体量
10、：一般每天80-100毫升/公斤。2消炎痛：日龄0-7天者首剂0.2毫克/公斤,第二、三剂0.1毫克/公斤。每剂间隔12-24小时。大于7天者三次剂量都为0.2毫克/公斤。一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠。日龄小于7天者效果较好。消炎痛的不良反应有肾功能损害、尿两减少、出血倾向、血钠降低、血钾增高，停药后可恢复。3布洛芬:首剂10毫克/公斤,第2、3剂每次5毫克/公斤。每剂间隔24小时。静脉滴注。布洛分对肾脏的副作用较消炎痛少。4手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。五、早产儿脑损伤的防治1、颅内出血:1.1维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,
11、避免液体输入过多过快、渗透压过高，减少操作和移动、保持安静。1.2生后常规用维生素K1 1毫克，静脉滴注，给一次。1.3影象学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重小于1.500克者在生后第3天可进行床边头颅B超检查,生后第7天和30天随访B超。以后还要定期随访。1.4必要时行头颅CT检查。2、脑室周围白质软化(PVL):2.1脑室周围白质软化与早产、缺血缺氧、机械通气、动脉二氧化碳分压低下、低血压、感染等因素有关，多发生在极低或超极低出生体重儿。2.2临床症状不多，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下，严重者发生脑瘫。2.3对出生体重小于1500克者在生后第3天可
12、进行床旁头颅B超检查，以后定期随访，必要时行头颅CT或MRI检查。2.4脑室周围白质软化尚无有效的治疗方法，重在预防。对已发生的早产儿脑室周围白质软化，应定期随访头颅B超和神经行为测定，强调在新生儿时期开始康复，减少后遗症。六、感染的防治:1早产儿感染应以预防为主，严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触婴儿，必需认正洗手，减少侵袭性超作。2。对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查。3对发生感染者要尽可能获得病原学资料，根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。4对严重感染者要加强支持疗法，可使用静脉丙种球蛋白或冰冻血浆。5早产儿产前感染发生率较高，需仔细询问病史，观
13、察感染表现，及时诊断。七、保持血糖稳定:1低血糖症：1.1定义：不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2毫克分子/升(40毫克/分升),为低血糖症。早产儿出生后常规监测血糖，每天3-4次，直到血糖稳定。1.2积极防治：反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治。1.2.1早期喂养:对可能发生低血糖者生后1小时即开始喂5%葡萄糖液，生后2-3小时开始喂奶。1.2.2静脉滴注葡萄糖: 血糖低于2.2毫克分子/升(40毫克/分升),不论有无症状,应给10%葡萄糖6-8毫克.公斤-1分-1静脉滴注。如血糖低于1.6毫克分子/升(30毫克/分升)应给10%葡萄糖8-10毫克.公斤-1分-1静脉滴注，维持血糖在正
14、常范围。1.3 病因:反复发生或顽固性低血糖,应进行病因治疗。2高血糖症：2.1定义:血糖超过7毫克分子/升(125毫克/分升)为高血糖症。2.2病因:主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症.。2.3表现:高血糖症可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水。高渗性脱水时出现烦躁不安，而脱水征不明显。2.4防治：2.4.1监测血糖:出生数天要检测血糖,根据靴糖水平调整葡萄糖输注量和速度。2.4.2控制葡萄糖滴入速度:稀释药物用5%葡萄糖。2.4.3使用胰岛素: 如血糖持续超过15毫克分子/升(250毫克/分升),其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素。开始剂量每小时0.1单
15、位公斤-1,静脉滴注维持.密切随访血糖,根据血糖结果调节八、消化问题的处理:1胃食道反流的防治：早产儿易发生胃食道反流,胎龄和体重愈小发生率愈高。胃食道反流常伴有吸入和呼吸暂停，需即使诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显象或食道下端24小时pH检查。治疗措施主要有，（1）体位：头部和上身抬高30度，右侧卧位。（2）药物：可以使用红霉素、吗叮林或西米替丁2坏死性小肠结肠炎的防治：早产儿易发生坏死性小肠结肠炎，要积极防治，主要防治措施有禁食、防治感染等。2.1禁食、胃肠减压、输液、逐渐恢复经口喂养：:2.1.1禁食：对有可能发生坏死性小肠结肠炎的患儿可先禁食1-2天,观察病情的发展,计划下一
16、步的治疗。对确诊的患儿,症状轻的禁食3-5天,重的禁食7-10天.。2.1.2胃肠减压:大部分患儿同时需要胃肠减压。2.1.3输液:禁食期间营养和液体主要从肠外营养补充,可以从周围静脉滴入。2.1.4逐渐恢复经口喂养:待腹胀呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，才可以喂奶。以新鲜母乳为宜。或可用早产儿配方奶。从少量开始，3-5毫升/次。逐渐缓慢加量。如胃中有余乳则不加量或降至前一次量。加奶后症状复发，需再次禁食。2.2防治感染: 根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用头孢第三代抗生素。2.3改善循环功能: 坏死性小肠结肠炎常发生休克,休克原因常为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容，应
17、用多巴胺和多巴酚丁胺等。2.4纠正水电解质紊乱: 坏死性小肠结肠炎患儿常发生水电解质紊乱,需及时补液、纠正酸中毒和电解肢紊乱。2.5外科治疗: 要密切观察腹部体征、动态跟综腹部X线摄片表现。肠穿孔和严重肠坏死需要及时手术治疗.切除坏死和穿孔的肠段。.与此同时小儿外科医师密切联系，严密观察病情的发展。九、营养支持:1营养需求：（1）能量摄入：生后第一天30 Kcal/kg,以后每天增加10 Kcal/kg ，直致100-120 Kcal/kg 。（2）脂肪、蛋白需要量按比例分配。 （3）其他：同时补充维生素、微量元素。2喂养方法与途经： （1）经口喂养：是最好的营养途径，适用于吸吮、吞咽功能较好
18、的早产儿。（2）胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿，包括间隙胃管法和间歇胃管法。对有严重窒息者应适当延迟肠道内喂养。3乳类选择：母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更有利，但对极低和超极低出生体重儿，喂未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者，可选用早产儿配方乳，它根据早产儿生理特点设计。 表2 早产儿肠道内喂养方案1000克1001-1500克1501-2000克2000克每次量间隔时间每次量间隔时间每次量间隔时间每次量间隔时间试喂养1-2ml/kg1-2h2-3ml/kg2h3-4ml/kg2-3h10ml/kg3h早期喂养 12-72 h隔次加1ml最多5m
19、l2h隔次加1ml最多10ml2h隔次加2ml最多15ml 2-3h隔次加5ml最多20m3h后续喂养 150ml/kg10-15ml2h20-28ml2-3h28-37ml3h37-50ml3-4h4肠道外营养：对较小的早产儿，肠道内喂养耐受性较差，要同时辅以肠道外营养。脂肪和氨基酸用量，从每天0.5克/公斤开始，每天增加0.5克.公斤,一般最大剂量每天2-3克/公斤。十、保持液体平衡:生后第一天液体需要量50-60毫升/公斤，以后每天增加15毫升/公斤 ，直至最大150毫升/公斤。如患儿每天减轻超过2-5% 或任何时候体重减轻超过计划0-15%，尿量少于0.5毫升/公斤/小时 超过8小时，
20、需增加液体量。十一、 早产儿贫血的防治:包括急性贫血与慢性贫血，急性贫血通常为失血所致，慢性贫血通常发生在生后2-3周，早产儿贫血较严重者可影响生长发育，应积极防治。1 减少医源性失血:早产儿需要做许多检查,取血标本,但应尽量减少抽血量,并记录取血量。要积极推广微量血或经皮检查方法。2 药物治疗：对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素（EPO），每次250IU/Kg,每周3次，皮下或静脉滴注，疗程4-6周。EPO仅减少输血次数不能避免输血。在使用EPO的同时，可给维生素E 10毫克/日，分两次口服。1周后再给铁剂，先用2毫克元素铁/公斤/日，分两次口服。每周增加2毫克/公斤/日，至6毫克/公斤/日
21、。3 输血：对急性贫血，如失血超过血容量的10%或出现休克，应及时输血。对慢性贫血，如血红蛋白低于80-90g/L，并出现以下情况者需输血：胎龄小于30周、安静时呼吸增快50次/分、心率加快160次/分、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加小于25克、血乳酸1.8mmol/L。一般输浓缩红细胞，输血量每次10毫升/公斤。十二、早产儿黄疸的治疗:1早期黄疸的防治：早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低、常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方案，选择光疗或换血疗法（表3）。 表3 不同胎龄
22、/出生体重的早产儿黄疸干预推荐方案 （总胆红素值界限，mol/L） 龄/出生体重 出生24小时 48h 72h光疗换血光疗换血光疗换血28周1000g17-8686-12086-120120-154120154-171(1-5)(5-7)(5-7)(7-9)(7)(9-10)2831周10001500g17-10386-154103-154137-222154188-257(1-6)(5-9)(6-9)(8-13)(9)(11-15)3234周15002000g17-10386-171103-171171-257171-205257-291(1-6)(5-10)(6-10)(10-15)(10
23、-12)(15-17)3536周20002500g17-12086-188120-205205-291205-239274-308(1-7)(5-11)(7-12)(12-17)(12-14)(16-18) 注:括号内数值为mg/dl值,1mh/dl = 17.1mol/L2早产儿胆汁淤积综合症的防治：由于早产、肠道外营养、感染等因素，一些较小的早产儿易发生胆汁淤积综合症。早产儿胆汁淤积综合症常发生在生后3-4周，开始出现阻塞性黄疸。防治措施包括，尽可能肠内营养，减少肠道外营养的剂量和时间，防治感染，口服或静脉使用利胆中药。十三、早产儿视网膜病（ROP）的防治:由于早产儿视网膜发育未成熟，早产
24、儿视网膜病发生率比较高，加强早产儿视网膜病的早期诊断及防治，降低早产儿视网膜病的发生率及致盲率已非常迫近。1, 防治合并症：要积极防治早产儿各种合并症，减少对氧的需要。2,合理用氧：严格控制吸入氧浓度和持续时间，经皮羊饱和度不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。3,早产儿视网膜病筛查： 3.1眼科医师:早产儿视网膜病早期诊断的关键在于开展筛查，由熟练的眼科医师进行筛查。3.2筛查对象:为出生体重小于2000克的低体重儿与早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间吸氧者，更大应重点筛查。3.3筛查时机:生后第四周或矫正胎龄32周开始。34筛查方法:用间接眼底镜或眼低数码相机
25、检查眼底。4随访及处理：根据第一次检查结果决定随访方案（表5）。眼底检查所见无ROP病变I期病变II期病变III期阈值前病变III期阈值病变VI期病变V期病变应采取措施隔周随访1次，直至矫正胎龄42周隔周随访1次，直至病变退行消失隔周随访1次，直至病变退行消失每周随访2-3次在72小时内行激光或冷凝治疗玻璃体切除术，巩膜环扎术玻璃体切除术十四、听力筛查：早产儿易发生缺氧、黄疸、酸中毒、感染等并发症。又常需机械通气、长时间NICU治疗。这可促使发生听力障碍。对早产儿应常规行耳声反射听力筛查。生后3天、30天个查1次。筛查未通过需做脑干诱发电位检查。做到早期发现早期治疗。十五、积极护理：对早产儿需
26、进行特别护理 ,专人负责。应特别注意下列情况：1环境舒适：灯光柔和,一般在保暖箱上盖深颜色小被单,减少光线刺激，同时要减少噪声。2减少不良刺激：尽量减少不必要的操作。必需的操作尽量集中在一起进行。3,消毒隔离：严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。5严密监护：随时监护氧饱和度、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。十六出院后随访:早产儿出院后必须随访。第一年前半年应按-2月随访1次。后半年2-3月随访1次。以后仍需半年随访1次。随访的重点是神经系统发育，做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查。随访中发现问题应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。 （执笔者：陈超）早产儿喂养常规（新生儿病房20
27、04年）一、 总则为胃肠道和胃肠道外营养并重、提供充足的营养、减少发病率促进其生长发育： 对病情相对稳定的早产儿可及早开始母乳喂养,目前倡导以微量胃肠营养开始，逐渐增加喂养量。在鼻饲同时进行非营养性吸吮，促进胃肠激素分泌与胃肠动力的发育。同时开展中心静脉或周围静脉营养，补充经口喂养热卡的不足。二、基本资料：1 热卡值：（1）新生儿静息能量消耗40-60kcal/kg.d（2）生长所需：每生长1克组织约需热能5千卡。当在生长速度为15克/公斤日时，需要供给（40-60）+ （5 X 15） = 115-135千卡/公斤.日，也有资料认为是125-140千卡/公斤.日 获得胎儿体重增长所需营养Zi
28、egler EE et al.Aggressive nutrition of the very low birthweight infant Clin Perinatol 2002;29:225）体重（克）500-700700-900900-12001200-15001500-1800胎儿体重增长 （克/公斤/日）2120191816热卡（千卡）静脉营养8992101108109 肠道营养1051081191271282 液量:新生儿和早产儿正常活动情况下不同日龄液体的维持量：参考资料：2003年第三版实用新生儿学98页。体重（克）1-3天-7天-28天 Ml/(kg.d)250070-809
29、0-120100-1103 美国儿科学会推荐的乳品中营养需要量（每100千卡）营养素美国儿科学会足月儿奶方早产儿奶方蛋白质（克）2.9-3.32.5-2.62.7-3.0钙（毫克）175143-177165-180磷（毫克）9272-10083-100钠（毫克分子）2.1-2.91.7-2.51.7-1.9维生素D（国际单位）270150-187150-270铁（毫克）1.7-2.50.5-1.81.8锌（微克）5001033-137815004 微量肠道营养:早产儿从10-24ml/Kg.d 喂食可促进胃肠道动力发育。其胃肠激素血浓度、喂养耐收程度及体重的增加均比对照组要好。5 非营养性吸吮：非营养性吸吮能通过口腔内的感觉神经兴奋迷走神经，改变胃肠激素水平，刺激胃肠道的生长发育与成熟，并使胰岛素增多促进营养物质的储存。在不增加能量
