1、慢性心衰的规范化诊疗慢性心力衰竭病因、病理生理及规范化诊疗 心衰：CVD领域尚未被征服的“挑战”：在过去半个世纪，心血管疾病（CVD）预防、诊断和管理进步明显，发达国家CVD死亡率降低2/3，急性冠脉综合征（ACS）、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率显著降低，只有心衰领域是个例外。心衰治疗策略几经变迁，当前处于神经内分泌阶段：20世纪70年代以前处于解剖学阶段：认为心衰史心肌收缩力减弱的结果，治疗的核心力量为洋地黄强心药及利尿剂，70年代-90年代处于血流动力学阶段：认为心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化，治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物；90年代至今处于神经内
2、分泌阶段：认识到心衰时交感神经和副交感神经特别是RAS系统的作用，认识到心衰的本质是心室重塑，神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为不利因素，而治疗核心则以ACEI、受体阻滞剂等神经内分泌为主。中国心衰诊断和治疗指南2014：慢性心力衰竭自20世纪90年代以来已有重大变化，从主要改善短期血液动力学状态变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂。 心衰的类型 根据临床表现分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。 左心衰竭：由于左心室代偿功能不全所致，以肺淤血为主，临床上较为常见。右心衰竭以体循环淤血为主，主要见于肺心病及某些先天性心脏病。当左心衰竭后
3、肺动脉压力增高，使右心负荷加重，右心衰竭继之出现，即为全心衰。单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰，不涉及左心室的收缩功能，直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。 根据心衰发生的时间、速度、严重程度分为慢性心衰和急性心衰。急性心衰因急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷、使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或慢性心衰急剧恶化。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。慢性心衰有一个缓慢的发展过程，有代偿性心脏扩大及其他代偿机制参与。 根据射血分数可分为射血分数降低性心衰（HFrEF）和射血分数保留性心衰（HFpEF）
4、。对于心衰的描述主要基于左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。LVEF40%称为射血分数降低性心衰（HF with reduced EF,HFrEF），即传统概念中的收缩期心衰。LVEF50%的心衰称为射血分数保留性心衰(HF with preserved EF ,HFpEF)，通常存在左室肥厚或左房增大等充盈压升高，舒张功能受损的表现，以前称为舒张期性心衰。LVEF在40%-49%之间的称为中间范围射血分数心衰（HF with mid-range EF,HFmrEF）,通常以轻度收缩功能障碍为主，同时伴有舒张功能不全的特点。心衰的病因
5、 一.基本病因 1.心肌损害：原发性心肌损害：冠状动脉疾病导致缺血性心肌损害如心肌梗死、慢性心肌缺血；炎症和免疫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病；遗传性心肌病如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、右室心肌病、心肌致密化不全、线粒体肌病等。继发性心肌损害：内分泌代谢性肌病如糖尿病、甲状腺疾病、系统性浸润性疾病如心肌淀粉样变性、结缔组织病、心肌毒性药物等并发的心肌损害。2.心肌负荷过量：压力负荷（后负荷）过重：心肌代偿性肥厚以克服增高的阻力，保证射血量，久之终止心肌结构、功能发生改变而失代偿。容量负荷：早期心脏腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能代偿，但心脏结构和功能发生改变超过一定期限后即出现失代偿。3
6、.心室前负荷不足：二尖瓣狭窄、心肌压塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等，引起心室充盈受限，体、肺循环淤血。病理生理：心力衰竭始于心肌损伤、导致病理性重塑，从而出现左心室扩大和或肥大。起初。以肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、抗利尿激素激活和交感神经兴奋为主的代偿机制尚能通过水钠潴留、外周血管收缩及增强心肌收缩等维持正常的心脏输出；但这些神经体液机制最终导致直接细胞毒性，引起心肌纤维化，致心律失常以及泵衰竭。2014年我国心衰治疗指南指出：心衰本质是心室重塑，神经内分泌的过度代偿和持续存在，造成了心衰预后发展的不利因素，治疗核心用ACEI、受体阻滞剂进行神经内分泌的拮抗；从短期改善血流动力
7、学状态改变为长期的修复性策略，改变衰竭心脏的生物学性质，从传统的强心利尿转变为神经内分泌抑制剂作为心衰治疗的基础。Fank-Starling机制：增加心脏前负荷，回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及心脏作功量，但同时也导致心室舒张末压力增高，心房压、静脉压随之升高，达到一定程度时可出现肺循环和（或）体循环静脉淤血。神经体液机制：当心脏排血量不足，心脏压力升高时，机体全面启动神经体液机制进行代偿，包括：1.交感神经兴奋性增强：心力衰竭病人血中去甲肾上腺素（NE）水平升高，作用于心肌1肾上腺素能受体，增强心肌收缩力并提高心率，从而提高心排血量。但同时周围血管收缩，心脏后负荷增加及
8、心率加快，均使心肌耗氧量增加。NE还对心肌细胞有直接毒性作用，促心肌细胞凋亡，参与心室重塑的病理过程。此外，交感神经兴奋还可以使心肌应激性增强而有促心律失常作用。2.RAAS激活：心排量降低致肾血流量减低，RAAS激活，心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液再分配，保证心、脑等重要脏器的血供，并促进醛固酮分泌，水、钠潴留，增加体液量及心脏负荷，起到代偿作用。但同时RAAS激活促进心脏和血管重塑，加重心肌损伤和心功能恶化。3.其他体液因子的改变:心力衰竭时除了上述两个主要神经内分泌系统的代偿机制外，另有众多体液调节因子参与心血管系统调节，并在心肌和血管重塑中起重要作用。精氨酸加压素（AV
9、P）主要由垂体释放，具有抗利尿和促周围血管收缩作用。其释放受心房牵张感受器调控，心力衰竭时心房牵张感受器敏感性下降，不能抑制AVP释放而使血浆AVP升高。AVP通过V1受体引起全身血管收缩，通过V2受体减少游离水清除，致水钠潴留增加，同时增加心脏前、后负荷。心衰早期，AVP的效应有一定的代偿作用，而长期AVP增加将使心衰进一步恶化。利钠肽类：人类有三种利钠肽：心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）和C型利钠肽。ANP主要由心房分泌，心室肌也有少量表达，心房压力增高时释放，生理作用为扩张血管和利尿排钠，对抗肾素、肾素-血管紧张素和AVP系统的水、钠潴留效应。BNP主要由心室肌细胞分泌，生理作用与AN
10、P相似但较弱，BNP水平随心室壁张力而变化并对心室充盈具有负反馈调节作用。CNP主要位于血管系统内，生理作用尚不明确，可能参与或协同RAAS的调节作用。心力衰竭时心室壁张力增加，BNP及ANP分娩明显增加，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关，可作为评定心衰进程和判断预后的指标。内皮素、一氧化氮、缓激肽以及一些细胞因子、炎症介质等均参与慢性心力衰竭的病理生理过程。三、心室重塑：在心脏功能受损、心腔扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化，即心室重塑，是心力衰竭发生发展的基本病理机制。除了代偿能力有限、代偿机制的负面影响外，心肌细胞的能力供应不足及利用障碍导致心
11、肌细胞坏死、纤维化也是失代偿发生的一个重要因素。心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降；纤维化的增加又使心室顺应性下降，重塑更趋明显，心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应，形成恶性循环，最终导致不可逆转的终末阶段。心衰分期和分级 （一）心力衰竭分期A期：前心衰阶段：病人存在心衰高危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。包括高血压、冠心病、糖尿病和肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的疾病以及应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌疾病家族史。B期：前临床心衰阶段：病人不心衰的症状和（或）体征，但已出现心脏结构改变，如左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。C期：临床心衰
12、阶段：病人已有心脏结构改变，既往或目前有心衰的症状和（或）体征。D期：难治性终末期心衰阶段：病人虽经严格优化内裤治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。心衰分期全面评价了病情进展阶段，提出对不同阶段进行相应的治疗。通过治疗只能延缓而不可能逆转 病情进展。（二）心力衰竭分级1.心力衰竭的严重程度通常采用美国的纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级方法。级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。级：心脏病病人从体力劳动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。级：心脏病病人
13、不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。这种分级方案优点是简便易行，缺点是仅凭病人的主观感受和（或）医生的主观评价，短时间内变化可能性较大，病人个体间差异也较大。2.6分钟步行实验：简单易行、安全方便，通过评定慢性心衰病人的运动耐力评价心衰严重程度和疗效。要求病人在直线走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，根据US Carvedilol研究设定的标准，450m分别为重度、中度和轻度心衰。治疗心衰治疗目标为防止和延缓心衰的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率和住院率。心衰治疗三大基石：ACEI（或ARB）+受体阻滞剂+MRA。2014年到现在是神经内分
14、泌系统的另一个方向：ARNI，这类药物在临床上的证据越来越足，即：血管紧张素和钠肽系统抑制酶的阻滞剂。分别于16年和17年受到欧洲和美国心脏病学会的推荐。药物分类治疗心衰药物主要是根据其改善症状、改善预后、增加病死率及可能有害四个方面进行。1.可改善预后的药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），受体阻滞剂，醛固酮系统（RAAS）拮抗剂，同时具有ARB和脑啡肽酶抑制剂作用的ARNI。 2.可改善症状而对预后并无不良影响的药物：利尿剂和地高辛（经典药物）。 3.可用于改善心衰症状的：但长期应用反会增加病死率：血管扩张剂、钙拮抗剂等。主要考虑会反射性刺激交感神经活性
15、，临床询证证据也说明可能增加病死率，不是一线推荐药物。（中国有小部分证据表明氨氯地平、非洛地平必要时可用。） 4.可能有害而不予推荐的药物：噻唑烷类降糖药，可使心衰恶心，有水钠潴留的作用；大多数高拮抗剂，有负性肌力作用，可使心衰恶化（氨氯地平、非洛地平必要时可用）；非甾体类抗炎剂（NSAIDA）和COX-2抑制剂导致水钠潴留，使心衰恶化，并损害肾功能；ACEI、醛固酮拮抗剂和ARB这3种药均为肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂，联合应用会增加肾功能损害和高钾血症危险。（最多只能选择2种药物联合使用。）血管紧张素转化酶抑制剂：指南中提到除非有禁忌症或者不能耐受者，对于有症状的心衰患者ACEI类药物应
16、该使用(滴定法)。ACEI类药可以改善心室功能和患者的主观症状，减少心衰恶化所导致的住院，提高生存率。心衰的标准治疗对于住院患者，出院前均应该常规使用ACEI类药物。绝对禁忌症：有血管性水肿病史，双侧肾动脉狭窄，血钾浓度大于5.0mmol/L，血清肌酐大于22umol/L，严重的主动脉瓣狭窄。美国指南ACEIA类药物的用发法、用量。药物起始剂量最大剂量临床研究中达到的平均剂量卡托普利6.25mg tid50mg tid122.7mg/天（421）依那普利2.5mg bid10-20mg bid16.6mg/天（412）福辛普利5-10mg qd40mg qd_赖诺普利2.5-5mg qd20-
17、40mg qd32.5-35.0mg/天（444）培哚普利2mg qd8-16mg qd_奎那普利5mg bid20mg bid_雷米普利1.25-2.5mg qd10mg qd_群多普利1mg qd4mg qd_ARB:ARB和ACEI作用大致相当，因为不抑制缓激肽酶，故咳嗽和血管性水肿的发生率较ACEI明显降低，故临床上常常用来代替ACEI治疗心衰，但二者孰优孰劣，尚无头对头的随机对照研究比较。（中国指南目前推荐二选一）。ACEI和ARB使用的共同点是：小剂量起始、逐步滴定至靶剂量；血压低、肾功能差、血钾水平高的患者应慎用或不用。常用的ARB有循证证据的药物用法、用量：药物起始剂量最大剂量
18、临床研究中达到的平均剂量坎地沙坦4-8mg qd32mg qd24mg/天（419）氯沙坦25-50mg qd50-150mg qd16.6mg/天（420）缬沙坦20-40mg qd160mg qd254mg/天（109）ARNI:AR就是ARB的一部分，主要指缬沙坦，NI就是钠肽酶抑制剂，可以让钠肽降解减少，使血循环中有更多的钠肽水平，起到利钠扩血管的作用。主要是作为ACEI或ARB的一个代替。在未服用ACEI/ARB患者或服用低剂量上述药物的患者中，本品的推荐起始剂量为50mg，bid（相当于缬沙坦40mg）。根据患者的耐受情况，本品剂量应该每2-4周倍增一次，直至达到每次200mg b
19、id的目标维持剂量。ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36h。ARNI也不应用于血管性水肿病史的患者。由于BNP是脑啡肽酶的作用底物，因此在使用ARNI治疗时，BNP水平会相应升高，但NTproBNP水平并不升高，反而可能会随着心衰病情的好转而降低。-受体阻滞剂：除非有禁忌症或者不能耐受，所有有症状的心衰患者都应使用-受体阻滞剂。-受体阻滞剂可以改善心室功能、患者主观症状，减少因为心衰恶化导致住院和提高生存率（和ACEI处于同等地位）。如果可能，住院患者应该在出院前谨慎地开始使用-受体阻滞剂。轻到重度症状（NYHA-），患者在心梗
20、后无症状性左室收缩功能障碍亦是-受体阻滞剂的适应症。患者应处于临床稳定状态（近期没有利尿剂剂量改变，患者应处于干体重，没有水钠潴留）。值得注意的是：近期失代偿的患者在使用其他药物治疗改善症状后若不依赖静脉的正性肌力药物，可以开始使用-受体阻滞剂，但应该在医院观察至少24小时。禁忌症：哮喘（慢性阻塞性肺疾病不是禁忌症），2度或3度心脏传导阻滞，病窦综合征（没有安装永久起搏器），窦性心动过缓（50次/分）。有循证证据的药物用法、用量：药物起始剂量最大剂量临床研究中达到的平均剂量比索洛尔1.25mg qd10mg qd8.6mg/天（118）卡维地洛3.125mg bid50mg bid37mg/天
21、（446）卡维地洛CR10mg qd80mg qd_美托洛尔(缓释片)12.5-25mg qd200mg qd159mg/天（447）醛固酮受体拮抗剂 2014年后中外指南均将醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有有伴随症状（NYHA-级）的心衰患者。欧洲指南倾向（比较保守）于在ACEI和受体阻滞剂联用后 ，疗效仍不满意的患者，开始加用醛固酮拮抗剂。而美国指南则强调用于无禁忌症，且LVEF35%的患者。中国指南将ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂称为“金三角”，列为慢性心衰的标准和基本治疗方案要求尽快形成金三角，主张在无禁忌症下，可立即加用，无须待疗效不佳，也不一定LVEF35%。主要药物：药物起始剂量最大剂量临床研究中达到的平均剂量螺内酯12.5-25mg qd25mg qd（或）bid26mg/天（424）依普利酮25mg qd50mg qd42.6mg/天（445）D阶段心衰衰竭 尽管经过最佳的药物治疗，许多HF患者未能显著改善症状。在这种情况下，需要血流动力血评估心脏指数指导HF治疗（即使用Swan-Ganz导管），优化容量状态和灌注。
