1、,2010美国心脏协会心肺复苏指南解读,国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院急重症中心王曼,医汇继续教育 医汇学员免费学习、培训、领取学分,证据评估流程,国际指南复苏文献资料的大量研究已由同行审核的研究对利益冲突进行严格的申报和管理。,高质量CPR,足够的速率和幅度胸廓完全回弹尽量减少中断避免过度通气,成人：至少 5 cm,按压幅度至少为5 cm,为心脏和大脑提供重要血流、氧和能量营养,按压深度（成人）,描述改变:,旧版-“大概5 厘米”新版“至少5厘米”,原因？,数据显示，平均而言，甚至连救护人员也无法,按压的够深。,用“大概”这个单词会导致施救者按压不够深,强调胸外按压,至少10
2、0 次按压每分钟,胸外按压速率为每分钟至少100次,按压频率,描述改变:,旧版-“大概每分钟100次按压”新版“至少每分钟100次按压”,原因？,数据表明（在一定的限度内）更有效的结果与,更快频率的按压有关,“大概”这个单词会导致施救者按压不够深,30:2,将“A-B-C”调整为“C-A-B”,ABC,“CAB”代替“ABC”临床资料 心脏骤停患者的生存率随着减少中断次数（胸外按压的延误或中断）而增高Berg et al.Circulation.2001;104(20):2465-2470.Bobrow et al.JAMA.2008;299(10):1158-1165.Kellum et a
3、l.Ann Emerg Med.2008;52(3):244-252.Rea et al.Circulation.2006;114(25):2760-2765.与传统心肺复苏技术（包括口对口人工呼吸）相比，（院外）心脏骤停患者的生存率 会因旁观者使用徒手胸外按压技术而保持不变（甚至更高）Iwami et al.Circulation.2007;116:2900 2907.,Van Hoeyweghen et al.Resusc.1993;26:4752.Hallstrom et al.N Engl J Med.2000;342:1546 1553.Waalewijn et al.Resusc.
4、2001;50:273279.Nagao et al.Lancet.2007;369:920 926.,Bohm et al.Circulation.2007;116:29082912.Bobrow et al.JAMA.2010;304(13):1447-54,“生存率无明显益处.为什么?,心脏骤停患者需氧量较平常相比没有明显增加,突发心脏骤停患者的血液内剩余的氧气可以维持患者最初几分钟的供氧,心脏骤停患者可承受相对较长时间的呼吸停止而非,长时间的血液循环停止,部分成人心脏骤停患者有心室颤动,(VF)/无脉性室性心动过速(VT),所以必须,胸外按压 及时除颤,胸外按压可以迅速开始（不需器材）
5、打开气道和提供通气将会延缓救治措施 通气只会延迟18秒或更少,取消“看、听和感觉”,CAB,删除“看，听，感觉”,改变:,在CPR中删除此做法,在30次按压后，单人施救者将打开气道,并给予2次呼吸,原因？,在给“无呼吸或正常呼吸”成人患者按,压前，施救者迅速检查呼吸,在开始按压前，旧版方法会引起不必要,的延误,通气,再次强调2005年版本的说法:,单纯给予人工呼吸，每5-6秒给1次置入高级气道，每6-8秒给1次“施救者不能换气过度”（给太多次气或太多量）,原因？,过量通气无必要，并且会带去伤害，导致胸内压增加，降,低静脉回流，从而降低存活率,过量通气无必要，可能导致胃膨胀及其并发症，例如,反胃
6、,通气,无脉搏即无血液循环。按压胸部。,单人拖救时，如因以下情况导致心博骤停，考虑优先给予通气,院内发生的急性呼吸窘迫溺水,注射过量药物,如有多人拖救，优先与否不成为问题了。救护者应合作给予通气，尽量减少对按压的干扰。,提倡单纯胸外按压CPR（Hands-Only）,在院外失去意识的患者有时可能在不需要的情况,下被施以CPR。2个研究报告显示很少有患者因胸外按压而严重受伤。,对于真正心脏骤停患者而言，失败的胸外按压将,导致复苏失败。,所以，我们必须鼓励旁观者对无意识，无正常呼,吸的患者施行胸外按压,White et al.Dispatcher-Assisted Cardiopulmonary
7、Resuscitation:Risks for PatientsNot in Cardiac Arrest.Circ 2010;121;91-97;originally published online Dec 21,2009;.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.872366,Haley et al.The Frequency and Consequences of Cardiopulmonary Resuscitation Performedby Bystanders on Patients Who Are Not in Cardiac Arrest.Prehos
8、pital Emergency Care(Ahead of Print);DOI:10.3109/10903127.2010.541981,成人基础生命支持流程,识别无呼吸或无正常呼吸，失去意识的成人,病人（例如濒死的喘息),启动急救系统，取AED（或派遣他人去取）检查脉搏（不超过10秒）,如果无脉搏，开始30次胸部按压和开放气道并 给2次气 如AED抵达，请立刻使用,简化培训强调需要为心脏骤停患者给予早期、高质量的、尽可能减少中断的胸外按压。,医务人员CPR,“他的呼吸正常吗？”,调度员确认濒死喘息,“不正常。他现在仅有短促的呼吸。”,“现在，我该做什么？”,调度员指导实施CPR,“将您的双
9、手放在。”,不建议在通气过程中采用环状软骨施压,取消环状软骨按压,原因:,环状软骨按压将妨碍,通气和高级气道装置,并无证明可以预防胃,充气,启动急救系统,团队形式实施心肺复苏,基础生命支持流程中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作先后顺序的程序。,前胸锤击,前胸锤击不应用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。,医务人员操作AED的建议,首选的儿科型剂量衰减AED,为儿童使用AED目前包括婴儿,先给予电击对比先进行CPR,证据,电极位置,前-侧,前-后,前-左
10、肩胛,前-右肩胛,前-后或者前-侧,有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤,有AED情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤当有1人以上在场的情况下，1人实施CPR直至AED到位,电除颤,推荐优先使用较低能量双相波除颤，首次150200J，以后的除颤用相同或更高的能量（a级）只做1 次除颤后立即开始CPR，而不是3次除颤,电除颤,单相波除颤时首次电击可用360J。如VF再发，仍可用360J进行除颤。除颤间需要进行5个周期CPR,儿科生命支持婴儿和儿童CPR,基础生命支持成人CPR,INF,胸外按压对婴儿和儿童：单人施救者开始CPR，首先进行30次胸外按压医疗团队开始15次胸外按压后进行2次
11、人工呼吸,按压幅度 至少为胸部前后径的三分之一。婴儿约4 cm儿童约5 cm,C A B,检查脉搏不超过10秒钟的时间，如果没有触摸到脉搏或不确定是否有脉搏，开始胸外按压。,成人与儿童（及婴儿）CPR区别点,1岁青春期：儿童对无目击者的无反应的儿童，单人施救者应在启动急救系统前，提供5个周期的心肺复苏。如果儿童突然虚脱，遵循成人程序。按压深度：至少胸部厚度的1/3或大约5厘米无目击者的心脏骤停儿童，在使用AED之前，处于院外环境中的施救者应先为儿童提供5个周期的心肺复苏。婴儿不用AED。儿童及婴儿实施双人心肺复苏时，施救者应使用15：2的按压-通气比率。儿童单纯人工呼吸，每3-5秒给一次,到达
12、青春期：成人对无反应的成人，单人施救者应启动急救系统，并取得一台AED，然后回到患者身边，并开始心肺复苏。如果成人可能是由于窒息而骤停，遵循儿童程序。按压深度：至少5厘米成人AED到达前，应先实施心肺复苏，并于AED到达时尽快使用。如果院外心脏骤停成人，急救人员到达时间超过4-5分钟，遵循儿童程序。成人实施双人心肺复苏时，施救者仍然使用30：2的按压-通气比率。成人单纯人工呼吸，每5-6秒给一次,儿童基础生命支持流程,识别无呼吸或濒死喘息的儿童病人 派遣他人启动急救系统和拿AED 检查脉搏（不超过10秒）,如果无脉搏，开始30次胸部按压和给2次气 单人施救者在2分钟心肺复苏之后启动急救系统 如
13、AED抵达，请立刻使用,Learn and Live,生存链,克服障碍,不需要进行AED使用培训,持续的质量改进,医务人员 ACLS,心肺复苏理念的改变,高级生命支持,新的用药方案,不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。目前，高级生命支持和儿科高级生命支持(PALS)中的建议和流程对无脉性心电活动/心搏停止的治疗保持一致。理由：现有证据表明，在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无好处。为此，已从心脏骤停流程中去除阿托品。,高级气道管理,确定气管插管的位置 ETCO2探测器（a）食管探测装置（b）条件允许，应吸
14、入纯氧气道管理过程中，尽量减少中断CPR心律未恢复者8-10次/分，恢复者10-12次/分,复苏药物,升压药：肾上腺素、血管加压素、多巴胺抗心律失常药：胺碘酮、利多卡因、镁剂碳酸氢钠其它药物：溶栓剂,所有复苏药物均未增加存活率尚无措施能取代早期有效的CPR 和除颤,心脏骤停(室颤/无脉室速),在心脏骤停中，基础心肺复苏（CPR）和早除颤是第一位重要的药物治疗是第二位重要的，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗（包括血管活性药物及抗心律失常药物）均未证实可以改善出院存活率，已经证实抗心律失常药物改善短期复苏成功率,肾上腺素每3-5 分钟一次（1mg），可以换用一次血管加压素（40U），给药时不要停止
15、CPR给予 2-3 次除颤加CPR及血管加压素之后仍是VF/无脉VT，考虑给予胺碘酮，起始剂量300mg 如尖端扭转形室速（TDP）考虑用硫酸镁每次尽可能在检查心律后给药,心脏骤停(室颤/无脉室速),肾上腺素可每3-5 分钟用一次，可换用一次血管加压素可考虑使用阿托品1mg IV，可每3-5 分钟重复使用（最多3 次）,无论心脏停搏还是无脉电活动，电除颤均无益复苏焦点在于进行高质量的CPR、最少的按压中断，并及时发现可复的病因和其他并发因素,心脏停搏与无脉电活动,抗心律失常药物应用,没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，指南流程中的建议是专家共识经过1-2次除颤和CP
16、R后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用 首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂,抗心律失常药物应用,胺碘酮的应用关于利多卡因其他抗心律失常药,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,Peter J.Kudenchuk N Eng J Med 1999;341:871-878,胺碘酮在室颤/无脉室速中改善电治疗的效果,ARREST试验：胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效,P=0.009,P=0.04,P=0.04
17、,P=0.03,P=0.08,Dorian P,et al N Eng J Med 2002;346(12):884-90,ALIVE试验结果：试验药物对入院存活率的影响,胺碘酮在室颤/无脉搏室速中改善电治疗的效果,对于电击无效的室速，胺碘酮疗效好于利多卡因与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组,胺碘酮与利多卡因治疗无休止室速,Somberg JC,Bailin SJ,Haffajee CI,et al.Am J Cardiol 2002;90(8):853-9.,胺碘酮在心肺复苏中的应用地位,静脉胺碘酮改善短期复苏成功率已经被证实ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰
18、剂。存活出院率无差别ALIVE研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因。存活出院率无差别另一项研究（Somberg JC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因,胺碘酮的应用方法,胺碘酮应用的安全性,ARREST试验：心动过缓：胺碘酮为63例(41)对照组为36例(25)P.004 升压治疗：胺碘酮为91例(59)对照组为69例（48)P=0.04ALIVE试验：利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异 接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮
19、组(28/152,18.4%；P=0.04),利多卡因的应用基础,用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好研究显示治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差在心脏骤停时应用利多卡因改善电击除颤效果时，易出现心脏停搏在急性心梗中应用没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用,利多卡因应用意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种
20、替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代(未确定类),利多卡因应用方法,首次剂量为11.5mg/kg如果室颤和无脉性室速持续存在，间隔5-10min重复给予0.5-0.75mg/kg静推总剂量3mg/kg,其他抗心律失常药物应用,镁剂：两项观察显示静脉镁剂可有效终止QT延长所致 尖端扭转室速终止QT间期正常的多形室速无效硫酸镁12g5GS10ml，IV/IO，5-20分注入循环恢复后可1-2g5GS50-100ml维持,持续生命支持,目标：使心肺功能和全身灌注，特别是脑灌注最优化，努力寻找引起心脏骤停的原因，预防心脏骤停
21、再发，提高长期生存，促进神经功能恢复,可逆性病因的确定与处理复苏后监测：呼吸功能及血流动力学 ETCO2监测、Swan-ganz导管复苏后器官功能支持,持续生命支持,“H”和“T”,低血容量（Hypovolemia）、低氧血症（Hypoxia）、氢离子（酸中毒）（Hydrogenion acidosis）、高/低钾血症（Hyper-/Hypokalemia）、低血糖（Hypoglycemia）、低体温（Hypothermia）中毒（Toxins）、心包填塞（cardiac Tamponade）、张力性气胸（Tension pneumothorax）、冠脉或肺血管栓塞（Thrombosis of
22、 the coronary or pulmonary vasculature）、和创伤（Trauma）,新型循环辅助装置,阻抗阈装置（b）主动按压-松弛心肺复苏（b）机械活塞装置（b）环型按压心肺复苏（背心心肺复苏）（b）胸腹联和按压（b）高频按压：100次/分（未确定类）开胸心脏按压（b）,Impedance Threshold Device,Active Compression-Decompression CPR,Mechanical Piston Device,Load-Distributing Band or Autopulse device CPR,延长心脏骤停患者的“救治窗口只是一
23、种短期支持的方法 可以改善血流动力学但对生存率无影响,IABP、LVAD or ECMO,控制性低体温，有望成为新的复苏措施之一 同时作用于脑缺血级联损伤反应的多个靶点应在复苏后尽早进行,开始越晚,效果越差延长低温治疗的持续时间可能对患者有益,复苏后管理-亚低温治疗,保持脂质膜流动性抑制破坏性酶反应降低再灌注期间脑低灌注区的氧需抑制脂质过氧化减轻脑水肿和细胞内酸中毒减少脑缺血后神经元细胞凋亡 减轻脑白质损伤抑制星形胶质细胞增殖,启动急救系统,“现在，任何人在任何地方均可开始心肺复苏的程序。所有这一切所需要的是两只手。JAMA,1960,启动急救系统,心血管最新培训会议：9月28号 山西大同新建康医院9月26号 四川省人民医院10月25号 南充市人民医院9月27号 玉田县人民医院9月27号 大同第三人民医院心血管疾病关键治疗技术（一二.五国家技术支撑计划）入口：http:/,医汇心脏健康网,
