1、儿保培训材料第一节 婴幼儿体格检查的特点1、 小儿体检的方式方法（1）态度和蔼，与患儿做到眼神的交流、言语的交流，快速建立一种情感上的沟通，采取各种方式手段：如逗乐、玩具、鼓励等，建立小儿信任感以解除小儿恐惧心理。（2）检查时应先暖手及听诊器听头，环境安静，温度适宜。检查新生儿时应先洗手，必要时戴口罩。（3）检查体位 小婴儿可家长抱着进行体检，较大儿童尽量躺在体检床上进行。（4）体检次序 先检易接受部位的检查，后做刺激性的检查。边聊边观察其毛发、皮肤、表情的变化、四肢的活动情况等。2、各项检查的内容和手法特点（1）一般情况检查 包括哭声、笑声、言语、表情、姿势步态、发育营养、精神状态等。（2）
2、几种身体指标的测量体温：腋下试表，时间不少于5分钟。正常小儿体温腋表为36-37；呼吸脉搏测定：在小儿安静时进行，应掌握年龄对其影响。血压测量：血压计和袖带宽度要适合，应为上臂长度的2/3，过宽则测定值偏高，过窄则偏低。不同年龄小儿呼吸、脉搏次数/分 年龄 呼吸(R) 脉搏(P) RP 028天 40-45 120-140 13 1岁 30-40 110130 13-423岁 25-30 100-120 13-4收缩压（mmHg）=80+（年龄2） 舒张压=收缩压2/3（3）皮肤、粘膜、淋巴结 皮肤颜色如红润（健康）、红中带紫（高热）、苍白或仓黄（提示营养不良贫血）、青紫（先心病或严重缺氧）、
3、黄染（肝胆病变，新生儿期生理性黄疸）等；皮疹的颜色、形状；淋巴结有无肿大、位置、活动度、有无压痛。（4）头颅 形态、大小：囟门是否闭合（正常闭合时间1-1.5岁），测量大小，隆起或凹陷程度。测量头围。视不同年龄检查有无枕秃、血肿、产瘤，有无颅骨软化、颅骨突起缺损、方颅。眼、耳、鼻：眼距、眼裂是否正常，眼睑有无水肿、下垂，眼球是否斜视，瞳孔大小及对光反应，巩膜是否有黄染等；外耳有无畸形，外耳道有无分泌物，听力粗测（听到声音新生儿可有表情、呼吸的改变）。口腔：是否有唇裂、口角糜烂，牙齿数、有无龋齿。舌质苔、伸舌、咽、扁桃腺等（5）颈部 有无强直、旋转障碍，有无斜颈、颈蹼、有无淋巴结及甲状腺肿大等（
4、6）胸部 胸部形状，是否对称，有无鸡胸、肋串珠、赫氏沟，有无漏斗胸；呼吸的频率、节律，心前区是否隆起，心尖搏动的范围一般不超过2-3c.心肺听诊；肺部听诊特点：呼吸音较成人响，且呼气音能明显听到，像成人的支气管呼吸音。早期肺炎时应注意听肺底、腋下、肩胛间等部位；右侧肺是三叶，应注意听诊右侧背部。心脏听诊特点：听诊器胸件要小，安静时听，特别注意胸骨左缘。听诊心音较成人响，小儿心尖部第一心音和第二心音几乎相等，而心底部第二心音大于第一心音。幼儿可于肺动脉搬去或心尖部听到功能性收缩期杂音或窦性心律不齐。（7）腹部检查 检查者的手应温暖，手法轻柔，分散其注意力，触诊时注意小儿表情反应。在新生儿观察脐部
5、有无渗出或脐疝。（8）脊柱、四肢 ：有无畸形、肌力、肌张力、活动情况等。（9）肛门外生殖器：有无畸形、感染和疝气，男孩有无隐睾、鞘膜积液、积血，包皮过长等，尤其是新生儿访视，注意检查。（10）神经系统：神志、精神状态、眼球是否灵活，表情反应等。小儿时期的神经检查特点：新生儿-3个月以下小婴儿特有的神经反应，如吸吮反射、握持反射、拥抱反射、踏步反射、降落伞反射等。新生儿期可引不出提睾反射，4个月以下腹壁反射不明显，生后数周可有短时间踝阵挛，两岁以下小儿巴氏征可阳性；脑膜刺激征：如颈抵抗、Kernig征、布氏征再生后头几个月正常而也可为阳性。第二节 生长发育一、 生长发育规律生长时指随着小儿年龄的
6、增加，身体各器官和系统的长大，可用相应的测量方法来表示其两的变化，主要以形态变化来体现，是发育的物质基础。发育是指细胞、组织、器官功能上的分化与成熟。生长和发育共同表示机体的动态变化。生长发育遵循由上到下、由远到近、由粗到细、由低级到高级、有简单到复杂的规律。例如出生后运动发育的规律：先抬头后抬胸，再会坐、立、行（上到下），从臂到手、从腿到足的活动（近到远），从全掌抓握到手指拾取（粗到细），先画直线后画圈、图形（简单到复杂），先回看、听、感觉认识事物，发展到有记忆、思维、分析和判断（低级到高级）。生长发育虽然遵循一定规律，但在一定范围内受遗传、环境等因素的影响，存在着相当大的个体差异。因此，儿
7、童的生长发育水平有一定范围，所谓正常值并不是绝对的。必须综合考虑，才能做出正确判断。二、影响生长发育的因素遗传、性别、营养、疾病、孕母情况、生活环境等，因此，生长发育水平是遗传和环境共同作用的结果。三、体格生长(一) 体格生长常用指标 体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、上臂围和皮下脂肪厚度。1、体重 是反映儿童生长和营养状况的灵敏指标。新生儿出生时体重与胎次、胎龄、性别以及宫内营养状况有关。我国1995年九市城区调查结果显示，平均男婴出生体重3.30.4kg，女婴为3.20.4kg.(WHO的参考值分别是3.3 kg，3.4 kg)。出生后由于摄入不足、胎粪排出和水分丢失等原因，可出现暂
8、时性体重下降，称为生理性体重下降。再生后34天达到最低点，7-10天应恢复到出生时体重。生后如及时喂哺可减轻生理性体重下降的发生。正常足月新生儿生后第一个月可增重1-1.5 kg，生后3个月体重约为出生时体重的2倍（6kg），1岁时体重约为出生时的3倍（9kg），生后第一年是体重增长最快的时期，是第一个生长高峰。2岁时体重约为出生体重的4倍（12kg）。估计体重公式：1-6个月龄婴儿体重（kg）出生体重（kg）+月龄0.77-12个月龄婴儿体重（kg）6（kg）+月龄0.252-青春期前体重（kg） = 年龄2 + 7（或8）2、身高 指头顶到足底的全身长度。3岁以下儿童立位测量不易准确，应取
9、仰卧位测量，称身长。立位与仰卧位测量值相差1-2cm。出生时身长平均为50 cm。生后第一年前3月增长11-12 cm，与后9个月的增长量12-13 cm相当，全年增长约为25 cm，1岁时身长约为75 cm。第二年增长10 cm左右，2岁时身长约为85 cm。2岁以后身长增长平稳每年5-7 cm。若2岁以后每年增长低于5 cm，则为生长速度下降。身高估计公式:2-青春期前身高（cm）= 年龄7（cm）+703、坐高 指头顶到坐骨结节的高度。坐高的增长代表头颅与脊柱的发育。4、指距 指两上肢水平伸展时两中指间的距离，代表上职场股的生长。5、头围 用软尺测量，前经眉弓，后经枕骨粗隆。头围的增长与
10、脑和颅骨对发育密切相关，头围的测量在两岁以内最有价值，婴儿期应连续监测。头围的大小常与儿童身高有关，生后第一年头围约为1/2身长+10cm。头围大小还与双亲的头围有关。头围较小常提示脑发育不良，头围增长过速往往提示脑积水。一般出生时头围为32-34 cm，3个月时为35-40 cm，1岁时为41-46 cm，2岁时为48 cm，5岁时为50 cm，15岁时与成人接近，为54-58 cm。6、胸围 代表肺与胸廓的发育。 测量方法：将软尺零点固定于被测幼儿胸前一侧乳头下缘，拉软尺经后背以两肩胛骨下角下缘为准，经对侧回至零点，读取软尺与零点重合处的读数，以CM为记录单位，保留小数点后一位。测试时各处
11、软尺轻轻接触皮肤，皮下脂肪较厚的婴幼儿，软尺接触皮肤宜稍紧些。取婴幼儿平静呼吸时的中间读数。出生时头围略小于胸围1-2 cm，平均32 cm；1岁左右胸围约等于头围。1岁以后胸围应逐渐大于头围。1岁至青春期前胸围超过头围的厘米数约等于小儿年龄减1。（二）体格发育评价正确评价儿童生长发育状况，及早发现问题，并给予适当的指导与干预，对促进儿童的健康成长十分重要。离差法：以平均值加减标准差（SD）来表示。正常儿童发育状况多呈正态分布，其范围与均值、标准差有一定关系，通常离差法以均值2SD为正常范围；94.5%的儿童在均值2SD的范围内。等级划分：可分为三等、五等和六等分级。现在要求我们使用的是三等分
12、级。-2SD -1SD 均值 +1SD +2SD三等分下中上五等分下中下中中上上附中国7岁以下儿童生长发育参照标准可判断营养不良：1.体重低下 其体重低于同年龄、同性别参照人群值均数的两个标准差，主要反映患儿有急性或慢性营养不良。2.生长迟缓 其身高低于同年龄、同性别参照人群值均数的两个标准差。该指标主要反映患儿有慢性营养不良。3.消瘦 其体重低于同身高、同性别参照人群值均数的两个标准差。主要反映患儿有急性营养不良。第三节 各系统的生长发育 一、骨骼发育1、头颅骨的发育 除头围外，颅骨的发育还可根据颅骨缝闭合及前后囟关闭的时间来衡量。婴儿出生时颅骨缝稍有分开，于3-4个月时闭合。出生时后囟很小
13、或已闭合，最迟于生后6-8周闭合。前囟对边中点连线长度在出生时1.5-2cm，以后随颅骨发育而增大，6个月左右逐渐骨化而减小，在1-1.5岁时闭合。前囟检查在儿科临床中非常重要，当脑发育不良时头围小、前囟小或早闭；佝偻病、甲低时前囟迟闭或过大；颅内压增高时前囟饱满；极度消瘦、脱水时前囟凹陷。2、脊柱的发育 脊柱的增长反映脊椎骨的发育。新生儿出生时脊柱呈轻微后凸；3个月左右抬头动作的发育出现颈椎前凸；6个月能坐，出现胸椎后凸；1岁左右开始行走，出现腰椎前凸；这样的生理弯曲到6-7岁才为韧带所固定。所以注意儿童坐、立、走姿势，选择适当桌椅，对保证儿童脊柱的正常形态（防止侧弯、畸形等）很重要。二、牙
14、齿的发育：人一生有两副牙齿，即乳牙和恒牙。多数婴儿在生后46月乳牙开始萌出，12个月仍未萌出者为出牙延迟。出牙顺序一般为下颌先于上颌，自前而后。全副乳牙（共20颗）最晚在两岁半出齐。2岁以内乳牙的数目为月龄减（4-6）。牙齿萌出的时间个体差异较大，与遗传、内分泌、食物性状等因素有关。健康的牙齿结构需充分的蛋白质、钙、磷、维生素C、维生素D等营养素和甲状腺素。食物的咀嚼有利于牙齿发育。严重营养不良、佝偻病、甲状腺功能低下症等可使牙齿发育异常。三、脂肪与肌肉的发育 皮下脂肪占全身脂肪的50%以上。皮下脂肪测量可反映全身脂肪的量。还可间接判断肥胖或营养不良的程度。肌肉的发育与营养、运动等密切相关，让
15、婴儿从小经常进行被动和主动运动，如俯卧、翻身、爬行、行走、体操、游戏等，可促进肌肉纤维增粗，活动能力和耐力增强。第四节 新生儿及其特点一、新生儿分类新生儿是指出生到满28天的婴儿。根据胎龄可分为：足月儿 即胎龄满37周至不满42周者；早产儿 即胎龄不满37周的者。过期产儿 即胎龄满42周者。根据出生体重分类：（1）低出生体重儿即出身体重不足2500g者，不论胎龄如何；其中体重不足1500g者又称极低体重儿。不足1000g者称超低出生体重儿。（2）正常体重儿即出生体重为2500-4000g的新生儿。（3）巨大儿即出生体重超过4000g的新生儿。二、正常足月儿和早产儿的特点正常足月儿是指出生时胎龄
16、满37-42周、体重2500g、无畸形和疾病的活产婴儿。早产儿指胎龄不足37周的活产婴儿。（一）新生儿外观特点 足 月 儿 早 产 儿皮肤红润、皮下脂肪多、毳毛少发亮、水肿、毳毛多头发分条清楚细少耳廓软骨发育良好、耳舟成形软骨发育差、软、耳舟不清楚指甲达到或超过指尖未达指尖乳腺结节4mm无结节或4mm足纹遍及足底少外生殖器男婴睾丸已降，女婴大阴唇遮盖小阴唇男婴睾丸未降，女婴大阴唇未遮盖小阴唇（二）生理特点呼吸系统 胎儿出生前呼吸处于抑制状态，出生后由于本体感受器和皮肤温度感受器受到刺激、脐带结扎后胎儿-胎盘循环终止，血中CO2分压增高，氧分压降低等反射引起呼吸中枢兴奋，使新生儿迅速建立呼吸。早
17、产儿因呼吸中枢相对不成熟，呼吸常不规则，并因肺表面活性物质减少，易发生肺透明膜病。循环系统 足月新生儿在睡眠时平均心率120次/分，醒时可增至140-160次/分，早产儿安静时心率较快，一般为120-140次/分，。足月儿血压为70/50mmHg,早产儿较低。消化系统 新生儿生后24小时内开始排胎便，3-4天排完。48小时不排胎便，应注意消化道是否有畸形。早产儿由于胎粪形成较少和肠蠕动乏力，胎粪排出常延迟（导致新生儿黄疸的原因之一）。生后两周内，下食管括约肌压力低，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，故新生儿易有益奶，早产儿更多见。新生儿肝葡萄糖醛酸转移酶活力低，是新生儿黄疸的主要原因。早产儿各种消
18、化酶均不足，胆酸分泌较少，对脂肪的消化吸收差，在缺血缺氧喂养不当的情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。泌尿系统 一般生后24小时排尿，48小时不排尿这应考虑肾功能障碍。血液系统 新生儿平均血红蛋白值为170g/l（140-200 g/l），白细胞计数为（15-20）109/L，以中性粒细胞为主，4-7天后以淋巴细胞为主。血小板计数在150-250109/L。神经系统 新生儿脑占体重10%-20%（成人仅占2%），重300-400g，大脑皮层兴奋性低，易疲倦，觉醒时间一昼夜仅2-3小时。具备原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射，生后3个月这些反射自然消失。体温调节 新生儿正常体温是36-
19、37.5。新生儿体温调节功能差，易受环境温度影响。室温过高时，体温易升高，水分供给不足可发生脱水热；产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，如保暖不当已发生低体温，甚至体温不升。免疫系统 免疫功能不成熟，皮肤黏膜、脐部是细菌易繁殖的部位；IgM、IgA不能通过胎盘，分泌性IgA缺乏，使新生儿易患呼吸道和消化道感染。（提倡母乳喂养，原因之一是初乳中含有分泌性IgA）新生儿常见的几种特殊生理状态1、生理性黄疸 是新生儿常见症状，由于胆红素代谢特点：过多的红细胞破坏，胆红素生成较多，肝脏摄取、结合、排泄胆红素的能力差，至血清未结合胆红素增高到一定程度，出现的黄疸。主要特点：生后2-3天出现，4-5天达高
20、峰，一般情况良好；血清胆红素水平足月儿12/dl,早产儿15/dl；足月儿在两周内消退或逐渐减轻，早产儿可持续到3-4周。2、上皮珠和“马牙” 在新生儿上腭中线处有黄白色米粒大小颗粒，是由上皮细胞堆积所致，称为上皮珠；在齿龈边缘可见黄白色米粒大小颗粒或斑块，俗称马牙，均属正常。于数周或数月可自行消失，不宜挑刮，以免发生感染。3、乳腺肿大 足月新生儿生后3-5天出现，蚕豆到鸽卵大小，男女均可发生。是因为母亲孕期激素经胎盘致胎儿，出生后激素影响中断所致，多于2-3周后消退，不需处理。4、假月经 部分女婴在生后5-7天，可见阴道少量流血，持续1-3天，是因为母亲孕期雌激素经胎盘致胎儿，出生后激素影响
21、中断所致，一般不必处理。当伴有新生儿出血症，出血量多时，应按新生儿出血症处理。5、新生儿红斑 新生儿红斑又称新生儿过敏性红斑，既往亦称新生儿中毒性红斑，是一种新生儿期极为常见的现象，发生率大约为30%70%。一般以足月新生儿多见，早产儿则比较少见。目前对新生儿红斑的发生机理尚不十分清楚，多认为新生儿皮肤娇嫩，皮下血管丰富，角质层发育不完善，这样，当胎儿从母体娩出，来到干燥的环境，同时受到空气、衣服和洗澡用品的刺激，皮肤出现红斑。因而可将新生儿红斑看作是一种新生儿期的一过性生理现象，临床观察证实大多数新生儿红斑具有自限性，无需特殊治疗。第五节 婴幼儿常见疾病维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻
22、病是婴幼儿较常见的一种慢性营养缺乏性疾病。临床上以钙磷代谢异常，骨样组织钙化不良，骨骼生长发育障碍为特征。冬春季节发病较常见。病因 1、日照不足：皮肤内7-脱氢胆固醇需经波长为296-310nm的紫外线照射才能转化为维生素D3，故婴幼儿缺乏户外活动可导致内源性维生素D（主要来源）生成不足。2、摄入不足：天然食物中含维生素D较少，不能满足需要。若缺少户外活动，或不及时补充鱼肝油、蛋黄、肝泥等富含维生素D的辅食，也易患佝偻病。3、生长过速：出生后生长速度快，需要维生素D相对较多。4、疾病因素：胃肠道或肝胆疾病会影响维生素D的吸收。5、药物影响：长期服用抗惊厥药物等。病理 维生素D缺乏导致钙、磷代谢
23、异常，使骨钙化过程受阻，形成临床所见的肋骨“串珠”、“手、足镯”、方颅等征。临床表现本病多见于3月-2岁的小儿，主要表现为正处于生长中的骨骼的病变、肌肉松弛和神经兴奋性的改变。本病分期如下：1、初期：多见于6个月以内，特别是小于3个月的婴儿。表现神经兴奋性增高，如易激惹、烦躁、夜间啼哭、睡眠不安、多汗刺激头皮儿摇头出现枕秃等。X线骨片可正常或钙化带稍模糊。血清25-（OH）D3下降，血钙、磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。血清25-（OH）D38微克/升（正常值10-50微克/升）2、极期：（1）表现为骨样组织增生和骨质脱钙软化。头部：颅骨软化，多发生于3-6月的病儿，轻按顶、枕骨中央时有乒乓球样
24、感觉。但3个月以内婴儿特别是早产儿，正常时囟缘和骨缝处也有软化，不能视为病态。头颅畸形，多见于8-9月以上患儿，以方颅最为多见。出牙延迟，10个月以上尚未出牙，有时顺序颠倒，牙齿缺少釉质，易生龋齿。囟门晚闭。胸部：6月以后，各种胸部畸形逐渐明显。肋骨串珠。鸡胸或漏斗胸。肋膈沟或称赫氏沟，由于膈附着处的肋骨软化，吸气时倍膈牵拉内陷，形成一条横的浅沟，成肋膈沟。四肢畸形：腕踝畸形：多见于1岁左右小儿，因骺端肥厚，形成钝圆形环状隆起。称佝偻病手镯或脚镯。下肢畸形，由于骨质软化和肌肉关节韧带松弛，可出现“O”型腿或“X”型腿。（2）全身肌肉松弛。血鳞降低致全身肌张力降低和肌肉韧带松弛。可见头项软弱，坐
25、、立、行均较晚，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙形腹，肝脾下垂，且易发生脐疝。（3）骨骼X线检查：干骺端增宽，成毛刷杨、杯口状改变，骨骺软骨明显增宽，骨质普遍稀疏等。（4）血清钙、磷均低，碱性磷酸酶升高。3、恢复期：临床症状渐轻，生化指标逐渐恢复正常。4、后遗症期：多见于3岁以后的小儿，遗留不同程度的骨骼畸形。治疗口服维生素D。每日2000-4000IU，视临床和X线骨片改善情况于2周后改为预防量，每日400IU；如治疗一个月复查无效，应鉴别诊断。预防：每日应补充生理剂量的维生素D，孕妇应多做户外活动，饮食应富含维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。新生儿在出生两周后应每日给予生理量维生素D。婴幼儿应
26、保证一定的户外活动，给予预防量的维生素D和钙剂，并及时添加辅食。小儿贫血贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。根据WHO的资料，血红蛋白的低限值在6个月-6岁者为110 g/L。6个月以下的婴儿由于生理性贫血等因素，血红蛋白值变化较大，我国小儿血液协作组暂定：血红蛋白在新生儿期145 g/L，1-4月时90 g/L，4-6月时100 g/L者为贫血。按贫血程度分类可分为四度：轻度：血红蛋白110-90g/L；中度：89-60 g/L；重度：59-30 g/L；极重度：30 g/L。新生儿血红蛋白144-120g/L者为轻度； 120-90 g/L者为中度； 90-60 g/
27、L者为重度；60 g/L者为极重度。营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血（NIDA） 是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少所致，为小细胞低色素性贫血。以婴幼儿（6月-2岁）发病率最高，是我国重点防治的小儿常见病之一。（一）病因：1、先天储铁不足：胎儿从母体获铁以妊娠最厚个月最多，故早产、双胎或多胎、孕母严重缺铁等均可使胎儿储铁减少，尤其是早产儿。2、铁摄入量不足：是主要原因。乳类、谷物含铁均低，因及时添加含铁较多的辅食。3、生长发育较快4、吸收障碍：食物搭配不合理，慢性腹泻。5、长期慢性失血。（二）临床表现1、一般表现：皮肤黏膜苍白，以唇、口腔黏膜及甲床较明显。易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼
28、前发黑、耳鸣等。2、髓外造血表现：肝脾可轻度肿大。3、非造血系统表现：食欲减退、异食癖、口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩等消化系统症状；烦躁、注意力不集中、记忆力减退等神经系统症状；明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大甚至发生心衰；因细胞免疫功能降低，常合并感染；可因上皮组织异常而出现反甲。（三）实验室检查 外周血象：血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血；平均红细胞容积（MCV）80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）26pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）0.31,网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变。骨髓象：呈增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主。有关铁代谢的检查：血清铁、血清铁蛋白等。（四）诊断 根据喂养史、临床表现和血象特点，一般可作出初步诊断。用铁剂治疗有效可证实诊断。（五）治疗原则：去除病因，补充铁剂。铁剂治疗：二价铁盐制剂，口服法给药。常用的口服铁剂有：硫酸亚铁、富马酸铁、琥珀酸亚铁等，剂量为元素铁每日4-6/，分三次口服。以两餐之间口服为宜。同时服维生素C，可增加铁的吸收。治疗1-2周后血红蛋白逐渐上升，通常治疗3-4周达到正常。正常后再继续服用铁剂6-8周，以增加铁储存。（六）预防：（1）提倡母乳喂养。（2）做好喂养指导，及时添加辅食，膳食合理搭配。（3）婴幼儿食品应加入适量铁剂加以强化。（4）对早产儿应自两个月左右给予铁剂预防。
