1、骨蚀中医临床路径骨蚀中医临床路径一、骨蚀中医临床路径标准流程（一）适用对象。第一诊断为骨蚀 （二）诊断依据。参照国家中医药管理局“十一五”重点专科（骨蚀）股骨头缺血性坏死的中医诊疗方案（见附件）。1、主要标准1.1 临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。1.2 X线改变：(1)股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；(2)股骨头内有分界的硬化带；(3)软骨下骨有透光带(新月征阳性、软骨下骨折)。X线摄片为双髋后前位(正位)和蛙式位。1.3 核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。1.4 股骨头MRI T1加权像显示
2、带状低信号影(带状类型)或T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。1.5 骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。2 次要标准2.1 X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2.2 核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。2.3 股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权像的带状改变。两个或以上主要标准阳性，即可诊断为0NFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳
3、性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。2、鉴别诊断鉴别诊断对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。 （1） 具有类似X线改变疾病的鉴别诊断 中、晚期骨关节炎； 髋臼发育不良继发骨关节炎； 强直性脊柱炎累及髋关节； 类风湿关节炎。（2）具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断 暂时性骨质疏松征（ITOH）； 软骨下不全骨折； 色素沉着绒毛结节性滑膜炎； 股骨头挫伤； 滑膜疝洼（synovialherniationpit）。3、临床分期ARCO分期是目前常用的分期方法0期 骨活检证实为骨坏死，其余检查正常期 ECT或MRI确诊，X线片、CT表现正常。依MRI所见，股骨头受累区分。-A 股骨头受累
4、30% 。期 X线片表现异常（股骨头斑点改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在X线平片及与CT上无股骨头塌陷表现，髋臼无改变，依据股骨头受累区分：-A 股骨头受累30% 。期 X线片上出现新月征，根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范围。-A 股骨头塌陷2mm或新月征长度4mm或新月征30% 。期 X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄、髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。4、证候分型（1）气滞血淤，骨髓失养主症：髋部疼痛，夜间痛甚，刺痛不移，关节屈伸不利，舌暗或淤点，脉弦或沉涩。（2）气血虚弱，肝肾不足主症：髋部疼痛隐隐，绵绵不休，喜按喜揉，筋脉拘急，关节不利，伴心烦失眠，喉渴咽干，面
5、色潮红，舌淡红，脉弱或细数。（3）痰热湿毒，内阻经络主症：髋部疼痛遇天气转变加重，或关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，患者形体肥胖，苔黄腻，脉弦滑润缓。（三）治疗方案的选择及依据参照国家中医药管理局“十一五”重点专科（骨蚀）股骨头缺血性坏死的中医诊疗方案（见附件）。1、诊断明确，第一诊断为骨蚀；2、患者适合中医治疗；（四）标准住院日为54天。（五）进入路径标准1、符合中医辩证分型标准；2、符合骨蚀（股骨头缺血性坏死）诊疗方案（见附件），有中医特色疗法适应症，无其禁忌症；3、适应症：ARCO分期的各个阶段；4、经门诊长期系统治疗疗效不佳者；6、患者同时具有其他疾病诊断，若在治疗期间无需特殊处理也不影
6、响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；7、患者及家属同意并配合治疗；8、有以下情况者不能进入临床路径：（1）妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者或不能接受本治疗方法者；（2）类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、髋臼发育不良、一过性骨髓水肿、股骨头骨髋滑脱症、骨结核、骨肿瘤、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、骨性关节炎等症患者；（3）合并心血管、脑血管和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者，肝肾功能检查严重异常者；（4）凡不符合入院路径标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。（六）检查项目（1）双髋正位X线片;（2）血、尿、便常规和血糖；（3）肝肾功能；（4）心电图；（5）病情较重
7、的患者可行CT、MRI等检查。（七）中医治疗方案：参照国家中医药管理局“十一五”重点专科（骨蚀）股骨头缺血性坏死的中医诊疗方案（见附件）。1、中药2、中成药3、其它治疗（1）患肢皮牵引（2）手法治疗（3）早期扶拐（4）中药熏蒸治疗（5）中药离子导入技术（6）中药外敷（八）出院标准1、患髋部疼痛症状明显好转；2、生活能够自理；（九）有无变异及其原因分析治疗其间出现其他意外情况需进一步明确诊断，退出路径，调整治疗方案：（1）因患者外伤或劳累及其他使症状加重。（2）由于病情自然发展出现明显患部疼痛，症状加重者；（3）因患者及家属的个人意愿影响出院时间甚或退出路径。二、骨蚀（住院）中医临床路径表单适用
8、对象：第一诊断为骨蚀患者姓名： 性别： 年龄： 第一诊断： 病例号： 发病日期： 年 月 日 就诊日期： 年 月 日 实际住院日： 天住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：213 天日期 年 月 日（住院第1天） 年 月 日（住院第2-14天） 年 月 日（住院第15-54天）主要诊疗工作 询问病史、体格检查、舌象、脉象 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断和病情评估 治疗前讨论，确定治疗方案 向患者交待病情和注意事项 上级医师查房，完成当日病程和查房记录 据检查结果进行讨论，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理 完善必要检查 注意
9、防治并发症上级医师查房，同意其出院 完成出院记录 出院宣教：向患者交代出院注意事项及随诊方案 填写出院卡，通知住院处 开具出院带药重点医嘱长期医嘱: 骨科护理常规 饮食：普食、糖尿病饮食、低盐低脂饮食中药内服：（主方） 汤剂 煎剂 中医药特色外治法 手法治疗 中药离子导入 中药熏蒸治疗 中药外敷患肢皮牵引营养血管神经药物治疗口服肌注静脉输入临时医嘱: 血常规、尿常规、大便常规 双髋X线片 双髋CT或MRI 血糖及其他必要的生化检查 心电图 其他检查根据患者具体情况而定。疼痛剧烈对症处理静脉输入脱水剂静脉输入止痛剂静脉输入激素口服止痛药肌注止痛药长期医嘱: 骨科护理常规 饮食：普食、糖尿病饮食、
10、低盐低脂饮食 中药内服： 继续原方治疗 调整方药： 中医药特色外治法 手法治疗 中药离子导入 中药熏蒸治疗 中药外敷患肢皮牵引营养血管神经药物治疗口服肌注静脉输入临时医嘱: 必要时复查异常项目 必要时请相关科室会诊长期医嘱: 停止所有长嘱临时医嘱: 开具出院医嘱 出院带药 门诊随诊主要护理工作做入院介绍、入院评估进行入院健康教育介绍各项检查前注意事项 饮食、日常护理指导。按照医嘱执行诊疗护理措施按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育指导患者病后康复交待出院后注意事项 指导出院带药的煎法服法功能锻炼操的注意事项及要点协助办理出院手续送病人出院病情改善情况疼痛症状：恢复正常明显好转无好
11、转甚至恶化髋部活动度恢复情况：恢复正常明显好转无好转甚至恶化疼痛症状：恢复正常明显好转无好转甚至恶化髋部活动度恢复情况：恢复正常明显好转无好转甚至恶化疼痛症状：恢复正常明显好转无好转甚至恶化髋部活动度恢复情况：恢复正常明显好转无好转甚至恶化变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1. 2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班白班夜班医师签名白班夜班白班夜班白班夜班附件：国家中医药管理局“十一五”专科专病建设重点病种诊疗方案九江市中医医院（骨蚀）股骨头缺血性坏死症诊疗方案股骨头缺血性坏死是由于不同的病因，导致股骨头的血液循环障碍，所造成的最终结果，是临床常见的骨缺血坏死
12、。祖国医学很早就对该病有所认识，中医学称之为“骨蚀”。一、 诊断本病种参照股骨头坏死诊断与治疗的专家建议1进行诊断、分型二、 中医治疗1.分证论治1.1气滞血淤，骨髓失养症候：髋部疼痛，夜间痛甚，刺痛不移，关节屈伸不利，舌暗或淤点，脉弦或沉涩。治法：活血化淤，行气益髓代表方剂 活血生骨汤常用药物：当归、熟地、白芍、川芎、补骨脂、桂枝、仙灵脾、仙茅、三七粉、丹参、血竭、川牛膝、炮山甲、蝉衣、甘草、杜仲。气虚者，加黄芪以补气生血；以血瘀为主者，加桃仁、红花，加强活血祛瘀之力；病程日久，体虚者，加黄芪、白术、紫河车以健脾祛湿，补益气血。1.2气血虚弱，肝肾不足症候：髋部疼痛隐隐，绵绵不休，喜按喜揉，
13、筋脉拘急，关节不利，伴心烦失眠，喉渴咽干，面色潮红，舌淡红，脉弱或细数。治法：益气养血，滋补肝肾代表方剂：养元益骨汤常用药物：熟地、党参、黄芪、当归、鹿胶、丹参、血竭、炮山甲、川牛膝、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、续断、三七粉、甘草、茯苓、白芍、川芎、细辛。血虚有寒症者，加肉桂、炮姜、吴茱萸以温通血脉；血虚有热者，加丹皮，熟地易生地，以清热凉血；真阴不足，虚火上炎者，去枸杞子，鹿角胶，加女贞子、麦门冬以养阴清热；夜热骨蒸者，加地骨皮以清虚热、退骨蒸。1.3痰热湿毒，内阻经络症候：髋部疼痛遇天气转变加重，或关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，患者形体肥胖，苔黄腻，脉弦滑润缓。治法：化痰除湿，通经活络代表方剂
14、：祛痰复骨汤常用药物：当归、丹参、血竭、炮山甲、川牛膝、陈皮、半夏、地鳖虫，白芥子、蒲公英、连翘、黄柏、肉桂、甘草、薏苡仁、紫花地丁、金银花、野菊花。寒湿较重可加苍术、威灵仙以温经散寒除湿；若疼痛甚者，可酌加制川乌、地龙、红花以助祛风通络，活血止痛之效；湿邪偏重者，可加防己、泽泻以渗湿。2.中成药2.1口服中成药2.1.1独一味软胶囊：每次服3粒，每日3次，每32天为一疗程，以饭后服用为佳。注意：经期女性甚用。2.1.2血塞通片（三七制剂）：每次服100mg，每日3次，每32天为一疗程，以饭后服用为佳。注意：急性外伤及经期女性不宜服用。2.2静脉制剂中成药2.2.1金葡素注射液：0.9%N.S
15、 250ml+金葡素注射液46ml，静脉滴注，每天1次，每20天为一疗程。2.2.2银杏达莫注射液：0.9%N.S 500ml+银杏达莫注射液20ml，静脉滴注，每天1次，每30天为一疗程。2.2.3参附注射液 5%GS250ml+参附注射液20ml，静脉注射，每日1次，710天为一个疗程。3.其它治疗3.1患肢皮牵引常用的是下肢牵引带牵引，牵引方向是与床体水平，牵引重量：5kg8kg，牵引时间是持续牵引2小时左右，每4周为一疗程。3.2手法治疗以康复手法治疗为主，手法宜轻柔，目的在于短时间内使患者的活动能恢复正常，提高患者的生活质量。3.3早期扶拐，对于本病患者我科提出“少负重，多活动”的治
16、疗理论，在没有负重的情况下，充分锻炼双下肢的肌肉力量，逐渐恢复下肢功能。3.4中药熏蒸治疗 我科针对患者症型，辩证论治采用不同中药方剂针对性的进行中药熏蒸治疗。3.5中药离子导入技术 中药离子导入是根据中医辨证施治的原则，利用单向的调制中频脉冲电流，将中药离子导入体内，直接作用于病灶。3.6 中药外敷 采用院内协定处方骨痛散以蜜调外敷患处，每日1次，每32天为一疗程，以晚睡前外用为佳。4、随诊计划4.1定期专科门诊随访。4.2未愈患者坚持门诊治疗和康复治疗。4.3手术治疗患者定期摄片，了解关节功能改善情况。4.4指导患者进行髋关节功能锻炼。5.临床疗效评价指标5.1治愈：行走无跛行，髋关节无疼
17、痛，下肢无短缩，功能完全或基本恢复，X线或CT片显示股骨头死骨塌陷，骨坏死及骨增生硬化现象基本消失。5.2好转：症状减轻，髋关节活动功能基本改善，下肢短缩1cm左右，X线或CT片显示股骨头变大或扁平，但骨坏死及骨增生硬化现象有改善。5.3未愈：症状无改善，X线或CT片显示无改变三、 中医治疗难点分析1.现状分析1.1早期难发现股骨头解剖位置在肌层深处，是病变在早期不易发现的因素之一，股骨头缺血性坏死病程进展往往是骨细胞已坏死，骨小梁变形、萎缩，或已虫蚀样改变，点状硬化，病人还没有什么症状，即使有疼痛感，也是当风湿或类风湿病治疗。1.2早期难诊断早期股骨头坏死患者，可以没有临床症状，X线检查也可
18、表现为股骨头外形完整，早期关节可无明显功能受限而导致早期诊断难。需要动脉造影、放射性同位素检查及临床医师丰富经验作出正确判断来帮助早期诊断。1.3病程久导致患者缺乏信心股骨头缺血坏死的病程久，其修复是一个漫长的过程，一般都需要35年的期限，患者往往因为心理因素不能坚持治疗或坚持在同家医院治疗，而耽误治疗时机，导致疾病不断恶化难以治愈。1.4疗效有限目前治疗股骨头坏死的方法还不得力，从当前现状，西医在这方面的治疗主要采用的是血管带活骨移植，介入疗法、钻孔减压，手术置换股骨头，这些方法不仅创伤大、风险大、费用高，而且疗效并不稳定。2.前瞻性研究思路2.1开展股骨头缺血性坏死综合治疗方案的研究目前股
19、骨头缺血坏死的治疗方法较多。但尚无一个完整的、主流的综合治疗方案。我们准备针对股骨头坏死的病因、病理改变的不同，制定针对性较强的治疗方法，并形成股骨头坏死的诊疗规范。2.2开展股骨头缺血性坏死预防方案的研究目前针对股骨头缺血性坏死的处理大多是等到患者出现症状才处理，应针对发病机理，在中医整体观念、辨证论治原则指导下，建立系统规范的预防方案，并在临床研究观察。2.3开展股骨头缺血性坏死康复的研究加强股骨头坏死病人的康复治疗在股骨头坏死病人整个治疗的过程中占据重要位置，如何通过加强患肢髋关节功能锻炼，减轻患髋的负荷，保护性负重，尽快恢复患髋的正常功能，让患者尽快下地行走，减少骨量丢失，是我们目前研究的重点之一。参考文献张鹤山、李子荣整理股骨头坏死诊断与治疗的专家建议. 中华骨科杂志, 2007,27:146-148.
