1、临床路径在单病种质量管理和费用控制中的应用,华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心陶红兵,内 容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战国内外临床路径应用的现状比较单病种质量管理与费用控制的关键环节分析单病种质量管理与费用控制的策略,医疗质量的内涵 指符合标准及规定、满足患者需求的程度。是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。,技术质量technology quality,非医疗技术服务质量No technology quality,医疗质量Medical quality,高水平的技术传统意义上的医疗质量 及时的诊断与治疗 温馨舒适的就医环境 良好的医患沟通 高品质的医疗服务
2、适宜的医疗价格 良好的服务态度 人性化的人文关怀,我国医疗质量现状（1）医疗质量管理运行机制不够完善（2）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不 科学，考评指标不严格（3）医疗基础质量和环节质量不够牢固,医疗质量管理缺陷,医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥 医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格,在用药方面，也盲目追求高端、高价药品(医院利益/个人回扣/学术引导)如果仅仅要求控制药品比,那么治疗费的上涨就是另一个重要原因(高端医疗器械和设备/高端治疗方案的滥用)我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水
3、平和富裕的美国同步了，可是5000亿医疗费用支出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个人的利益不合理的使用滥用了!,医疗质量现状的原因,缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行 缺乏一个以 循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，费用控制缺乏依据 医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作,20世纪90年代以前我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期GDP年平均长率为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于GDP的年平均增长率。城市居民医疗费用从1992年的382.62亿元增长
4、为2002年的2826.62亿元，增长了6.39倍；城市居民住院费用从1992年的169.14亿元增长为2002年的1461.94亿元，增长了7.64倍。,我国医疗费用增长情况,医院住院业务收入中，药费收入比例占50%左右，检查治疗费收入比例占30%左右。由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供方医疗费用增长起着主要决定作用。2007年，扣除物价影响因素后，门诊病人人均医疗费下降2.3%，其中部属医院人均门诊费用上涨0.7%，省、地级市、县级市和县属医院均有所下降；人均住院费用上涨3.1%，部、省属医院人均住院费用分别下降1.6%、4.3%，而地级市、县级市和县属医院分别上涨2.8%、2
5、.9%、1.5%。,医药费用控制是一项相当复杂的系统工程，因为需要针对患者、医院和药品等几个环节采取相应的措施。,1、针对患者的措施,(1)增加个人负担。这包括提高个人缴纳保险费的基数和费率，以及个人负担的医疗费比例。在个人费率上，日本为46，韩国为58，德国为61。虽然目前个人负担医疗费的比例仍以1020 居多，但个人负担30已非常罕见。,国外医院医疗费用控制,(2)采用限日超付 这主要是针对住院保险中缩短患者住院期限的措施，如美国住院保险就规定正常保险待遇仅限60日(自负69.6美元/日)，超过上述规定，其自负额就成倍增加到完全自负，61一90日为174美元，超过150日自负，大大缩短了住
6、院日。,(3)增设处方费 如英国规定每病例处方患者需支付4.25英镑的处方费。据称，在实行处方费的国家，门诊就诊人数都有所下降。,(1)加强审核监督 对医疗单位报批的单据要逐一审核，如美国医疗保险部门对每年16亿张单据都逐一审核，其中般有 1125左右的单据被判为过度提供服务而予以处置。各国对医院的违规行为一般都采取措施予以惩罚，其中取消定点医院资格的作用最大，因为这意味着该医院将失去主要经济来源而无法生存。,2、针对医院的措施,专业标准评估组织（(PSRO)：地方性的评估组织，负责评估和监督Medicare和Medicaid所接受的医疗服务，评估这些服务的必要性、专业质量和传递方式，以消除不
7、必要的服务,减少政府的不必要的医疗开支。,（2）防止滥用和盲目引进 高新技术的广泛采用，提高了医疗保障水准，同时也增加了医疗费用的支出，如果分轻重缓急，有计划地引进和发展尖端仪器设备，在一定程度上可以抑制医疗服务的成本费用。,需求证明书（Certificate of Need，CON）法案。该法案于1974年通过。法案规定医院购买价值在10万美元以上设备时，需取得州政府的批准。近年来提高到建筑费60万美元、设备费40万美元、手术费25万美元。医院对CON作出了保护性反应，试图打破限制。,（3）控制医务人员的收入 发达国家对保险医生的诊疗报酬，一般都由医疗保险部门制定“公定费用表”，然后根据工作
8、量对照付给报酬。“公定费用表”标准的改定权属于政府的医疗保险部门，标准可上可下，灵活应对。,(4)改变按服务项目收费方式 各国的医疗保险实践证明，如果按服务项目收费；医院及医生就会诱导需求，过度地提供卫生服务。美国耶鲁大学通过对 70万份病历的分析，研究成功按诊断相关分类支付医疗费用（DRGs PPS）1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。,（1）人口增加以及老龄化,（2）与疾病谱构成的变化,（3）医疗新技术应用,（4）医疗保险制度的缺陷,（5）医院缺乏有效的成本控制机制,（6）非理性的医疗消费观念 和行为,医保是控制医疗费用上涨的关键！,医疗费用上涨,我国政府和
9、相关职能部门,积极探索 医疗质量持续改进 控制医疗成本,医疗费用上涨的12%是由第三方的事后付费方式按服务付费所引起的。而预付制是通过制定预付标准来控制医疗机构的总支出，进而规范医疗行为来控制费用的。从美国的按病种预付制实践看，几乎所有的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病种预付制以前缩短了15到14。可见，按病种预付制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防止医院延长住院时间或提供不必要的、可有可无的保健服务，以降低成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨。,医疗费用控制的发展趋势,我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控制等方法，这些方法是典型
10、的预付制的支付方式。这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重大变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并有效地规范了医疗服务供方的医疗行为。,随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设的不断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证医疗费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质量的持续改进。所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基本医疗特征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费用控制的研究重点和费用支付改革的发展趋势。,我国医疗费用支付方式的趋势,降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过付出更多努力，提高效率，真正降低服务成
11、本。另一方面，医院可以通过减少对每一位患者的服务或者拒绝接收病情严重的患者或减少服务项目以降低成本。,如何在降低费用同时保证医疗质量？,早在1992年卫生部就印发了病种质量控制标准要求各级医院至少做好标准中所列的102种疾病的质量管理。此标准提出了102个病种的疗效标准及临床评定指标（包括疗效：治愈率、好转率、未愈率、病死率、平均住院日，平均医疗费用）。2004年8月,卫生部办公厅下发了关于开展按病种收费管理试点工作的通知，选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海等地探索试点。2006年3月20日，山东省卫生厅规定，山东418家二级以上公立医疗机构2006年将全部开展单病种限价收费。截
12、止2006年底，山东省共有288家二级以上医疗机构开展了单病种限价收费，占山东省二级以上医疗机构(416所)的6923。,我国单病种质量控制和费用管理的应用,2006年4月1日起，河南省342所二级以上公立医院实行单病种限价收费，180余种常见病有了“封顶价”。此前，全国其他一些地方也正陆续推行单病种限价。据国家卫生部2007年1月消息，2006年，全国有4198家医院实行了单病种(5种以上)限价收费，占医院总数的22。,？,因此需要在单病种质量控制和费用管理影响因素进行分析的基础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员的个人行为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。,单病种质量控制和
13、费用管理的影响因素如何制定单病种质量控制和费用管理的 策略确保医院的员工的工作目标和行为 与医院的总体目标的实现保持一致。,国外成功的经验是对病种实施临床路径管理。单病种临床路径管理是针对某种疾病(手术)，以时间为横轴，以人院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化的治疗护理流程(临床路径表)，以控制质量和经费。,作为医院如何应对？,对于我国的医疗机构和临床科室而言，临床路径管理是规范医疗行为、优化并完善医疗方案、减少医疗风险、提高服务效率、降低医疗成本的质量改进过程，它不仅仅是有关指标的简单控制，更重要的是真正做到医疗质量科学、规范的常态管
14、理，保障病人及医护人员的基本利益。,欧美发达国家应用临床路径发现 规范诊疗行为 降低平均住院日 医疗质量 费用下降 增加医疗服务的系统性和完整性,临床路径的流程管理程度的角度，对单病种医疗质量的管理效果进行全面客观、科学准确的评价，从而提供客观、有效的反馈信息来控制医疗质量，是今后医疗质量管理的发展方向。,2009年4月6日，国务院发布的关于深化医药卫生体制改革的意见中明确指出：强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量监测网络。完善医疗保障监管。我国卫生部于2009年7月公布，8月成立临床路径技
15、术审核专家委员会，宣布将在今年开始100个病种的临床路径试行，并在全国范围内选择50家医院作为试点。,实施临床路径的必要性医疗保险支付制度改革的需要医院改革的需要（2009年公立医院改革问题）医疗质量持续改进的需要 诊疗项目的科学、适宜，相关人员的沟通医疗风险防范的需要医院医疗资源有效利用的需要医疗费用管理的需要（成本控制、不合理的费用控制）随着卫生体制改革的深入、医疗市场竞争的激化,以及医疗保险的改革，要求医院建立科学的医院质量管理模式,内 容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战国内外临床路径应用的现状比较单病种质量管理与费用控制的关键环节分析单病种质量管理与费用控制的策略,20世纪80年代中
16、期，美国政府为了抑制医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用，以法律的形式，实行了以耶鲁大学研究者提出的诊断相关分类为付款基础的定额预付款制。（DRGs，Diagnosis Related Groups）1984年美国波士顿新英格兰医疗中心最早制定出第一步护理临床路径，揭开了临床路径应用的新篇章。对某些采取DRG管理的病例按一定的医疗护理计划进行诊疗护理，既可达到预期效果，又可缩短住院天数，节约费用，当时取名为关键路径。,国外临床路径的产生和应用推广,1984年美国Rhode Island医院的内科医师制定出了供医师使用的临床路径。至1993年共开发出25个内科临床路径和50个外科临床路径。
17、因此，临床路径在一些国家得以迅速推广，先后传入英、法、澳大利亚、新加坡、日本等26个国家。我国的台湾、香港也较早地引入了这一医疗质量管理方法。,在时间上，世界性地有过4个阶段：第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；而第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。欧洲路径协会(The European Pathway Association，EPH)做的一份调查，评估了在2004-2005年间应用CP的患者
18、占总患者比例：在美国、新加坡、爱沙尼亚为21一40；在澳大利亚、加拿大、英格兰为11一15；在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为6一10；在比利时、丹麦、德国、意大利、新西兰、荷兰、斯洛文尼亚、西班牙、瑞士为1一5。,国外临床路径的应用推广,1992年芝加哥几家医院联合开发CABG手术的临床途径，1993年6家医院完成了临床途径指南，4家医院开始使用，效果非常明显，在使用的第一年，4家医院的平均住院日减少了1.7天，节省了$896，000的医疗成本。除了节约成本和提高质量外，联合开发临床途径使医院可以收集大范围的基础数据与将来的医疗结果进行对比。也使医院可以建立社区标准，用来向第三方付费者和
19、社区内的病人说明哪些医院可以提供高质量的医疗服务.另外，开发医院间的联系网络，使他们可以分享信息和改进社区内的医疗质量。,美国Providence Medical Center骨科从1995年对全关节形成术(total knee arthroplasty，TKA)的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从5.1天降到3.2天。使用止血带时间从61分钟降到56分钟，平均医疗费用减少了$l，063，感染率没有增加，松动率降低了37%。,1995年，美国成立了直接由美国西南外科协会(SWSC)领导的临床路径委员会，专门指导医疗机构开展临床路径的工作。至2007年，美国80%以上的医疗机
20、构都至少对部分病人实施了临床路径。2005年，德国在全国推行了CP新型服务模式的改革。据德国有关方面透露，通过改革，原来为8d的全国平均住院日缩短了23d（下降20-30%），医院的数量从2000多家裁减到1400家，病床从45万张减至30万张（下降30%）。,临床路径在美国20世纪80年代以后逐步发展起来后，日本是较早引入临床路径的国家之一。CP应用后的四大变化：1.明显缩短术后康复时间 大阪市立岸和田市民医院从1999年将CP引入胃癌、大肠癌手术。与引入CP前相比，不仅大大缩短了开始经口摄食时间、术后留置导管天数和术后输液天数，还明显缩短了术后高营养输液的天数。,2.术后用药方法和用药持续
21、时间发生改变 对于脊柱手术的术后抗生素用药:引入CP前 术后2周的点滴和口服 引入CP后第一年 术后1周的点滴和口服 第二年 点滴5天（术前1天，术后4天）第三年 点滴3天（术前1天，术后2天）规范药物使用方法和用药时间,3.对患者康复有利 患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后回归社会等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性。4.有效降低了医疗费用 人工膝关节置换术病人平均医疗费用降低了9345.5元；人工髋关节置换术病人组平均住院日缩短了1.06天，平均医疗费用降低了4105.3元。,5、优化了诊疗方案，体现了最佳诊疗计划和诊治标准，并且不断更新和改进。促进了科室
22、建设和发展，通过达成共识，使大家在共同的平台上开展工作。6、减少了医疗负担。研究表明临床路径一般适用于该病种的60%-80%，把大部分的病人纳入规范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的复杂病例上，相对有序的活动可减少工作负荷。7、以临床路径及其管理流程作为依据，建立医疗信息管理系统。应用信息系统开展电子医嘱的设置、变异分析、流程优化、质量评价以及绩效考核等。,1996年我国大陆医院开始引入临床路径的理念，但当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。从2003年起，对临床路径的关注程度逐渐
23、提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多。并将临床路径应用于医疗质量管理，经过10余年的探索，积累了一些经验。,临床路径在我国的应用和发展,通过文献查阅得到以下结果：从2003年至2009年，有文献报道的实施临床路径的医院约有162家，占全国医院总数的0.82%，占全国公立医院总数的1.01%。除港澳台外，我国大陆的31个省市、自治区和直辖市，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有查阅到相关数据资料，其它省市都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到83.87%，未实施的占到16.13%。,内 容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战国内外临
24、床路径应用的现状比较单病种质量管理与费用控制的关键环节分析单病种质量管理与费用控制的策略,我国自引进临床路径以来，各医疗单位按照各自对临床路径的理解开展和推广临床路径，取得了一定成效。但我国现行开展的大多数临床路径在路径实施流程管理上同临床路径的实质存在着较大的偏差。我国继续开展临床路径如何进行有效的流程管理，路径流程如何合理优化，如何准确掌握关键环节，并对各个环节进行系统的控制，从路径流程管理的角度，对开展的路径进行系统和全面的评价，这对保证临床路径使用的有效性，促进临床路径开展的标准化和路径流程的持续改进都有着重要的意义。,医院的单病种质量管理与费用控制的影响因素,单病种质量与费用管理,T
25、ext,Text,Text,Text,Text,(1)医院领导的观念转变是关键,(3)领导体系的完善和专职机构的设立是保障,(4)以医疗质量为中心的制度建设是基础,(8)合理的病人分流保障连续性医疗是降低控制费用的有效途径,(7)科学的评价和有效的激励机制是动力,(6)动态的质量监督机制是质量提高的保障,(5)科学地成本测算与合理的费用标准制定是中心环节,(2)医疗保险支付方式的改变和医疗市场的压力是费用控制的动力,主要影响因素和关键环节,（1）可行性分析（2）建立专门组织领导机构；（3）对现行医疗服务进行回顾性分析和总结（4）确定实施病种制定和落实配套措施；（5）制定临床路径草案与评价标准，
26、（6）相关人员培训，全员思想发动；（7）先行试点，由点到面；（8）监督实施，结果评价(定性与定量评价相结合)（9）实施工作方案和临床路径的修订（10)实施推广,管理控制程序步骤：,临床路径医疗质量管理模式的开发、实施是一个系统性工程，需要医院领导的重视，医院及社区卫生机构各职能部门的协调配合，相关科室的积极参与，同时还需要相关的激励约束措施。临床路径医疗质量管理模式开发实施的过程如下：,临床路径医疗质量管理模式的建立过程,1.领导重视，健全组织 领导的重视是医疗质量管理模式成功实施的关键，健全的管理组织是医疗质量管理模式顺利实施的保证。因此，医院领导应明确表明对实施医疗质量管理模式的态度和立场
27、，并积极主动成立以医院院长等领导为首的医院医疗质量管理领导组织、相关职能科室领导为主的指导协调组织、临床科室相关医护人员为主的医疗质量管理模式实施组织以及医院医疗质量管理模式评价组织。同时，分别成立临床路径实施和评价小组，负责收集基础信息、分析和确定病种、制定以及修改技术路径、全程监控等工作。,2.舆论宣传，更新观念 现代医疗质量为一种“大质量观。它主要强调工作效率、医疗费用是否合理，以及社会对医院整体服务功能评价的满意程度。医院员工，尤其是广大医护人员对医疗质量管理模式的了解、熟识程度对管理模式的顺利、卓有成效的实施具有重要影响。因而，要采取多种教育手段和形式，加大对管理模式的宣传力度，使广
28、大医院员工对临床路径医疗质量管理模式有一个正确客观的认识。,3.理顺关系，明确的职责 在实施临床路径医疗质量管理过程中，不能单纯依靠医院一方的努力，而要求卫生行政部门、医保部门、物价部门多方协调配合。卫生行政部门在出台相应政策法规的同时，要加大宣传教育，强化医院资源配置，同时，严格执行和监管考核力度，做到令行禁止，对拒不执行者给以处罚。医保部门要及时转变医保支付方式，变后付制为预付制，同时加强与医院和物价部门的联系，科学核算医疗费用。物价部门要及时调整医疗器械、药品的价格，控制医院用品价格的不合理增长，当由于原料等不可控因素导致费用增长时，要及时与医保部门及医院联系，确保医疗服务价格限价的合理
29、性。可以通过提高管理水平和科学技术水平，严格控制成本支出，变“粗放式”管理为“精细化”管理。在医院内部，实施临床路径医疗质量管理过程中，同样，不能单纯依靠某部门单方面的努力，而要临床科室、医务科、社区合作部和下属社区卫生服务机构全员行动起来，各司其责，密切配合，才能使单病种医疗质量管理模式顺利实施。,4.范医疗行为医疗质量管理模式应突出诊疗规范，强调合理诊断、合理治疗、合理收费。因此，首先要在单病种诊疗规范的基础上，对每一病例进行疾病病种、病情程度、治疗方法、平均住院日和医疗费用标准化的医疗质量管理、控制和评价。建立适合的临床路径。,临床路径标准化诊疗流程,5.确定技术路径（1）路径制定 结合
30、医院类别、城市收入状况等客观因素，对治疗、检验、用药、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估，制定相对固定的路径内容。（2）标准化医嘱 所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本、必要、常规的医嘱。同时，设定套装检验单。将病种在规定时间所要做的检验项目一并输入电脑，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。,6.建立评价指标体系 本着安全、有效、方便、价廉的医疗服务目标，服务质量可以用服务的功能性、经济性、安全性、时间性、舒适性、文明性六个质量特性来描述。因此医疗质量管理可以通过对上述六个方面来进行度量评价。对临床路径质量评价法根
31、据疾病及其合并症、并发症的治疗效果和管理方案，建立以病种治疗转归、平均住院日、医疗费用、患者满意度为主的医疗质量评价指标体系和计算机管理系统，采用逐个病例与同种疾病标准对照比较。进行医疗诊断、治疗质量、医疗费用消耗和工作效率的综合评价。在此基础上，进入临床路径管理的病种的数量和质量加以评估，一方面通过单个病例的评价统计分析对医院各科室进行评价；另一方面可进行病种、病情严重程度以及医疗费用消耗的病种质量评价。,手术患者的临床路径实施效果评价：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归
32、情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。非手术患者的临床路径实施效果评价：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。,7.建立激励约束机制 建立内部激励约束机制，根据指标评价的好坏作为科室医疗质量管理系数，直接与医务人员的绩效和薪酬挂钩，临床路径管理开展较好的科室对科室主任给予重赏。建立外部激励约束机制，将临床路径医疗质量管理纳入卫生行政部门对医院的评估体系之中，并将其作为质量改进的决策依据和经费核算的依据之一。,政策方面 从卫生部今年10月公布的临床路径管理指导原则以及将全国50家医院作为临床路径试点医
33、院可以看出，我国政府对临床路径的推广实施越来越重视，社会各界也越来越认识到临床路径的价值和重要性。可将临床路径的实施与“百佳医院”、“百姓放心医院”评审结合起来，引起广大医务工作者对开展临床路径工作的重视。卫生部在制定临床路径实施方案时，应尽可能地将常见病纳入路径。制定过程中要充分考虑路径的科学性和可行性，尽量做到符合医院实际。如果路径成本过高，会影响医院收益，打击医务人员实施路径的积极性。只有成本合理的临床路径方案才具有可行性。,临床路径医疗质量控制,医院管理方面 医院自身可从加强内部质量管理方面促进临床路径实施。重视路程实施过程中变异的分析研究，根据自身实际调整路径方案，不断优化流程，切实做到利用临床路径提高医疗质量，降低医疗费用。将临床路径实施与绩效考核挂钩，形成一种行之有效的激励制度。还可通过借鉴美国等临床路径推广得较好的国家的先进管理方式，提高临床路径管理水平。一些路径实施持续时
