1、LOREM IPSUM DOLOR,老年高血压病及某些并发症的治疗,高血压患病率持续增长,高血压“三率”水平,高血压的危害,血压水平升高,我国高血压的负担,全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关,大动脉顺应性减退 收缩压增高，脉压增大外周血管阻力显著升高内分泌激素的变化 肾素血管紧张素醛固酮系统反应减低 受体反应减低 老年灭活和清除去甲肾上腺素的能力减弱 代谢综合症在老年高血压发病机制中起重要作用压力感受器敏感性降低 对血压的突然变化反应减弱，易出现体位性低血压,老年人高血压发病机制,单纯收缩期高血压多见血压的波动性大易
2、出现直立性低血压并发症多且多种疾病并存老年人可出现假性高血压,临床表现,老年高血压病诊断标准1）年龄60岁2）连续3次非同日血压监测，收缩压140mmHg和 舒张压90mmHg3）老年单纯收缩期高血压为收缩压140mmHg，舒 张压90mmHg4）排除假性和继发性高血压,老年人高血压诊断标准,假性高血压,假性高血压：是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，用间接测压法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于3080mmHg。Osler试验：将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，此时能摸及桡动脉的搏动，即为Osler 试验阳性，提示假性高血压。确诊需动脉内直接测
3、压。,高血压治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡 循证医学改善生活质量,血压目标 所有患者 140/90 140/90DM/肾病 130/80(DM)130/80冠心病：130/80 mmHg(2007年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150 mm Hg以下,治疗策略几周内渐降血压至目标,更长/更短期间？推荐长效剂，持续24小时、T/P50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法,高
4、血压防治的基本理念,高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）,常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压,高血压非药物治疗,1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡,高血压治疗目标,目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150
5、mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压药物治疗高血压药物治疗的原则,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂受体阻滞剂低剂量复方制剂,ESC/ESH指南推荐联合,E
6、SC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,实线代表推荐的组合,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危，中危患者,血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F:复方制剂A
7、CEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,钙拮抗剂（二氢吡啶）,CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或与其它4种药合用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病
8、肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治
9、疗药。尤对老年高血压，心衰者有益与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,受体阻滞剂,降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,常用降压药的适应证,肾素抑制剂：为一类新型降压药，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。,注意
10、事项,同类药物的作用机制和软终点可以相同，但安全性和硬终点可能截然不同，故不应无条件的互相代替合并糖尿病、肾病、冠心病（心梗等），当降压治疗时，DBP存在 J 型曲线，故不应60mmHg夜间DBP升高，心衰的风险增加,1Mulcahy et al.Lancet.1988;2:755759;2Taylor et al.Am Heart J.1989;118:10981099;3Marler et al.Stroke.1989;20:473476;4Ogawa et al.Circulation.1989;80:16171626;Oshchepkova et al.Ter Arkh 2000;72
11、:4751,猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集5,血压晨峰现象,06:00-12:00,与心血管并发症的高发时间一致,晨峰降压,Neutel,Smith.J Clin Hypertens 2003;5:5863,*,*,*,*P0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比,清晨时段降压治疗荟萃分析(06:0012:00),文献报道,SBP平均降低10mmHg，DBP平均降低4mmHg脑卒中的风险减低30%，心血管事件的死亡率降低13%顽固性高血压的处理置入颈动脉窦刺激仪肾脏交感神经消融术,高血压伴有心房颤动,发病原
12、因心肌肥厚，合并冠心病病（心肌缺血）顺应性减低，僵硬度增加左房扩大左房压升高，电活动不稳定呈阵发性，多见于上午6-12时交感张力较高血中儿茶酚胺浓度高,高血压伴有心房颤动,治疗上，除降压达到理想的水平外希望能逆转左房、室的肥厚改善心肌缺血防止房内血栓的形成,房颤治疗新药,决奈达隆一种无碘的苯丙呋喃衍生物，母链苯丙呋喃与胺碘酮相同除心衰者增加死亡率外，其他观察均优于胺碘酮维纳卡兰：心房选择性III类抗心律失常药物心房颤动发作期选择性地阻滞心房的钠和钾离子 通道，有静脉和口服2种剂型2009年12月完成III期临床试验，用量尚未最后确定,ARB类药物,Ang II受体作用减少过氧化机制（RAS活动
13、）修饰细胞内基质纤维化成分生长和降解注：纤维化扩张，可发生房颤并使其持续所以，AT1受体阻滞剂ARB有助于稳定窦律，并减少心力衰竭事件发生,房颤的抗凝,积极进行抗凝剂华法林的应用轻者，病程短，可考虑应用阿司匹林PT-INR达标为2.0-3.0国外的研究表明，新药达比加群有替代华法林的趋势（不用长期监测凝血象）,颈动脉斑块及狭窄,IMT（颈动脉内膜中层厚度）正常成人0.481.23mm，平均0.710.10mm斑块检出率男性（47.2%）高于女性（31.3%）IMT进展速率，5年增量为0.0410.002mm 平均0.0080.001mm/年。,颈动脉斑块及狭窄,德国37197例大样本的观察研究
14、显示CIMT可预测CV的危险CIMT每增加0.1mm，心梗和卒中危险增加1518%有研究表明，拜新同、来适可和氯沙坦等药物均可降低CIMT,特殊人群的降压,双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄者、严重体位性低血压者，降压治疗应谨慎从小剂量开始，观察情况调整使用，控制在安全范围，160/100mmHg以内，给予综合干预，抗血小板、调脂、降糖、抗心律失常等处理通心络等中药,高血压伴脑卒中,脑卒中的发生因素,高血压伴脑卒中,脑血管病者30-40%有糖尿病糖尿病易使血管狭窄，易缺血 糖尿病内皮功能紊乱粗糙血管壁血脂沉着血压升高（血压应控制在130/80mmHg）,高血压伴脑卒中,有研究观察15527例患者缺血
15、性卒中、出血性卒中、TIA的发生情况随访25年使用抗高血压药物，使得下列终点显著减少所有复发性卒中非致死性卒中心肌梗死总心血管病事件,高血压伴脑卒中,降压治疗对中国脑血管病二级预防治疗有效（入选卒中发作后4周）PROFESS研究未显示降压治疗的优势（卒中发作后平均15天）不同的结果可能与入选时间窗有关,高血压伴脑卒中,血压达标为140/90mmHg但对老年人，尤其高龄患者，应谨慎处理双侧颅内动脉或颈动脉严重狭窄严重体位性低血压应小剂量观察耐受性和不良反应，如出现，则需药物减量或停药，但近可能将血压控制在安全范围，即160/100mmHg以内,脑卒中的血压处理,急性缺血性脑卒中溶栓前血压应控制1
16、85/110mmHg急性缺血性脑卒中24小时内血压升高应谨慎处理，一般不予以降压，除非SBP180mmHg，DBP100mmHg严重心功能不全主动脉夹层,脑卒中的血压处理,高血压脑病降压合理目标为，降低约15%。当仅有高血压病史，正在服用降压药物，神经功能平稳者，可在24h后考虑使用降压药物,脑卒中的血压处理,出血性卒中，48h后病情重者多为脑水肿所致（少数发病几小时出现早期脑水肿，系血块回缩、血脑屏障障碍所致）研究显示，6小时后行头颅CT，继发出血者仅为1.4%，故6小时后应用甘露醇为宜。,脑卒中的血压处理,出血性卒中患者当SBP200mmHg，平均动脉压SBP150 mmHg，应考虑持续静
17、脉滴注药物，但应密切观察，每5分钟监测1次血压当SBP180mmHg，平均动脉压SBP130 mmHg，伴有颅内压升高证据，间断静脉滴注降压（必要时持续）当无颅内压升高可疑，则静脉滴注用药为轻度降压达到平均动脉压110mmHg，目标血压160/90mmHg,TIA的处理,非心源性栓子长期抗血小板治疗，阿司匹林50mg/d+缓释双嘧达莫200mg bid不建议使用口服抗凝药物口服阿司匹林发生动脉粥样硬化，仍有TIA，建议氯吡格雷75mg，联合阿司匹林和双嘧达莫,TIA的处理,心源性栓子应长期口服抗凝药物，PT-INR在2.5左右二尖瓣脱垂伴有TIA，应用抗血小板治疗注：中药野甘菊、大蒜、白果、生姜、人参不能和华法林配用,谢谢,
