1、头部体表标志与颅内占位病变术中定位,中南大学湘雅神经外科 蒋星军,一、颅内占位病变术中定位意义：1、判断病情，决策治疗方案的依据 2、选择手术路径的基本条件 3、决定手术体位、切口、骨瓣设计的关键 4、决定手术成败的关键因素之一 5、神经外科技术的基本功和难点之一 现代神经外科技术显著提高了颅内占位病变诊治水平，实际上大多数是通过提高定位精度而实现的,二、体表标志 定义：在机体表面存在的可看到或摸到的结构或特征,临床上常用以作为确定深部器官的位置。体表标志对颅内病变术中定位的意义：1、最简单、实用的定位依据 2、普适性强，又具个体化 3、最常用,体表标志定位的条件：1、充足的解剖知识2、影像资
2、料的理解与把握3、充分的三维空间思维缺点：1、对操作者的知识与经验的要求 2、患者个体化差异 3、定位精度有时存在不足,三、头部皮肤体表标志：1、最表面，易见2、常见的：发际、眉、耳廓、耳屏、眼睑、外眦、皮肤凹陷或凸起、颞浅动脉等3、缺点：易移动，个体及不同状态差异大,术中翻开头皮后不易见,四、头部重要骨性标志,境界与分区 头部以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为后上方的颅部和前下方的面部。,1.眉弓superciliary arch 是位于眶上缘上方的弓形隆起，此处皮肤表面长有眉毛。眉弓适对大脑额叶的下缘，其内侧半的深面为额窦。2.眉间glabella 是位于两眉弓之间膨出的
3、一水平骨嵴，位于鼻额点上方约2cm处。,4.眶上切迹supraorbital notch 位于眶上缘的中、内1/3交界处，距正中线约两横指，有眶上神经和血管通过。由此向内在鼻根处可触摸到额切迹（frontal notch），滑车上神经血管束由此通过。5.眶下孔infraorbital foramen 位于鼻两侧一横指、眶下缘下方0.5cm处,眶下神经和血管由此通过。6.颏孔mental foramen 位于前磨牙的下方，距前正中线约二横指、下颌骨下缘一横指处，颏神经和血管由此通过，为颏神经阻滞麻醉的穿刺部位。眶上切迹、眶下孔和颏孔几乎位于同一垂直面上。,颧弓zygomatic arch 由颧骨
4、的颞突和颞骨的颧突构成，位于颧骨外侧与眶下缘平行向后至外耳道上缘0.5cm，其深面平中颅窝底。颧弓下缘与下颌切迹之间的中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。,鼻额点 为鼻根中央的凹陷处，相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处。额结节 位于眉弓上方约5cm的最突出部，其深面正对额中回。,冠矢点 又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿的前囟所在处。顶枕点 为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿的后囟所在处。,矢状线 从枕外粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线 将大
5、脑分为左、右两 半球。,顶结节 耳廓尖上方5-6cm处顶骨外面的隆凸部，其深面为缘上回，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。星点 asterion：位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交 汇点。相当于外耳门上缘与 枕外隆凸连线上方1.5 cm，外耳道中心点后约3.5 cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。,翼点pterion：在颞窝内，位颧弓中点上方约4 cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈“H”型，少数呈“N”型。翼点适对大脑外侧裂近点（Sylvian point），其内面有脑膜中动脉前支经过。,枕外隆凸external occipital protuberance：位于
6、枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的下方有枕骨 导血管。颅内压增高时 常扩张，开颅时应注意。上项线superior nuchal line：是由枕外隆凸向两侧延 伸的弓形骨嵴，深面为横窦上界。,颅内重要结构的体表投影,标志线定位：下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。,颅内重要结构的体表投影：,大脑纵裂：相当于矢状线位置。中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂
7、直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方55.5 cm处。,顶枕沟：从人字点上方约1.25cm（相当于枕外隆突上方成人7.25cm，儿童8.5cm)处向外侧引一条长1.252.25 cm的线，此线即为顶枕沟的体表投影。中央前回：位于中央沟投影线的前1.5 cm的范围内。左中央前回的前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。,中央后回：位于中央沟投影线的后1.5 cm的范围内。大脑下缘：自鼻根上方约1.25 cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。,脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2
8、 cm处，分为前、后两支。前支向上前行至上横线与前垂直线 的交点即翼点，然后再向上后走向 颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。脑膜中动脉 的分支有时有变异。探查前支，钻 孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上 缘各4.5 cm的两线相交处；探查后 支，则在外耳门上方2.5 进行。,外侧沟：相当于中央沟投影线 与上横线交角的等分线。手术中，确定大脑外侧沟和中 央沟的体表投影线最为简单实 用的方法：定眉间至枕外隆凸 为矢状线，在颧弓中点上方4 cm 处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即
9、为大脑外侧沟投影线。,颅缝和脑沟、回的定位关系,去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系,(一)分区按进化原皮质：海马、齿状回旧皮质：嗅脑、新皮质：绝大部分Brodmann分区：按细胞构筑和神经纤维的分布,一.大脑皮质,（二)皮质的功能定位,功能区 1、第I躯体运动区位置：中央前回、中央旁小叶前部(4、6)2、第I躯体感觉区：位置：中央后回、中央旁小叶后部(3、1、2),定位特点,3、视区位置：枕叶距状沟二侧皮质(17)联系与功能：接受外侧膝状体的纤维4、听区位置：颞叶颞横回(41.42)接受：内侧膝状体的纤维，双耳听觉信息,5、语言区,运动性语言中枢:额下回后部(44.45)听觉性语言中枢 颞上回后部
10、(22)书写中枢:额中回后部(8)视觉性语言中枢:角回（39）,1.wernicke 区；2.中央前回；3.额下回后部；4.额中回后部；5.颞横回；6.弓状束；7.额中回与中央前回纤维联系；8.颞横回与下纵束联系；11.下纵束；12.额中回与额下回之间的U型纤维,颞横回听区：中央沟以后的大脑外侧沟下方区域缘上回：顶结节深面角回：顶结节后方3-4cm中央前、后回：中央沟投影线前后各1.5cm范围内,一些脑回与体表标志对应关系,小脑幕附着线：眶下缘与外耳道上缘所作平面上约2.5cm处中脑与脑桥分界：平外耳道上缘上方2.5cm脑桥与延髓分界：平外耳道上缘枕骨大孔、延髓与颈髓交界：硬腭平面翼点：前穿质
11、平面，也即视交叉和间脑底,脑深部结构对应关系,脑室和大脑凸面的位置关系：额角位于额下回的深部，房部位于缘上回的深部，颞角位于颞中回的深部。侧脑室中央部位最高点：外耳道上缘上方7.5cm距颅顶约5.0cm侧脑室前角：近冠状缝后角：外耳道后2.5cm,上方5cm室间孔与脑表面结构的关系：在颅腔表面，室间孔位于翼点上方接近2cm处的深部，恰好位于冠状缝下1/3的后方；在脑表面它位于额下回盖部中央的深部；在岛叶水平，它则位于岛叶第二短回中部的深方,脑室和大脑凸面的位置关系：额角位于额下回的深部，房部位于缘上回的深部，颞角位于颞中回的深部。侧脑室中央部位最高点：外耳道上缘上方7.5cm距颅顶约5.0cm
12、侧脑室前角：近冠状缝后角：外耳道后2.5cm,上方5cm室间孔与脑表面结构的关系：在颅腔表面，室间孔位于翼点上方接近2cm处的深部，恰好位于冠状缝下1/3的后方；在脑表面它位于额下回盖部中央的深部；在岛叶水平，它则位于岛叶第二短回中部的深方,影像识别,正中及旁正中矢状面识别中央沟,1:中央后回2：中央沟3：中央前回4：扣带沟缘支,影像识别,以海马后端的垂线定位中央沟的脑矢状断面,1:中央后回2：中央沟3：中央前回5：海马6：枕极7：颞叶,以颞横回中点的垂线定位中央沟,1:中央后回2：中央沟3：中央前回8：颞横前回9：颞横后回11：岛叶,以外侧裂后支定位中央沟,1:中央后回2：中央沟3：中央前回
13、10：外侧裂12：外侧裂后支13：缘上回,中央沟识别的影像识别其它特点,1、位于大脑半球上缘的中份，从正中矢状面向外，在旁正中矢状面上位于大脑半球中份偏后，在中间层面上居中央，在靠外的层面上位于中份偏前2、三沟伴行3、中央前回皮质肥大而中央后回皮质比较瘦小4、冠状缝：冠状缝上点距中央沟上点约4.450.44cm，冠状缝下部距中央沟下点的水平距离约2.360.22cm，即冠状缝向后倾斜的角度要比中央沟向后倾斜的角度小,定位策略,颅底：标志多，利用骨、血管、脑池、神经组织、必要的测量 可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位脑凸面：标志少，中线、顶结节、冠状缝、颅底结构的关系等，多需测量，注
14、意体表投影确定边界，选用离病变近且特点显著的标记,自体尺,定位常见误区示例,定位后切口设计原则,1、最佳途径：将病变包括在内 离病变距离最近 利用自然解剖间隙 尽量减少对神经、血管和 脑组织的损伤,左侧蝶骨嵴脑膜瘤,4、避开主要功能区：尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤,5、切口损伤少：尽量减少切口线的长度，减 少对病人的创伤 避免切口损伤容貌，尽量位于发际内,注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于重要结构保护，便于术者操作。,利用特殊标记：头皮、颅骨等个体化标记 人工标记：CT：钙片、硬币、介入导丝、碘剂、砂轮MRI：鱼肝油、维生素E胶囊等注意校正,砂轮定位,复发脑膜瘤疤痕定位,。,。,。,神经外科立体定向术的应用：利用同心圆原理。定位精确，误差小，但需安装定向仪定位头架，且安装后需行颅脑CT或MRI再次扫描。,神经导航的应用 定位精确，皮瓣小，损伤小、动态。,术中超声、iCT、iMRI、术中荧光染色、C臂、iDSA定位更多选择,可动态监测术中电生理监测（脑电图、诱发电位等）：实时监测，功能区定位唤醒麻醉,谢 谢,
